Leczenie przeciwzakrzepowe w ostrych zespołach wieńcowych historia i perspektywy Tomasz Pasierski Oddział Kardiologii i Chorób Wewnętrznych Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie Rada Przejrzystości AOTM
Rozwój blaszki miażdżycowej Prawidłowa tętnica Blaszka złożona Nacieczenie tłuszczowe Zakrzep Czapeczka włóknista Rdzeń lipidowy
OZW= zakrzep w tętnicy wieńcowej
Trudna równowaga leczenia Trudna równowagatrudna równowaga leczenia przeciwzakrzepowego Krwawienia Powikłania zakrzepowe
wolucja Ewolucja leków przeciwpłytkowych stosowanych w leczeniu OZW askwas acetylosalicylowy-aspiryna tiklopidyna/klopidogrel prasugrel tikagrelor kangleror worapaksar (aspiryna)
Kwas acetylosalicylowy - historia W 1763 roku Edmund Stone przedstawił Royal Society doniesienie o dobroczynnym przeciwbólowym i przeciwgorączkowym działaniu kory wierzby Kwas salicylowy wyodrębniono i zsyntetyzowany w XIX wieku, ale jego gorzki smak był źle tolerowany przez pacjentów.
Kwas acetylosalicylowy - historia Łagodniejszy w smaku kwas acetylosalicylowy (ASA) został zaproponowany do stosowania przez Feliksa Hoffmana w 1897 roku - Bayer IG Farben Pierwsze obserwacje działania przeciwwzakrzepowego ASA - stomatolog-craven LL Experience with aspirin in the prophylaxis of coronary thrombosis Mississipi Valley Med. J 1953;75:38-44 Mechanizm działania ASA zaproponowany przez Sir J R Vane w 1971 roku- nagroda Nobla
Stosowanie kwasu acetylosalicylowego u osób po OZW JACC 96;28:326
CURE NEJM 2001;345:494 KLOPIDOGREL zgon sercowo-naczyniowy, zawał, udar 14 12 10 8 6 4 2 0 % ASA+Placeb o ASA+Klopidogrel 0 3 6 9 12 m- ce
Korzyści z prasugrelu w OZW
Korzyści i obawy prasugrelu w OZW
Korzyści z praprasugrel/tikagrelor vs klopidogrel
Rekomendacje PTK leczenia OZW STEMI PTK leczenia
ASA Klopidogrel klopidogrel generyczny prasugrel tikagrelor Użyteczność kosztowa leków przeciwpłytkowych w leczeniu OZW Limit ustawowy 500000 450000 400000 350000 300000 250000 200000 150000 100000 50000 0 pln/qaly
Korzyści z worapaksaru po OZW Kaplan Meier Rates of Cardiovascular Events. Morrow DA et al. N Engl J Med 2012;366:1404-1413.
OZW= zakrzep w tętnicy wieńcowej
wolucja Ewolucja leków przeciwkrzepliwych stosowanych w leczeniu OZW heparyna niefrakcjonowana heparyny drobnocząsteczkowe pentasacharyd antywitaminy K biwalirudyna riwaroksaban acetylosalicylowy(aspiryna)
Heparyna wyizolowana w 1916 roku przezmcleana u ludzi od 1937 roku
Ewolucja heparyn naturalne UFH LMWH Ultra-LMWH 15 kda Anti-Xa/IIa = 1.0 ~3 7 kda Anti-Xa/IIa = 2 8 1 3 kda Anti-Xa/IIa = 10 50 Syntetyczne Pentasaccharide < 2 kda Pure anti-xa
HEPARYNA DROBNOCZĄSTECZKOW Ostre Zespoły Wieńcowe A ESSENCE Goodman i wsp. JACC 2000;36:693-8
Odległe korzyści z leczenia OZW biwalirudyną
Leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe w leczeniu OZWNST w Polsce
Cumulative Incidence of the Primary Efficacy End Point. Mega JL et al. N Engl J Med 2012;366:9-19.
Wnioski Leczenie przeciwzakrzepowe umacnia korzyści wynikające z interwencyjnego leczenia OZW Nowoczesne leki przeciwzakrzepowe są jeszcze skuteczniejsze lecz ich efektywność kosztowa jest problematyczna. Wiążą się one z większym ryzykiem krwawienia. Ich długoterminowe bezpieczeństwo nie jest ustalone Niektóre nowe leki przeciwwzakrzepowe mogą generować oszczedności w stosunku do tradycyjnej terapii Przy stosowaniu leków w tak szerokim wskazaniu jakim jest OZW nie można nie uwzględniać wpływu na budżet płatnika korzyści
Time-to-Event Curves through 30 Days. Stone GW et al. N Engl J Med 2008;358:2218-2230.
Decline in Deaths from Cardiovascular Disease in Relation to Scientific Advances. Nabel EG, Braunwald E. N Engl J Med 2012;366:54-63.
Zmniejszenie śmiertelności sercowo naczyniowej w Polsce jest ściśle skorelowane ze zmianą sposobu odżywiania Zatoński BMJ 2005;331:187
Determinanty zmniejszenia umieralności wieńcowej w Determinanty zmniejszenia śmiertelności sercowo naczyniowej w Polsce Polsce pomiędzy 1991 i 2005
Determinanty zmniejszenia śmiertelności sercowo naczyniowej w krajach rozwiniętych
Odległe rokowanie po OZW NST