Krwawienia śródoperacyjne jak sobie radzić? Włodzimierz Baranowski Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Wojskowy Instytut Medyczny Warszawa Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej
Hemostaza Fundamentalne wyzwanie w chirurgii (ginekologicznej i położniczej) Czynnik decydujący o powodzeniu zabiegu chirurgicznego Możliwość hemostazy - czynnik rozwoju technik chirurgicznych Problem nadal nie całkowicie rozwiązany
Unaczynienie żylne i tętnicze miednicy mniejszej kobiety
Tętnice miednicy mniejszej strona prawa
Żyły miednicy mniejszej strona prawa
Nerw grzbietowy łechtaczki Tętnica sromowa Kanał Alcocka Tętnica odbytnicza dolna Nerw kroczowy Nerw sromowy Nerw odbytniczy dolny
Tętnica sromowa wewnętrzna Tętnica zasłonowa Nerw sromowy Wewnętrzne naczynia i nerw sromowy Kolec kulszowy Więzadło krzyżowo-guzowe (kulszowe) Guz kulszowy
Tętnica pośladkowa dolna Nerw sromowy Tętnica pośladkowa górna Tętnica sromowa wewnętrzna Wewnętrzne naczynia sromowe i nerw sromowy Kolec kulszowy Guz kulszowy
Powikłania krwotoczne w chirurgii Stokes M. et al. Impact of bleeding-related complications and/or blood product transfusions on hospital costs in inpatient surgical patients. BMC Health Ser. Res. 2011, 11, 135
Czynniki ryzyka krwawienia w chirurgii ginekologicznej Stan po chemio-/radioterapii Rozległość chirurgii (w tym limfadenektomia) Młodsze kobiety - bardziej unaczyniona miednica Laparotomie w wywiadzie Małopłytkowość Mahfouz I. et al. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011
Powikłania krwotoczne w ginekologii TAH (5875) VH (1801) TLH (2434) krwawienia wewnątrzbrzuszne 2.1 3.1 2.7 krwawienia z kikuta pochwy 0.3 1.0 1.1 łącznie krwawienia 4.0 4.6 4.7 wszystkie powikłania 58.1 17.8 24.1 utrata krwi (ml) 305 342 261 Makinen J. et al. Human Reproduction, 2001, 16, 1473-78.
Powikłania krwotoczne w ginekologii TAH VH TLH Utrata krwi(ml) 238-660 215-287 156-568 Transfuzje 2 1 3 Obniżenie Hb 3 1 2 Krwiaki, uszkodzenia naczyń 1 1 1 Clarke-Pearson D.L., Geller E. Obstet. Gynecol. 2013, 121, 654-673.
Krwawienia po operacjach cytoredukcyjnych Krwawienie pooperacyjne po maksymalnej cytoredukcji (942 pacjentki) 22 (2,3%) wymagały reoperacji powikłania do 14 godzin po operacji w 40% krwawienie zlokalizowane w 60% przypadków - krwawienie rozproszone, śródmiąższowe Campagnuta E. et al. Eur J Gynaecol Oncol., 2000, 21, 91-94
Krwawienia w ginekologii - najczęstsze lokalizacje Przymacicza Tylna ściana pęcherza Naczynia jajnikowe Żyła główna dolna Naczynia biodrowe (wspólne i zewnętrzne) Żyła biodrowa wewnętrzna Naczynia zasłonowe Żyły przedkrzyżowe Sutter Ph. et al. Eur. Clinics Obstet. Gyneaecol., 2006
Profilaktyka krwawień śród - i pooperacyjnych Principles of Halstedean technique: meticulousness in dissection accuracy in hemostasis gentleness in the handling precision in suturing absolute asepsis
Profilaktyka krwawień śród - i pooperacyjnych leki przed operacją USA- 32-37% pacjentów, 38% powiadamia lekarza Beta karoteny NLPZ Tran (3-omega FA) Czosnek Ginkgo Ginseng Vit. A
SIŁA ZNACZENIA Czynniki ryzyka powikłań w chirurgii 1.Niedokrwistość przedoperacyjna 2.Operator 3.Transfuzja krwi 4.Utrata krwi w czasie operacji 5.Wiek 6.Masa ciała 7.Migotanie przedsionków 8.Cukrzyca 9.Typ zabiegu 10. Nadciśnienie 11. Niedawny zawał mięśnia sercowego 12. Dysfunkcja lewej komory 13. Trombocytopenia 14. Operacja ze wskazań nagłych 15. Niewydolność nerek
Wpływ utraty krwi i transfuzji na wyniki leczenia Wynik Bez śródoperacyjnych transfuzji (n=893 205) Pacjenci, % Śródoperacyjna transfuzja 1 jednostki KKCz (n=15 186) Śmiertelność 1,1 6,3 a Powikłania gojenia ran 4,5 11,2 a Powikłania płucne 3,0 15,7 a Powikłanie nerkowe 1,9 6,8 a Pooperacyjne nowe zdarzenie neurologiczne 0,3 1,4 a MI lub zatrzymanie akcji serca 0,5 2,6 a Sepsa pooperacyjna 2,4 10,5 a Powrót na salę op. w przeciągu 30 dni 4,6 12,3 a Złożony stan chorobowy 11,8 34,6 a Czas od operacji do wypisania lub zgonu, średnia (SD), dni 3,1 (6,1) 10,2 (12,1) b Ferraris V.A., Arch Surg. 2012, 147, A9-55
% pacjentów Wpływ utraty krwi i transfuzji na wyniki leczenia Ferraris V.A. Arch Surg. 2012, 147, A9-55 KKCz, jednostki
Sposoby interwencji Działania chirurgiczne ratunkowe: Podwiązanie t. biodrowych wewnętrznych (BIIAL) Pelvic packing różne techniki Embolizacja? Sutter Ph. et al. Eur. Clinics Obstet. Gyneaecol., 2006 Mahfouz I. et al. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011
Sposoby interwencji Hemostatyki organiczne Bierne Kolagen (Sangustop) Żelatyna (Spongostan) Utleniona celuloza (Surgicel) Aktywne Trombina Kleje fibrynowe (Tissucol) Hemostatyki syntetyczne Bierne Cyjanoakryl Glikol polietylenowy (PEG) Aktywne Glutaraldehyd z albuminą (BioGlue) Aktywne + Bierne Kolagen + trombina + fibrynogen (TachoSil)
Mechanizm działania hemostatyków miejscowych
Zastosowania miejscowych hemostatyków w ginekologii Wyłuszczenie mięśniaków macicy Operacje endometriozy (DIE) Operacje onkologiczne (w tym limfadenektomia) Uwolnienie zrostów Cięcie cesarskie
Zasada Pratta Dla chorego większym niebezpieczeństwem niż krwawienie jest to, co czyni się aby je opanować