KARTA INFORMACYJNA O DZIECKU

Transkrypt

1 Data urodzenia Adres zamieszkania Adres zameldowania PESEL Grupa krwi DANE DZIECKA DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW MAMA/OPIEKUNKA Miejsce zamieszkania Numer telefonu domowego Numer telefonu komórkowego Miejsce pracy Numer telefonu do pracy Dokument tożsamości Adres owy do korespondencji TATA/OPIEKUN Miejsce zamieszkania Numer telefonu domowego Numer telefonu komórkowego Miejsce pracy Numer telefonu do pracy Dokument tożsamości Adres owy do korespondencji 1

2 INFORMACJE O DZIECKU Proszę zaznaczyć te stwierdzenia, które najbardziej charakteryzują Państwa dziecko. SAMODZIELNOŚĆ Nie potrafi chodzić Raczkuje Potrafi sprawnie chodzić Potrafi sprawnie biegać Potrafi samo się ubrać. Ubiera się z niewielką pomocą osób dorosłych. Wymaga pomocy przy ubieraniu. Samo radzi sobie z jedzeniem. Trzeba je karmić. Pamięta o potrzebach fizjologicznych i radzi sobie samo. Zgłasza swoje potrzeby, ale wymaga pomocy przy korzystaniu z toalety. Trzeba je pilnować, bo zapomina o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych. Nie korzysta z toalety, nosi pieluszki jednorazowe. Inne uwagi dotyczące dziecka: JEDZENIE Praktycznie je wszystko, nie ma specjalnych upodobań. Je wiele potraw, ale nie lubi i nie chce jeść: Jest niejadkiem. Dziecko ma specjalne potrzeby związane z żywieniem; jakie: Jest alergikiem uczulonym na:... je z butelki je łyżeczką SPANIE Jest przyzwyczajony do spania w dzień; godziny snu:... Ważne uwagi dotyczące snu oraz sposobu zasypiania:... 2

3 Nie sypia w dzień. KOMUNIKACJA Komunikuje się za pomocą: gestów i mimiki używa pojedynczych wyrazów buduje pełne zdania KARTA INFORMACYJNA O DZIECKU W nowych sytuacjach dziecko jest: onieśmielone swobodne zaniepokojone inne jakie.. Które z określeń najbardziej pasuje do Waszego dziecka: spokojne powolne małomówne płaczliwe śmiałe ruchliwe gaduła radosne wrażliwe nieśmiałe wstydliwe odważne Ulubione zajęcia i zabawy dziecka... INNE Czy dziecko się czegoś boi?... Czy ma trudności w rozstawaniu się z Rodzicami?... Czy ma w domu zwierzęta: co chcieliby Państwo jeszcze przekazać odnośnie swojego dziecka?

4 ZDROWIE DZIECKA Alergie i uczulenia (w tym na środki spożywcze)... Przebyte choroby zakaźne: ospa różyczka szkarlatyna świnka inne... Czy dziecko jest podatne na przeziębienia: tak nie Jak często choruje Czy pozostaje pod opieką specjalisty.. Z jakiego powodu Zalecenia lekarzy Zalecenia dotyczące diety... DEKLARACJA RODZICA (OPIEKUNA) Dziecko będzie przebywało w Malinowym Domku w dniach: od poniedziałku do piątku... w godzinach: 4

5 Zostałem poinformowany, że podczas pobytu dziecka w Malinowym Domku bez zalecenia lekarza nie mogą być podawane żadne leki. Zalecenia lekarza powinny być opatrzone pieczątką lekarską. Wyrażam zgodę na dokonywanie czynności pielęgnacyjnych przy moim dziecku oraz wyrażanie czułości poprzez przytulanie, głaskanie, tulenie do snu. UPOWAŻNIENIA Upoważniam do odbioru mojego dziecka z Malinowego Domku następujące osoby: Pokrewieństwo Dokument tożsamości Telefon Rodzice (Opiekunowie) Malinowy Domek Nowa Iwiczna, data... 5