WNIOSKODAWCA Data wpływu wniosku do PUP imię i nazwisko ulica, nr domu.. kod pocztowy, miejscowość.. numer telefonu Data uzupełnienia wniosku... (wypełnia pracownik PUP) STAROSTA POWIATU ŁOBESKIEGO za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej na podstawie ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r. poz. 674 ze zm.) i rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012 r. poz. 456). bezrobotny absolwent KIS absolwent CIS Wnioskowana kwota... Nazwa oraz adres spółdzielni socjalnej.. 1
I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko 2. Dowód osobisty nr wydany przez...... data wydania. 3. Numer Pesel:. Numer NIP.. 4. Adres zamieszkania..... 5. Adres korespondencyjny..... 6. Nr telefonu... 7. Współmałżonek imię, nazwisko i zawód 8. Data zarejestrowania w PUP.... wpisać datę ostatniej rejestracji 9. Data i wysokość przyznanych wcześniej bezzwrotnych środków z Funduszu Pracy lub z innych źródeł.... 10. Posiadane kwalifikacje, doświadczenie zawodowe (proszę wskazać okresy zatrudnienia, ukończone szkolenia, kursy, kserokopie potwierdzające należy załączyć do wniosku).... 11. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana po przystąpieniu do spółdzielni socjalnej:. 2
II. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW I ICH WYKORZYSTANIA 1. Wnioskowana kwota 2. Forma zabezpieczenia zwrotu przez wnioskodawcę środków otrzymanych na przystąpienie do spółdzielni socjalnej w przypadku niedotrzymania warunków umowy podkreślić: a) poręczenie cywilne b) weksel z poręczeniem wekslowym (aval) c) gwarancja bankowa d) zastaw na prawach lub rzeczach (sądowy rejestr zastawów) e) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika 3. Wnioskowany termin wypłaty... 4. Planowany termin przystąpienia do spółdzielni socjalnej 5. Informacja o przeznaczeniu wnioskowanych środków zgodnie z celem przystąpienia do spółdzielni socjalnej: 6. Inne uwagi:... Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego* oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku oraz oświadczeniu są zgodne z prawdą... Data i podpis wnioskodawcy * Art. 233 1 Kodeksu karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 3
Załączniki do wniosku: 1. Oświadczenie (zgodnie z załącznikiem nr 1). 2. Informacja dotycząca istniejącej spółdzielni socjalnej, do której wnioskodawca zamierza przystąpić (zgodnie z załącznikiem nr 2). 3. Oświadczenie o wysokości uzyskanej pomocy de minimis (zgodnie z załącznikiem nr 3). 4. W przypadku poręczenia - oświadczenie poręczyciela (zgodnie z załącznikiem nr 4). 5. Oświadczenie spółdzielni socjalnej o niezaleganiu przez nią, w dniu wydania informacji, z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Emerytur Pomostowych, innych danin publicznych oraz nieposiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych i nie znajduje się w stanie likwidacji (zgodnie z załącznikiem nr 5). 6. Zobowiązanie spółdzielni socjalnej do wykorzystania zgodnie z przeznaczeniem środków Funduszu Pracy przyznanych na przystąpienie bezrobotnego, absolwenta CIS lub KIS do spółdzielni socjalnej i wniesionych do tej spółdzielni (zgodnie z załącznikiem nr 6). 7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (część II wniosku o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej). 8. Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy i współmałżonka. 9. Zgoda współmałżonka wnioskodawcy na otrzymanie dotacji. 10. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje, doświadczenie zawodowe wnioskodawcy. 11. Uchwała spółdzielni socjalnej o przyjęciu wnioskodawcy jako członka oraz pisemne zobowiązanie spółdzielni do jego zatrudnienia przez okres co najmniej 12 miesięcy od dnia przystąpienia do spółdzielni, po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w zobowiązaniu. 12. Dokumenty związane z zabezpieczeniem zwrotu otrzymanych środków. 13. W przypadku poręczenia poręczyciel, w zależności od źródła swoich dochodów, oprócz oświadczenia (załącznik nr 4) łącznie z wnioskiem przedkłada: a) osoba fizyczna pozostająca w stosunku pracy z pracodawcą nie będącym w stanie likwidacji lub upadłości, zatrudniona na czas nieokreślony lub na czas określony (mininum 2 lata), nie będąca w okresie wypowiedzenia, wobec której nie są ustanowione zajęcia sądowe lub administracyjne i która nie jest już poręczycielem z tytułu innych umów poręczenia. Osoba taka winna przedstawić kserokopię dowodu osobistego (jeśli pozostaje w związku małżeńskim i nie posiada rozdzielności majątkowej, również kserokopię dowodu osobistego współmałżonka) oraz zaświadczenie z zakładu pracy o zarobkach brutto lub netto (średnia miesięczna z ostatnich trzech miesięcy), b) osoba fizyczna otrzymująca stały dochód z tytułu nabycia prawa do renty lub emerytury, wobec której nie są ustanowione zajęcia sądowe lub administracyjne i która nie jest już poręczycielem z tytułu innych umów poręczenia. Osoba taka winna przedstawić kserokopie: dowodu osobistego (jeśli pozostaje w związku małżeńskim i nie posiada rozdzielności majątkowej, również kserokopię dowodu osobistego współmałżonka), decyzji nadania renty, emerytury, c) osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą (samodzielnie lub w formie spółki cywilnej), która to działalność nie jest w stanie likwidacji lub upadłości i nie posiada zaległości w Urzędzie Skarbowym i ZUS. Osoba taka winna przedstawić kserokopie: dowodu osobistego (jeśli pozostaje w związku małżeńskim i nie posiada rozdzielności majątkowej, również kserokopię dowodu 4
osobistego współmałżonka), wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, decyzji nadania NIP i REGON oraz zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskanych w roku poprzednim, d) rolnicy dołączają zaświadczenie z urzędu gminy o wielkości gospodarstwa, aktualny odpis z ksiąg wieczystych, oświadczenie majątkowe, informację o dopłatach, kserokopię swojego dowodu osobistego i współmałżonka, e) osoby prawne (spółki kapitałowe - spółka akcyjna, spółka z o.o., spółdzielnia socjalna lub podmiot nie posiadający osobowości prawnej, ale mający zdolność prawną i zdolność do czynności prawnej), których działalność nie jest w stanie likwidacji lub upadłości i nie posiadają zaległości w Urzędzie Skarbowym i ZUS. Osoba taka winna przedstawić uwierzytelnione kserokopie: dokumentu rejestracyjnego z KRS, a także zaświadczenia o nie zaleganiu z Urzędu Skarbowego i ZUS, oraz zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskanych w roku poprzednim, f) W przypadku poręczenia lub weksla z poręczeniem wekslowym poręczycielem nie może być osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą - rozliczająca się z podatku dochodowego w formie karty podatkowej. UWAGA: 1. Poręczycielem nie może być współmałżonek wnioskodawcy (wyjątek stanowi rozdzielność majątkowa). Poręczyciele nie mogą być współmałżonkami poręczycieli w tej samej sprawie. 2. Wymaganych jest dwóch poręczycieli z zarobkami około 2.000,00 zł brutto - minimum 1.300,00 zł netto, lub jeden poręczyciel zarabiający około 4.000,00 zł brutto - minimum 2.600,00 zł netto miesięcznie. 3. Współmałżonkowie poręczycieli i wnioskodawcy muszą wyrazić zgodę na poręczenie lub otrzymanie dotacji w obecności urzędnika PUP lub notarialnie. Umowę podpisują oprócz osoby upoważnionej przez Starostę, wnioskodawca i poręczyciele po wyrażeniu zgody ich współmałżonków. 4. W przypadku przedsiębiorców rozliczających się z podatku dochodowego w formie ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych, należy dołączyć zestawienie kosztów za okres udokumentowanych przychodów. 5. W przypadku zabezpieczenia ewentualnego zwrotu przyznanych środków aktem notarialnym o poddaniu się egzekucji przez dłużnika wnioskodawca do wniosku dołącza oświadczenie majątkowe uwiarygodnione odpowiednimi dokumentami. 5
Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/na (imię i nazwisko) Legitymujący/ca się dowodem osobistym nr. Oświadczam, że: 1. Nie otrzymałem/am bezzwrotnych środków z Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 2. Nie prowadziłem/am działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 3. Nie posiadałem/am wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel spółdzielni socjalnej w ostatnich 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 4. Nie zostałem wpisany do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku. 5. Nie byłem/am karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 6. Nie złożyłem/am wniosku do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 7. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: - nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie, - nie przerwałem/am z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej pomocy określonej w ustawie, - po skierowaniu podjąłem/ęłam szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określonej w ustawie. 8. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem. 9. Wyrażam zgodę na przetwarzanie (także w przyszłości) w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych /Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zm./moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Łobzie w celach związanych ze złożonym wnioskiem o udzielenie jednorazowo środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania i uzupełniania. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą.... Data i podpis wnioskodawcy 6
Załącznik nr 2 INFORMACJA DOTYCZĄCA ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA ZAMIERZA PRZYSTĄPIĆ 1. Nazwa Spółdzielni Socjalnej:...... 2. Adres siedziby: 3. Telefon... REGON... NIP...... Numer KRS.... 4. Wysokość wkładu pieniężnego, który zostanie wniesiony do spółdzielni socjalnej przez bezrobotnego:.... 5. Przeznaczenie wkładu wniesionego przez osobę przystępującą do spółdzielni:..... 6. Proponowane stanowisko oraz krótki opis czynności, które będzie wykonywała osoba składająca niniejszy wniosek: STANOWISKO:....... ZAKRES OBOWIĄZKÓW:..... Data, podpis i pieczęć przedstawiciela spółdzielni socjalnej 7
Załącznik nr 3 Łobez, dnia........ PESEL: OŚWIADCZENIE *Oświadczam, że wysokość otrzymanej przeze mnie pomocy de minimis w roku bieżącym oraz w ostatnich 2 latach poprzedzających go wynosi.... euro. Potwierdzam, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniu.. (czytelny podpis wnioskodawcy) *Uwaga: w przypadku otrzymania pomocy de minimis w ww. okresie, należy dostarczyć wszystkie zaświadczenia o jej udzieleniu. 8
Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Imię i nazwisko... imię ojca... data i miejsce urodzenia... PESEL... zam. w... nr i seria dowodu osobistego... wydanego przez......dnia... Moje dochody miesięczne (roczne, netto, brutto*) wynoszą:... Źródła dochodu....... Aktualne zobowiązania (wysokość zobowiązania i miesięczna rata)........... Wysokość udzielonego wcześniej poręczenia (jeżeli umowa poręczenia jeszcze obowiązuje).... Potwierdzam, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniu. *niepotrzebne skreślić.... Data i podpis poręczyciela 9
Załącznik nr 5... (pieczęć spółdzielni) Dnia.. OŚWIADCZENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Oświadczamy, że Spółdzielnia na dzień złożenia niniejszego oświadczenia nie zalega z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Emerytur Pomostowych oraz innych danin publicznych. Oświadczamy również, że nie posiadamy nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych oraz nie znajdujemy się w stanie likwidacji. Potwierdzam, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniu. miejscowość i data pieczęć i podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń 10
Załącznik nr 6... (pieczęć spółdzielni) Dnia.. ZOBOWIĄZANIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 1 Oświadczamy, że Spółdzielnia zobowiązuje się do wykorzystania zgodnie z przeznaczeniem środków Funduszu Pracy przyznanych na podstawie umowy zawartej pomiędzy bezrobotnym /absolwentem CIS /absolwentem KIS.. a Starostą Łobeskim reprezentowanym przez PUP w Łobzie przyznanych na przystąpienie do naszej spółdzielni socjalnej i wniesionego do niej wkładu. Spółdzielnia zobowiązuje się do przestrzegania terminów, które będą określone w umowie o jednorazowe przyznanie środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej zawartej pomiędzy.. a Starostą Łobeskim reprezentowanym przez PUP w Łobzie, tj. dotyczących rozliczenia oraz wydatkowania środków przyznanych z Funduszu Pracy. 2 W przypadku nie dotrzymania przez Spółdzielnię terminu do rozliczenia wniesionego wkładu przez pana/panią...., Spółdzielnia zobowiązuje się dokonać zwrotu wkładu wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia jego otrzymania, w terminie 30 dni od dnia wezwania do zwrotu, na konto PUP w Łobzie. Potwierdzam, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniu. miejscowość i data pieczęć i podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń 11
POUCZENIE: - W celu właściwego wypełnienia wniosku proszę o jego staranne przeczytanie. - Wniosek należy wypełnić czytelnie bez pozostawienia nie wypełnionych rubryk, jeżeli któraś z pozycji wniosku nie dotyczy wnioskodawcy należy wpisać: brak, lub nie posiadam. - Wniosek może zostać uwzględniony tylko w przypadku, gdy jest kompletny i prawidłowo sporządzony. - Wniosek obejmuje zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy przedsięwzięcia, co pozwoli Komisji ds. opiniowania wniosku zająć właściwe stanowisko. - Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji wydatków. - Informujemy, że sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje przyznania środków. - Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. - Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. - Wszelkie dodatkowe informacje można uzyskać w siedzibie Powiatowego Urzędu Pracy w Łobzie, ul. Niepodległości 13, pok. nr 3, oraz pod nr telefonu 91 39 74 088. PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE WNIOSKU. 12