/Data i godzina wpłynięcia formularza zgłoszeniowego/... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY



Podobne dokumenty
DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Powiat Chrzanowski. (imię i nazwisko) Zamieszkała(y)... (adres zameldowania)

Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie: Radosne przedszkole- podążając za rozwojem dziecka

Euro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok Wrocław worclaw@euro-konsult.pl

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Rodzice super tacy od jutra idą do pracy



DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA

ECDL START na Dolnym Śląsku. Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA. Załącznik nr. 6. Cz. 1 ZGŁOSZENIE PRACOWNIKA MIKROPRZEDSIEBIORSTWA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych

Zadanie 5 Program szkoleń i staży dla niepełnosprawnych studentów z UG ANKIETA REKRUTACYJNA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Karta zgłoszenia i udziału

KARTA ZGŁOSZENIOWA DANE UCZESTNIKA PROJEKTU. Nie. Nie posiadam komórkowy Adres

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Język angielski w powiecie zachodnim warszawskim twoja szansa

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA

I. DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU

Załącznik nr 1. DEKLARACJA UCZESTNICTWA I FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SZKOŁY / PRZEDSZKOLA DO PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Formularz danych osobowych uczestnika biorącego udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Dane osobowe uczestnika projektu

Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie

Projekt Matematyka logiczny wybór na przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA

Regulamin rekrutacji w projekcie,,powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom

Deklaracja uczestnictwa w projekcie pt. Jeleniogórskie Wzorce Konsultacji Społecznych nr umowy: UDA-POKL F16/13

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kompleksowy program rozwojowy Zespołu Szkół Specjalnych w Augustowie Nr WND-RPPD

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie

Zgłoszenie uczestnika projektu:

Stowarzyszenie Klub Debata Decyzja Działanie ul. Rynek 76, Łagów Tel./ fax

7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej

DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU

DANE OSOBOWE. pomaturalne. Tuczna. Zwierzyniec Miejsce zamieszkania

Załącznik nr 6 do umowy UDA-POLKL /11-00: Wzór oświadczenia uczestnika 1

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok.. w... woj... Dane kontaktowe:

1. DANE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

do projektu e-kompetentni

Karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego

KARTA ZGŁOSZENIA. do udziału w projekcie. Innowacyjny uczeń

DEKLARACJA UCZESTNICTWA ORGANIZACJI W PROJEKCIE Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych

FORMULARZ REKRUTACYJNY Projekt Aktywny mikroprzedsiębiorca. Poddziałanie PO KL

Podpis os. przyjmującej: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Projekt Tajemniczy Dolny Śląsk- nauczyciel edukacji regionalnej współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie Nowosądecka Akademia Samorządowa

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Data wpływu: Godzina wpływu: Podpis osoby przyjmującej:

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

Człowiek najlepszą inwestycją OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH. Obryte

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA

INFORMACJE PODSTAWOWE:

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE WIELKOPOLSKI OŚRODEK EKONOMII SPOŁECZNEJ II DLA OSÓB PRAWNYCH

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kompleksowy program rozwojowy Zespołu Szkół Specjalnych w Augustowie Nr WND-RPPD

KARTA ZGŁOSZENIOWA do udziału w projekcie Nauka-Praktyka-Sukces dla uczniów ZESPOŁU SZKÓŁ NR 2 W LUBARTOWIE (technikum)

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie

DANE PODSTAWOWE. ponadgimnazjalne. Wykształcenie na poziomie szkoły średniej

Do formularza niezbędne jest załączenie:

Ja, niżej podpisana/y.. deklaruję udział w projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIA

Formularz Zgłoszenia. do projektu nr POKL /10 pt. Nowosądecka Akademia Samorządowa. Imię (imiona)..nazwisko. Imiona rodziców...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny 2012 / 2013

UWAGA!! KANDYDACI WYPEŁNIAJĄ TYLKO INFORMACJE NA STRONACH 1-3!!!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PRZYJAZNE PRZEDSZKOLE W LUBIENI

Człowiek najlepsza inwestycja. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - PRACOWNIK SZKOŁY,,Wirtualna szkoła dostępna szkoła. Dane uczestnika.

Formularz zgłoszeniowy do projektu Od studenta do eksperta ochrona środowiska w praktyce

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz rekrutacyjny

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WORTAL TRANSFERU WIEDZY. Dane podstawowe uczestnika projektu

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

INFORMACJE WYPELNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ KARTĘ NUMER KARTY DATA PRZYJĘCIA PODPIS DANE ADRESOWE UCZESTNIKA

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie! Oświadczam, że spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie tj.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

KARTA ZGŁOSZENIA dziecka do projektu pn. Przygody Przedszkolaków, nr projektu: RPSW /17.

DOKUMENTY REKRUTACYJNE

Wpłynęło.. Formularz Zgłoszenia

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny 2012 / 2013

K Dane kontaktowe:

Projekt Szkolenia i staże zawodowe dla osób niepełnosprawnych

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji /Data i godzina wpłynięcia formularza zgłoszeniowego/... I. DANE PROJEKTU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Lp. Nazwa 1. Tytuł projektu Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom 2. Priorytet, w ramach którego realizowany jest Priorytet I Zatrudnienie i integracja społeczna projekt 3. Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Działanie 1.3 Ogólnopolskie programy integracji i aktywizacji zawodowej 4. Poddziałanie Poddziałanie 1.3.2 Projekty na rzecz promocji równych szans kobiet i mężczyzn oraz godzenia życia zawodowego i rodzinnego 5. Nr projektu WND-POKL.01.03.02-00-194/11-00 II. III. WYBÓR FORMY WSPARCIA przyjęcie dziecka do Przyzakładowego Punktu Przedszkolnego mieszczącego się w budynku Centrum Kształcenia Praktycznego i Ustawicznego w Nawojowej DANE UCZESTNIKA PROJEKTU (PRACOWNIKA) DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Imię (imiona) DANE OSOBOWE Nazwisko PESEL Ulica/Miejscowość Nr domu ADRES ZAMIESZKANIA/ Miejscowość/Poczta Nr lokalu Powiat Kod pocztowy DANE KONTAKTOWE Obszar Obszar miejski Obszar wiejski Województwo Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres e-mail Niepełnosprawny/a * Tak Nie Stopień niepełnosprawności IV. KRYTERIA FORMALNE (weryfikowane na podstawie oświadczenia): Pracownik posiadający dziecko w wieku od 3 do 5 lat: a) zatrudniony w jednej z jednostek organizacyjnych Powiatu Nowosądeckiego: Starostwo Powiatowe w Nowym Sączu, Powiatowy Zarząd Dróg, Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, Powiatowy Urząd Pracy, Powiatowe Centrum Funduszy Europejskich, * W przypadku zaznaczenie TAK proszę załączyć kopię Orzeczenia o niepełnosprawności lub stosowne zaświadczenie

Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych im. Wincentego Witosa w Nawojowej, b) zatrudniony w: V. KRYTERIA DODATKOWE: niepełnosprawność dziecka (na podstawie kopii orzeczenia o stopniu niepełnosprawności) waga 5 pkt TAK NIE korzystanie z pomocy OPS (na podstawie oświadczenia ) waga 1 pkt TAK NIE dochód na 1 członka rodziny (na podstawie oświadczenia) TAK NIE w tym: dochód na 1 osobę poniżej 1 000 zł waga 5 pkt TAK NIE dochód na 1 osobę 1 000 1 500 zł waga 2 pkt TAK NIE liczba dzieci (na podstawie oświadczenia) TAK NIE w tym: 2-3 dzieci w wieku do 5 lat waga 5 pkt TAK NIE 4-5 dzieci w wieku do 5 lat waga 10 pkt TAK NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w projekcie Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. wiarygodności dokumentów zgodnie z art. 270 ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) i świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że wykazane informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Komisja rekrutacyjna postanawia o: zakwalifikowaniu do udziału w Projekcie niezakwalifikowaniu do udziału w Projekcie Liczba punktów preferencyjnych przyznanych BO: Nowy Sącz, dnia Podpisy członków Komisji rekrutacyjnej: przewodniczący/kierownik projektu ds. merytorycznych członek/asystent Kierownika projektu

Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji o zatrudnieniu w instytucji o której mowa w 3 ust 1 Regulaminu rekrutacji w projekcie Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom Ja. oświadczam, że na dzień rekrutacji do projektu Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom jestem pracownikiem: Starostwa Powiatowego w Nowym Sączu, Powiatowego Zarządu Dróg, Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie, Powiatowego Urzędu Pracy, Powiatowego Centrum Funduszy Europejskich, Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych im. Wincentego Witosa w Nawojowej, Załącznik nr 3 do Regulaminu rekrutacji O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu pn. Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej, ul. Nowogrodzka 1/3/5, 00-513 Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt Powiat Nowosądecki, ul. Jagiellońska 33, 33-300 Nowy Sącz oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. /Czytelny podpis uczestnika/

Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom Ja, niżej podpisana/y. deklaruję chęć udziału mojego dziecka (imię i nazwisko) PESEL.. data urodzenia (dzień, miesiąc, rok).. w projekcie nr WND-POKL.01.03.02-00-194/11-00 pod nazwą Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet I Zatrudnienie i integracja społeczna Działanie 1.3 Ogólnopolskie programy integracji i aktywizacji zawodowej, Poddziałanie 1.3.2 Projekty na rzecz promocji równych szans kobiet i mężczyzn oraz godzenia życia zawodowego i rodzinnego, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanego przez Powiatowe Centrum Funduszy Europejskich w następującej formie wsparcia: udział w zajęciach organizowanych w ramach Przyzakładowego Punktu Przedszkolnego NASZE DZIECI w budynku Centrum Kształcenia Praktycznego i Ustawicznego w Nawojowej. Jednocześnie oświadczam, że spełniam wymogi kwalifikacyjne związane z udziałem w projekcie, ponieważ: 1. jestem osobą podejmującą pracę po przerwie związanej z urodzeniem dziecka i/lub wychowującą dzieci w wieku 3-5 lat oraz 2. jestem pracownikiem jednej z jednostek organizacyjnych Powiatu Nowosądeckiego: Starostwo Powiatowe w Nowym Sączu, Powiatowy Zarząd Dróg, Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, Powiatowy Urząd Pracy, Powiatowe Centrum Funduszy Europejskich, Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych im. Wincentego Witosa w Nawojowej, bądź wiarygodności dokumentów zgodnie z art. 270 ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) i świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że wykazane informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.

Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji OŚWIADCZENIA O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW PREFERENCYJNYCH O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM 2011 Projekt,,Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom NIE wiarygodności dokumentów zgodnie z art. 270 ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) i świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że w roku kalendarzowym 2011 uzyskałam/em dochód miesięczny brutto na jednego członka rodziny w wysokości:... zł...gr; słownie:... Wysokość uzyskanego dochodu jest zgodna ze stanem faktycznym. O POBIERANIU ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH W ROKU KALENDARZOWYM 2011 Projekt,,Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom NIE Oświadczam, że pochodzę z rodziny, w której średni dochód na osobę w rodzinie, nie przekracza kwoty uprawniającej do uzyskania świadczeń rodzinnych określonych na podstawie art. 5 ust. 1-7, ust. 8a-9 oraz ust. 11 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. 2006 Nr 139 poz. 992, z późn. zm.), Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2011 r. pobierałam/pobierałem zasiłek rodzinny ustalony na podstawie dochodów uzyskanych w roku 2010 r. z Ośrodka Pomocy Społecznej. O LICZBIE POSIADANYCH DZIECI NIE Ja,... pracownik (nazwa instytucji).. oświadczam, że posiadam dzieci w wieku do 5 lat.