Wniosek za okres od do

Transkrypt

1 Wniosek za okres od do Wniosek o zaliczkę Wniosek o refundację Wniosek rozliczający zaliczkę Wniosek sprawozdawczy Wniosek końcowy Projekt Nazwa Beneficjenta BENEFICJENT TESTOWY Program operacyjny RPPM Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata Numer Wniosku brak Wydatki objęte wnioskiem Wydatki ogółem Wnioskowana kwota Wnioskowana kwota, w tym Numer umowy / decyzji / aneksu RPPM /16-00 Oś priorytetowa RPPM Przedsiębiorstwa Status Wniosku W przygotowaniu Wydatki kwalifikowalne Zaliczka Działanie RPPM Inwestycje profilowane Tytuł projektu Wzrost produkcji przedsiębiorstwa BT dzięki zakupowi oprogramowania do zarządzania produkcją Refundacja Poddziałanie RPPM Inwestycje profilowane wsparcie dotacyjne Strona 1 z 7

2 Postęp rzeczowy Postęp rzeczowy realizacji projektu Zadanie Zadanie 1 Zakup oprogramowania do zarządzania produkcją Zadanie 2 Zakup sprzętu biurowego Lp. Wskaźniki produktu Nazwa wskaźnika Liczba przedsiębiorstw objętych wsparciem w 1 celu wprowadzenia produktów nowych dla rynku (CI 28) [przedsiębiorstwa] Wskaźniki rezultatu zakończone w trakcie realizacji Jednostka miary przedsiębiorstwa Problemy napotkane w trakcie realizacji projektu Wartość docelowa Stan realizacji Wartość osiągnięta w okresie sprawozdawczym 1,00 Wartość osiągnięta od początku realizacji projektu (narastająco) Stopień realizacji (%) Z uwagi na rezygnację z podpisania umowy wybranego w drodze postępowania ofertowego kontrahenta realizacja zadania zakupu sprzętu biurowego została przeniesiona na I kwartał 2017r. Zmiana została uwzględniona w zaktualizowanym harmonogramie projektu. Umowa z nowo wybranym kontrahentem została podpisana. Przesunięcie realizacji zadania nie spowoduje przekroczenia terminu realizacji projektu. Planowany przebieg realizacji W I kwartale 2017r. zostanie zrealizowane zadanie polegające na zakupie sprzętu biurowego. Strona 2 z 7

3 Postęp finansowy Lp. Zestawienie dokumentów 1 Kategoria kosztów - Nazwa kosztu FV 10/2016 Nr dokumentu Numer kontraktu Prace przygotowawcze - zakup oprogramowania Nie dotyczy wydatki rzeczywiście poniesione Wydatki rozliczane ryczałtowo Zwroty/korekty Źródła finansowania Nr księgowy lub ewidencyjny Wydatki ogółem 5/16 NIP wystawcy/ PESEL Wydatki kwalifikowane Data wystawienia dokumentu Uwagi w tym VAT Data zapłaty Zadanie 1 Zakup oprogramowania do zarządzania produkcją NIP: Nazwa towaru lub usługi Kategoria podlegająca limitom Nie dotyczy Kwota dokumentu brutto oprogramowanie do zarządzania produkcją Faktura korygująca Wydatki w ramach limitu Kwota dokumentu netto Strona 3 z 7

4 Środki wspólnotowe Krajowe środki publiczne, w tym: budżet państwa Prywatne Nazwa źrodła finansowania budżet jednostek samorządu terytorialnego inne krajowe środki publiczne, w tym: W tym EBI Postęp finansowy Kategoria kosztów - Nazwa kosztu / Nazwa ryczałtu Prace przygotowawcze - zakup oprogramowania Prace przygotowawcze - zakup sprzętu biurowego Kwota wydatków określona w zakresie finansowym w umowie Wydatki ogółem Kwota wydatków narastająco od początku realizacji projekt Zadanie 1 Zakup oprogramowania do zarządzania produkcją Zadanie 2 Zakup sprzętu biurowego Wydatki kwalifikowalne Kwota wydatków objętych bieżącym wnioskiem % realizacji Strona 4 z 7

5 w projekcie, w tym: wydatki rzeczywiście poniesione wydatki rozliczane ryczałtowo w ramach kategorii kosztów Prace przygotowawcze w ramach kategorii kosztów podlegających limitom wydatki poniesione na zakup gruntów wkład rzeczowy cross-financing Dochód Informacje 75,00 75,00 75,00 Strona 5 z 7

6 Polityki wspólnotowe Informacje o zgodności realizacji projektu z zasadami polityk wspólnotowych Projekt jest realizowany zgodnie z zasadami polityk wspólnotowych Oświadczenia Oświadczenie beneficjenta "Ja niżej podpisany oświadczam, iż zgodnie z moja wiedzą: wydatki wskazane we wniosku jako kwalifikowalne zostały poniesione zgodnie ze wszystkimi odpowiednimi zasadami kwalifikowania wydatków; informacje zawarte we wniosku o płatność rzetelnie odzwierciedlają rzeczowy i finansowy postęp realizacji projektu; we wniosku o płatność nie pominięto żadnych istotnych informacji, ani nie podano nieprawdziwych informacji, które mogłyby wpłynąć na ocenę prawidłowości realizacji projektu oraz finansowego i rzeczowego postępu w realizacji projektu; jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne." Oświadczam, że dokumentacja związana z projektem przechowywana jest w siedzibie firmy: Gdańsk, Al. Grunwaldzka 472 Załączniki Faktury Załączam faktury lub dokumenty księgowe o równoważnej wartości dowodowej wraz z dowodami zapłaty. Odbiór/wykonanie prac Załączam dokumenty potwierdzające odbiór/wykonanie prac wymienione w ww. tabeli. Strona 6 z 7

7 Inne dokumenty Załączam dokumenty wymienione w ww. tabeli. (miejscowość, data, podpis) Strona 7 z 7