Załącznik nr 1 do Statutu Przedszkola KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ROK SZKOLNY 2016/2017 Proszę zaznaczyć X: Dziecko zdrowe Dziecko z niepełnosprawnością posiadające orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Dziecko z opinią o wczesnym wspomaganiu rozwoju PODSTAWOWE DANE DZIECKA 1. Imię i nazwisko dziecka 2. Data i miejsce urodzenia 3. PESEL 4. Adres zamieszkania 5. Informacje o stanie zdrowia (aktualny stan, czy często choruje?, czy ma alergię?, czy przyjmuje leki?, jeśli tak. To jakie?) 6. Inne 1
DANE RODZICÓW 1. Imię i nazwisko matki/ opiekunki prawnej 2. Telefon kontaktowy 3. Adres zamieszkania 4. 5. Zawód wykonywany oraz miejsce pracy Imię i nazwisko ojca/ opiekuna prawnego 6. Adres zamieszkania 7. Telefon kontaktowy 8. Zawód wykonywany oraz miejsce pracy Dziecko będzie korzystać z opieki przedszkola w godz. od. do.. DZIECKO 1. SAMODZIELNOŚĆ (proszę zaznaczyć stwierdzenia, które charakteryzują Państwa dziecko) Potrafi samo się ubrać Ubiera się z niewielką pomocą osób dorosłych Wymaga pomocy przy ubieraniu Samo radzi sobie z jedzeniem Wymaga niewielkiej pomocy przy jedzeniu Trzeba je karmić Pamięta o potrzebach fizjologicznych i radzi sobie samo Zgłasza swoje potrzeby, ale wymaga pomocy przy pójściu do toalety 2
Trzeba je pilnować, bo zapomina o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych Inne uwagi dotyczące samodzielności dziecka 2. JEDZENIE (proszę zaznaczyć stwierdzenia, które charakteryzują Państwa dziecko) Praktycznie je wszystko, nie ma specjalnych upodobań Jest po prostu niejadkiem Potrawy i/lub produkty, których dziecko nie chce jeść (proszę wymienić) Potrawy i/lub produkty, które dziecko uwielbia i które mu przeważnie smakują (proszę wymienić) 3. Ulubione zabawy i zabawki dziecka 4. Ulubione książki dziecka 5. Szczególe uzdolnienia dziecka 6. Jak rodzice spędzają czas wolny z dzieckiem? 7. Z kim dziecko najczęściej spędza czas wolny? 8. W jaki sposób dziecko jest nagradzane? 9. W jaki sposób dziecko jest karane? 3
10. Czy są sytuacje (jakie?), w których dziecko czuje się zagrożone? 11. Kiedy dziecko czuje się szczęśliwe? 12. Jakie zachowania dziecka budzą niepokój rodziców? 13. Jakie zachowania pozytywne obserwują rodzice u dziecka? 14. Czy dziecko ma koleżanki, kolegów? W jakim wieku? 15. Czy dziecko jest zgodne w zabawie? 16. Czy dziecko wykazuje reakcje agresywne? W jakich sytuacjach? 17. W jakich sytuacjach dziecko się denerwuje? 18. Inne uwagi Kiedy u dziecka został zdiagnozowany autyzm lub inna niepełnosprawność? Z jakich form wspomagania rozwoju dziecko aktualnie korzysta? Czy dziecko było wcześniej objęte pomocą terapeutyczną, z której aktualnie już nie korzysta? Jeśli tak, to w jakiej formie?. 4
Czy dziecko uczęszczało wcześniej do przedszkola? Jeśli tak, to gdzie uczęszczało i przez jaki okres czasu? Czy dziecko posiada orzeczenie o kształceniu specjalnym? (załącznik oryginał) Czy dziecko posiada opinię o wczesnym wspomaganiu rozwoju dziecka?. Gdzie dziecko realizuje wczesne wspomaganie rozwoju? W jakiej placówce?. Oczekiwania rodziców wobec przedszkola i nauczyciela:. ZOBOWIĄZANIA I OŚWIADCZENIA RODZICÓW Zobowiązuję się do: regularnego dokonywania opłat za przedszkole nie później niż do 5-tego każdego miesiąca zgodnie z obowiązującymi regulacjami w tej sprawie; przestrzegania postanowień Statutu i Regulaminu Przedszkola; podawania do wiadomości przedszkola zmian w podanych wyżej informacjach, by w razie potrzeby być dostępnym dla pracowników przedszkola; przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka; osobistego odbierania dziecka z przedszkola, bądź upoważnioną pełnoletnią osobę; uczestniczenia w zebraniach rodziców. Oświadczam, że: warunki lokalowe i sposób pracy przedszkola są mi znane i akceptuję je; uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego, przedłożone w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że Dyrektor przedszkola może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane na karcie zgłoszeniowej. wyrażam zgodę na przetwarzanie zawartych w karcie danych osobowych dla potrzeb przedszkola w rozumieniu Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. Nr 101 z 2002 r. z późniejszymi zmianami). Miejscowość, data Podpis matki/ojca/ opiekuna prawnego 5
DECYZJA DYREKTORA Dyrektor w dniu po rozpatrzeniu podania rodziców/ prawnych opiekunów w sprawie przyjęcia do przedszkola podjął decyzję o : zakwalifikowaniu dziecka do Przedszkola/ nie zakwalifikowaniu dziecka z powodu..... (podpis Dyrektora) 6