WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ

Transkrypt

1 Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 26 lutego 200 r. (poz. 23) WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ (1_) Wniosek za okres: od19/06/2006 do14/04/200 Instytucja przyjmująca wniosek: Nr wniosku: Osoba przyjmująca wniosek: Data wpłynięcia wniosku: Podpis i pieczęć: (2_) Fundusz strukturalny: Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej (EFOGR) (3_) Program Operacyjny: Sektorowy Program Operacyjny Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich (4_) Priorytet: Zrównoważony rozwój obszarów wiejskich (5_) Działanie: 2. - Pilotażowy Program Leader+ (6_) Poddziałanie: Projekt jest realizowany w ramach Schematu II (_) Nazwa projektu: Sąsiedzi Wokół Szlaku Piastowskiego (_) Nr projektu/partnerstwa na rzecz rozwoju:* L/02/13/2006 (9_) Umowa/decyzja* o dofinansowaniu nr L/02/13/2006 (10_) z dnia 12/04/200 na kwotę dofinansowania ,00PLN, słownie sześćset pięćdziesiąt jeden tysięcy czterysta siedemdziesiąt pięć złotych 00/100zł (11_)co stanowi 100% kwoty wydatków kwalifikowalnych. (12_) Okres realizacji projektu od 19/06/2006 do 14/04/200 (13_) Płatność (pierwsza, pośrednia, końcowa, premia) końcową (14_) kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem ,66 PLN (15_) wnioskowana kwota ,66 PLN (16_) kwota otrzymanych płatności w ramach projektu: ,5 PLN 1

2 (1_) DANE BENEFICJENTA Nazwa/Imię i nazwisko*:fundacja "Sąsiedzi Wokół Szlaku Piastowskiego" ul./al./pl Narutowicza nr domu: 1 nr lokalu: miejscowość: Mogilno kod: telefon: (052) faks: (052) fundacja@lgdsasiedzi.pl (1_) Osoba do kontaktu (jeżeli inna niż beneficjent): Imię i nazwisko: Agnieszka Nowicka telefon: (052) faks: (052) anowicka@lgdsasiedzi.pl (19_) Rachunki bankowe, na które należy dokonać płatności (zgodnie z umową/decyzją* o dofinansowaniu projektu): Posiadacz rachunku: Fundacja "Sąsiedzi Wokół Szlaku Piastowskiego" Nazwa banku: Bank Spółdzielczy w Gnieźnie Oddział Mogilno nr rachunku bankowego:

3 Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 26 lutego 200 r. (poz. 23) INFORMACJA FINANSOWA dotycząca wniosku (20_) ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem L.p. nr dokumentu data wystawienia dokumentu numer księgowy lub ewidencyjny pozycja w zestawieniu rzeczowofinansowym kategoria interwencji data zapłaty sposób zapłaty (G gotówka, P przelew, K - karta) nazwa towaru lub usługi/pozycja na dokumencie NIP wystawcy dokumentu kwota dokumentu brutto kwota dokumentu netto kwota wydatków kwalifikowalnych w tym VAT FV 24/01/ /02 II P , , , ,43 2. FV/FG/13 F/ /02 I ,00 245,90 300,00 54,10 3 FV/FG/14 F/ /02 I P , 9 204,0 24,9 44,90 4 FV00035/ 201/00M O0100/G/ /02 I G ,00 30,00 30,00 0,00 5 FV1/02/N B/ /02 II P , , , ,43 6 FV2/02/N B/ /02 II P , , , ,43 FV00052/ 201/00M O0200/G/ /02 I G ,50 6,50 6,50 0,00

4 020 FV200/ /02 I P ,00 100,00 122,00 22,00 9 FV 1/ /02 I , , ,00 220,00 10 FV23/ /02 I P ,9 345, 421,9 6,09 11 FV235/ /02 I P ,90 4,4 5,90 1,06 12 Delegacja nr 01/ /02 I ,20,20,20 0,00 13 Delegacja nr 02/ /01 I ,20,20,20 0,00 14 pokwitow anie /02 I G ,0 2,0 2,0 0,00 15 FV FG/22F/0 16 FV FG/23F/0 1 FV33/ FV 0000/20 1/00MO0 100/G/ /03 I /03 I /03 I /03 I P G ,00 245,90 300,00 54,10 154,50 126,64 154,50 2, , , ,00 220,00 55,00 55,00 55,00 0,00 19 FV04/03/ /03 II P , , , ,00 4

5 20 FV05/03/ FV06/03/ /03 II /03 II P P , , ,00 040,00 930, ,00 930, ,00 22 FV 3/ /03 II P , , ,00 0,00 23 FV / /03 II P , , , ,43 24 FV 9/ /03 II P , , , ,43 25 FV0/03/ /03 II P , , , ,43 26 FV0/03/ /03 II P , , , ,43 2 FV0004/ 201/00M O0100/G/ /03 I G ,00 100,00 100,00 0,00 2 FV FG/30F/ /03 I ,64 155,44 19,64 34,20 29 FV4/ /03 II P , , ,00 0,00 30 Delegacja 05/ /03 I ,4 109,4 109,4 0,00 31 Delegacja 06/ /03 I ,60 93,60 93,60 0,00 5

6 32 Delegacja 0/ /03 I ,52 151,52 151,52 0,00 33 Lista płac LP /02 I , , ,51 0, Lista płaclp /03 I , ,51 309,51 0,00 35 FV49/ /11/0 II.1.6, II P , , ,00 0,00 II II II II.1.6. II FV20/ I P ,00 2,95 9,00 16,05 suma ogółem w PLN 25035, ,3 Potwierdzam ilość załączonych kopii dokumentów oraz dowodów zapłaty z niniejszym zestawieniem. Imię i nazwisko: data podpis:... 6

7 (21_) ŹRÓDŁA, Z KTÓRYCH ZOSTAŁY SFINANSOWANE WYDATKI Źródło Kwota wydatków ogółem Kwota wydatków kwalifikowalnych Krajowe środki publiczne: - budżet państwa - budżet jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego - budżet jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego - inne środki publiczne Pozostałe źródła: - prywatne , ,66 - inne suma ogółem w PLN: , ,66 w tym: - EBI - prefinansowanie na podstawie art. 209 ust. 1 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz z późn. zm.) - inne (22_) UZYSKANY PRZYCHÓD w okresie objętym wnioskiem (jeżeli zostało przewidziane w umowie/decyzji* o dofinansowaniu) Lp. Rodzaj przychodu Kwota 1 2 suma ogółem w PLN:

8 RAPORTOWANIE w przypadku SPO RiMSŻROW 1 oraz SPO RiPR 2 zamiast pkt 23 i 24 beneficjent wypełnia zestawienie rzeczowofinansowe, stanowiące załącznik do wniosku o płatność. (23_) ZAKRES WYKONANYCH PRAC/ZAKUPÓW/USŁUG, NA KTÓRE ZOSTAŁY PONIESIONE WYDATKI OBJĘTE WNIOSKIEM (24_) ZGODNOŚĆ POSTĘPÓW REALIZACJI PROJEKTU Z UMOWĄ/DECYZJĄ* O DOFINANSOWANIE W OKRESIE OBJĘTYM WNIOSKIEM Czy wydatki i postęp prac są zgodne z umową/decyzją* o dofinansowanie? tak o nie o Jeśli nie, proszę poniżej wyjaśnić przyczyny odstępstw od harmonogramu rzeczowo-finansowego zawartego w umowie/decyzji* o dofinansowanie. 1 Sektorowy Program Operacyjny Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich , przyjęty rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 3 września 2004 r. w sprawie przyjęcia Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich (Dz. U. Nr 19, poz oraz z 2005r. nr 15 poz. 154). 2 Sektorowy Program Operacyjny Rybołówstwo i przetwórstwo ryb , przyjęty rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie Sektorowego Programu Operacyjnego Rybołówstwo i przetwórstwo ryb (Dz. U. Nr 19, poz. 202).

9 (25_) Oświadczenie beneficjenta: Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą, a wydatki wykazane we wniosku zostały zapłacone. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 21 Kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne. Oświadczam, że dokumentacja związana z projektem przechowywana jest: w biurze Fundacji przy ul. Narutowicza 1, Mogilno (26_) Załączniki: 1. Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur lub dokumentów księgowych o podobnej wartości dowodowej, zgodne z poz. (20_) wniosku, wraz z dowodami zapłaty; 2. Poświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzające odbiór/wykonanie prac; 3. Oznaczone datą i potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie wyciągów bankowych lub przelewów bankowych, dokumentujących operacje na rachunku, którego wniosek dotyczy; 4. Inne dokumenty, o ile są wymagane zgodnie z umową/decyzją* o dofinansowanie. (2_) Miejscowość: Data: Podpis (imię i nazwisko): Mogilno * Niepotrzebne skreślić. 9