1 z 10 2013-06-24 00:21 Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Ocena rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii Odcinek 17: Ocena rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży dr n. przyr. Iwona Palczewska dr n. med. Ilona Szilágyi-Pągowska z Zakładu Rozwoju Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie (Kierownik Zakładu: dr n. med. Ilona Szilágyi-Pągowska; Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. Wojciech Woźniak) Data utworzenia: 03.03.2003 Ostatnia modyfikacja: 27.02.2008 Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2002/03 Ocena rozwoju somatycznego stanowi integralną część badania fizykalnego każdego dziecka. Rozwój somatyczny dzieci i młodzieży ocenia się, porównując wyniki pomiarów cech somatometrycznych u danego dziecka z biologicznymi układami odniesienia, czyli normami. Prawidłowo przeprowadzona ocena umożliwia odpowiedź na pytanie, czy stan zdrowia, sposób żywienia i poziom opieki zdrowotnej oraz wychowawczej zapewniają rozwój zgodny z potencjałem genetycznym danego dziecka. Jednorazowa ocena pozwala określić jedynie to, czy stopień rozwoju badanego dziecka jest prawidłowy, natomiast powtarzanie pomiarów umożliwia śledzenie dynamiki procesów rozwojowych. Interpretacja wyników oceny nie jest łatwa, ponieważ każde dziecko rośnie i dojrzewa we własnym tempie, realizując własny program genetyczny, w warunkach swojego własnego środowiska zewnętrznego. Obserwacje długofalowe dostarczają znacznie więcej informacji na temat przebiegu rozwoju i oddziaływania różnych czynników (np. chorób przewlekłych, stosowanych diet eliminacyjnych, żywieniowych niedoborów jakościowych i ilościowych oraz stresu psychicznego), a także umożliwiają ocenę efektu stosowanego leczenia. Etapy oceny rozwoju somatycznego Ocena rozwoju somatycznego na postawie pomiarów antropometrycznych polega na: wykonaniu pomiarów, porównaniu uzyskanych danych z biologicznym układem odniesienia, czyli normą, zinterpretowaniu uzyskanych wyników. Pomiary antropometryczne Wstępną ocenę rozwoju somatycznego należy przeprowadzić na podstawie czterech pomiarów antropometrycznych, do których należą: wysokość (a u niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym długość) i masa ciała oraz obwód głowy i klatki piersiowej. Pomiary obwodu głowy i klatki piersiowej są szczególnie ważne u dzieci do 3. roku życia. Ocena tych cech pozwala na określenie poziomu rozwoju dziecka, jego stanu odżywienia oraz podstawowych proporcji ciała. Wysokość ciała (B-v) Sprzęt 1. Liberometr (fot. 1. i 2.) - służy do pomiaru długości ciała i cech długościowych niemowląt w pozycji leżącej. Składa się z metalowego statywu, na którym poziomo umieszczona jest metalowa rura z podziałką milimetrową. Do rury przytwierdzone są dwie łopatki: jedna nieruchoma i jedna ruchoma (przesuwająca się wzdłuż podziałki). Miejsce odczytu znajduje się w okienku przy ruchomej łopatce. Dokładność odczytu - do 1 mm.
2 z 10 2013-06-24 00:21 Fot. 1. Liberometr służący do pomiaru długości ciała i cech długościowych niemowląt w pozycji leżącej. Fot. 2. Sposób pomiaru długości ciała niemowlęcia za pomocą liberometru. 2. Antropometr typu Martina (fot. 3.) - służy do pomiaru wysokości ciała i cech długościowych w pozycji stojącej. Składa się z czteroczęściowej metalowej rury z podziałką milimetrową, wzdłuż której przesuwa się głowica z iglicą wskazującą miejsce pomiaru, i okienkiem z punktem odczytu wyniku. Dokładność odczytu - do 1 mm. Uwaga: Zarówno liberometr, jak i antropometr typu Martina to sprzęt specjalistyczny, który w codziennej praktyce lekarza pierwszego kontaktu jest zwykle niedostępny. W takich sytuacjach można się posłużyć opisanymi poniżej przyrządami (pkt. 3.-5.).
3 z 10 2013-06-24 00:21 Fot. 3. Sposób pomiaru wysokości ciała za pomocą antropometru. W tle taśma krawiecka przyklejona do ściany w celu pomiaru wysokości ciała. 3. Ławeczka Epsteina - pozwala tylko na zmierzenie długości całkowitej ciała (i ewentualnie długości siedzeniowej) niemowlęcia. 4. Ekierka i taśma krawiecka. Taśmę krawiecką należy przykleić pionowo na całej długości do gładkiej ściany, bez wystającej listwy podłogowej (fot. 3.); punkt zerowy taśmy musi znajdować się na poziomie podłogi. 5. Wzrostomierz umieszczony przy wadze lekarskiej. Metodyka wykonania pomiaru Do 15.-18. miesiąca życia wysokość mierzy się jako długość ciała w pozycji leżącej na plecach. Jest to odległość szczytu głowy (punkt vertex - v) od płaszczyzny podeszwowej stóp ustawionych prostopadle do podudzi. Dziecko powinno leżeć na plecach wyprostowane, ale w swobodnej pozycji. Jeśli jest ono niespokojne, badanie powinny prowadzić dwie osoby: jedna trzyma dziecko za głowę i barki, a druga (mierząca) za kolana (fot. 2.). Nie wolno odciągać głowy dziecka ani prostować nóg w kolanach na siłę. U niemowlęcia wyprostowanie nóżek można sprowokować, drapiąc dziecko pod kolanami. Po 18. miesiącu życia lub gdy u młodszego dziecka długość ciała wykracza poza skalę liberometru (lub ławeczki Epsteina) i potrafi już ono przyjąć pionową postawę, wysokość mierzy się w pozycji stojącej za pomocą antropometru. Dziecko powinno stać swobodnie, bez nadmiernego wyprężenia ciała, barki powinny być rozluźnione, kończyny górne i dolne swobodnie wyprostowane, stopy złączone piętami i równomiernie obciążone, a głowa ustawiona w płaszczyźnie ocznousznej (frankfurckiej; górne krawędzie otworów słuchowych zewnętrznych i dolna krawędź oczodołu znajdują się wówczas na tym samym poziomie). Mierzona w ten sposób wysokość również stanowi odległość punktu vertex od podstawy, na której stoi dziecko (basis - B). Antropometr ustawia się z przodu badanego, a szczyt iglicy bądź dolna jej krawędź powinna dotykać punktu vertex. Należy zwrócić uwagę na pionowe ustawienie antropometru (fot. 3.). Nie poleca się używania wzrostomierza umieszczonego przy wadze lekarskiej, ponieważ jego konstrukcja uniemożliwia prawidłowe wykonanie pomiaru. Jeśli nie ma dostępu do antropometru, wysokość ciała można zmierzyć za pomocą przyklejonej do ściany taśmy krawieckiej oraz ekierki, którą należy położyć na wierzchołku głowy badanego, dotykając
4 z 10 2013-06-24 00:21 pod kątem prostym skali taśmy. Dziecko powinno stać tyłem do ściany, opierając się o nią piętami, pośladkami, plecami i potylicą; głowę należy ustawić w płaszczyźnie oczno-usznej (fot. 4.). Fot. 4. Sposób pomiaru wysokości ciała za pomocą ekierki i taśmy krawieckiej odpowiednio przyklejonej do ściany REKLAMA Panel ZJN - odwiedź nową stronę ekspercką dla Zespołu Jelita Nadwrażliwego Wpisz swoją opinię i wygraj książkę Efferalgan Forte - podwójna dawka paracetamolu w jednej tabletce = 1000mg Szybko uśmierza ostry ból 1 działa 2 x szybciej dzięki musującej postaci 1 Obwody ciała Sprzęt 1. Taśma krawiecka Uwaga: Taśma podczas używania ulega rozciągnięciu, dlatego należy ją dość często wymieniać na nową. Metodyka wykonania pomiaru Obwód głowy należy mierzyć taśmą krawiecką przeprowadzoną przez największą wypukłość potyliczną i największe wypukłości guzów czołowych (fot. 5.). Dokładność odczytu - do 1 mm.
5 z 10 2013-06-24 00:21 Fot. 5. Sposób pomiaru obwodu głowy Obwód klatki piersiowej należy mierzyć taśmą krawiecką przeprowadzoną poziomo przez spojenie trzonu mostka z wyrostkiem mieczykowatym (punkt xiphoidale - xi) oraz przez dolne kąty łopatek (fot. 6.). Dokładność odczytu - do 1 mm. Uwaga: U małych dzieci, u których pomiar długości ciała wykonano w pozycji leżącej, obwód klatki piersiowej należy zmierzyć w tej samej pozycji. Fot. 6. Sposób pomiaru obwodu klatki piersiowej. Masa ciała Sprzęt
6 z 10 2013-06-24 00:21 1. Waga niemowlęca - służy do pomiaru masy ciała małych dzieci w pozycji leżącej z dokładnością do 10 g (fot. 7. i 8.). Fot. 7. i 8. Różne typy wag niemowlęcych 2. Waga lekarska służy do pomiaru masy ciała dzieci starszych, które potrafią samodzielnie stanąć na wadze (niepodtrzymywane i nie trzymając się niczego). Dokładność pomiaru wynosi 100 g (fot. 9.).
7 z 10 2013-06-24 00:21 Fot. 9. Waga lekarska ze wzrostomierzem Metodyka wykonania pomiaru Dziecko ważone na wadze niemowlęcej powinno być rozebrane do naga i leżeć na wytarowanej podkładce (pieluszce tetrowej, płacie ligniny itp.). Dziecko ważone na wadze lekarskiej powinno być rozebrane do bielizny (fot. 10.). Opisywane metody pomiaru masy ciała za pomocą wagi niemowlęcej lub lekarskiej stosuje się u dzieci w każdym wieku.
8 z 10 2013-06-24 00:21 Fot. 10. Sposób pomiaru masy ciała za pomocą wagi lekarskiej Pomiary antropometryczne u noworodków po urodzeniu Pomiar obwodów głowy i klatki piersiowej oraz masy ciała należy wykonać zgodnie ze standardową metodyką antropologiczną. Wyjątkiem jest pomiar długości ciała noworodka tuż po urodzeniu, którego mierzy się taśmą krawiecką ułożoną wzdłuż krzywizn ciała od czubka głowy, wzdłuż kręgosłupa, pośladków, tylnej strony uda i podudzia aż do pięty. Wyników takiego pomiaru nie można porównywać z długością ciała mierzoną u starszych niemowląt w pozycji leżącej (w wielu przypadkach długość ciała noworodka jest większa niż w 1. mż.). Biologiczne układy odniesienia Tablice liczbowe Najstarszą i najprostszą formą przedstawienia norm biologicznych są tablice liczbowe. Tabele takie zawierają zwykle wartości średnich arytmetycznych (M) i odchyleń standardowych (SD), a czasami także wartości centylowe danej cechy w klasach wieku oraz płci dzieci i młodzieży. Na podstawie tablic można porównać wartości cechy u badanego dziecka z danymi odpowiednimi dla jego płci i wieku kalendarzowego oraz ocenić, czy cecha ta mieści się w granicach wąskiej, czy szerokiej normy, powyżej czy poniżej średniej, lub czy wykracza poza przyjęte granice normy. Zakres wartości M ±1 SD wyznacza tzw. wąską normę, a zakres M ±2 SD - tzw. szeroką normę. Sposób posługiwania się tablicami liczbowymi. Zmierzoną wartość cechy należy porównać ze średnią arytmetyczną dla odpowiedniej klasy wieku i płci, a następnie określić, czy wartość danej cechy mieści się w zakresie wąskiej (M ±1 SD lub 25.-75. centyl) czy szerokiej normy (M ±2 SD lub 10.-90. centyl). Siatki centylowe Siatki centylowe są graficznym przedstawieniem zmian wartości centylowych w czasie rozwoju cechy. Połączenie graficzne na wykresie wartości poszczególnych centyli dla kolejnych kategorii wieku kalendarzowego daje w efekcie krzywe centylowe, które dzielą zakres zmienności cechy na przedziały zwane również pasmami centylowymi.
9 z 10 2013-06-24 00:21 W postaci siatek centylowych można wyrazić zależność pojedynczej cechy lub wskaźnika od wieku kalendarzowego dziecka (siatka centylowa wysokości ciała [rys. 1. i rys. 6.], masy ciała [rys. 2. i rys. 7.], obwodu głowy [rys. 3. i rys. 8.], obwodu klatki piersiowej [rys. 4. i rys. 9.], wskaźnika względnej masy ciała - BMI [rys. 11.]) lub wzajemną zależność dwóch cech, z wyłączeniem wieku (siatka centylowa proporcji masy do wysokości ciała [rys. 5. i rys. 10.]). Ze względu na znaczny dymorfizm płciowy większości cech somatometrycznych u człowieka siatki centylowe konstruuje się osobno dla dziewcząt i chłopców. Zakres wąskiej bądź szerokiej normy w każdym przypadku jest taki sam. Sposób posługiwania się siatkami centylowymi. Należy wybrać siatkę centylową odpowiednią dla płci i wieku. Na osi poziomej znajdujemy punkt odpowiadający wiekowi dziecka, a na osi pionowej - wartość interesującej nas cechy. Z punktów tych wyprowadza się linie prostopadłe. Punkt przecięcia się tych linii oznacza pozycję centylową cechy. Pasmo między linią 25. a 75. centyla wyznacza zakres tzw. wąskiej normy, a pasmo między 10. a 90. centylem - tzw. szerokiej normy. Ocena wzajemnej proporcji dwóch cech Większość cech somatometrycznych, na podstawie których ocenia się rozwój somatyczny, zachowuje pewną proporcję w stosunku do ogólnej wielkości ciała, której wyznacznikiem jest wysokość ciała. Oznacza to, że osoba wysoka będzie ważyła więcej niż osoba niska, będzie także miała dłuższe kończyny, szersze barki, a nawet większą głowę. Proporcje te nie są ścisłe, ale uchwytne. Wartości takich cech, jak obwody głowy i klatki piersiowej oraz masa ciała, należy oceniać w odniesieniu do wysokości ciała. Wzajemne proporcje cech uznaje się za prawidłowe, jeśli ich pozycje centylowe nie różnią się o więcej niż 2 pasma centylowe lub różnica nie przekracza 2 odchyleń standardowych. Proporcję masy ciała do wysokości ocenia się na podstawie siatek centylowych proporcji masy do wysokości, które są skonstruowane podobnie jak siatki centylowe pojedynczych cech, ale z wyłączeniem wieku (rys. 5. i rys. 10.). Stanowią uproszczoną postać siatek centylowych służących wyłącznie do oceny proporcji masy do wysokości ciała. Ponieważ jednak siatki te nie uwzględniają wieku kalendarzowego, posługiwanie się nimi należy zawsze uzupełnić oceną wysokości ciała w stosunku do wieku kalendarzowego, co stanowi podstawę do ustalenia poziomu rozwoju somatycznego. Sposób posługiwania się siatkami centylowymi proporcji masy do wysokości ciała Należy wybrać siatkę centylową odpowiednią dla płci (rys. 5. i rys. 10.). Na osi poziomej znajdujemy punkt odpowiadający aktualnej wysokości dziecka, a na osi pionowej - jego masie ciała. Z punktów tych wyprowadza się linie prostopadłe. Punkt przecięcia się tych linii oznacza pozycję centylową proporcji masy do wysokości ciała danego dziecka. Im dziecko jest tęższe, tym wyższa jest pozycja centylowa, im dziecko jest szczuplejsze, tym pozycja ta jest niższa. Również w przypadku tych siatek zakres wąskiej normy wyznaczają 25. i 75. centyl, a szerokiej - 10. i 90. centyl. Szczegółowa interpretacja wygląda następująco: (1) masa odpowiednia do wysokości ciała: - zakres między 25. a 75. centylem (wąska norma); (2) nadmiar masy ciała: - tendencja do nadwagi (jeszcze w granicach szerokiej normy) - powyżej 75. do 90. centyla; - nadwaga - powyżej 90. do 97. centyla; - otyłość - powyżej 97. centyla; (3) niedobór masy ciała: - szczupłość (jeszcze w granicach szerokiej normy) - poniżej 25. do 10. centyla; - niedobór masy ciała - poniżej 10. do 3. centyla; - znaczny niedobór masy ciała - poniżej 3. centyla. Siatki centylowe proporcji masy do wysokości ciała są dobrym narzędziem do wyznaczania tzw. należnej masy ciała, którą odczytuje się jako wartość 50. centyla masy dla danej wysokości ciała. Dysponując tak obliczoną tzw. należną masą ciała, stopień nadmiaru bądź niedoboru masy ciała można wyrazić w postaci procentu masy należnej. Za normę przyjęto 85-115% masy należnej, 85-80% to niedobór masy, a 115-120% uznawane jest za nadwagę. Kryterium otyłości stosowanym najczęściej jest 120% masy należnej, a kryterium znacznego niedoboru masy ciała - 80% masy należnej. Masa ciała jest cechą, którą zawsze należy oceniać w odniesieniu do wysokości ciała, a nie wieku kalendarzowego. Wyjątkiem jest BMI (body mass index), czyli wskaźnik względnej masy ciała, który należy obliczać według wzoru: BMI = masa ciała w kg/(wysokość ciała w m) 2 Jest to wskaźnik stanu odżywienia, który wykazuje ściślejszą korelację z zawartością tłuszczu niż z wielkością ciała (rys. 11.). Zarówno u dziecka niskiego, jak i wysokiego, ale z adekwatną masą ciała do swojej wysokości ciała, wartość BMI będzie się mieściła w przedziale wąskiej normy dla danej płci i wieku (w pobliżu 50. centyla). Gdyby dzieci te były otyłe, niezależnie od ich wysokości ciała wartości BMI wykraczałyby ponad górną granicę normy. Analogicznie u dzieci z niedoborem masy ciała, niezależnie od ich wysokości ciała, BMI miałby wartość mniejszą niż dolna granica normy.
10 z 10 2013-06-24 00:21 Długofalowa ocena rozwoju Siatki centylowe są bardzo przydatnym narzędziem śledzenia przebiegu wzrastania każdego pacjenta na przestrzeni lat. Nanosząc na siatkę centylową kolejne wartości pomiarów jakiejś cechy, na przykład wysokości ciała, uzyskujemy indywidualną krzywą rozwoju. Długofalowe śledzenie wzrastania umożliwia śledzenie zmian jego tempa. Indywidualne krzywe wzrastania zwykle przebiegają równolegle do krzywych centylowych w obrębie 1-2 sąsiednich przedziałów. Jeśli indywidualna krzywa w krótkim czasie (na przykład w ciągu 2 lat) przekracza 2 przedziały (w górę lub w dół), oznacza to, że przebieg rozwoju tej cechy jest inny niż w większości przypadków. Nie zawsze musi to być nieprawidłowością. W okresie dojrzewania u dzieci wykazujących intensywny skok pokwitaniowy może to być zjawisko naturalne. Jednak nagłe zwolnienie wzrastania wysokości ciała, zwiększenie lub zmniejszenie masy ciała i zahamowanie albo przyspieszenie wzrastania obwodu głowy u niemowląt mogą być sygnałem choroby; wczesna interwencja umożliwia wówczas podjęcie właściwego postępowania terapeutycznego. Długofalowe śledzenie zmian wzajemnych proporcji masy i wysokości ciała (lub grubości fałdów skórno-tłuszczowych podczas leczenia otyłości) powinno być więc regułą. Ocena rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie Często przy ocenie wzrastania i rozwoju niemowląt urodzonych przedwcześnie posługujemy się korygowanym wiekiem kalendarzowym, czyli odejmujemy od wieku kalendarzowego dziecka tyle tygodni, ile brakowało w momencie jego urodzenia do pełnych 40 tygodni trwania ciąży, i stosujemy normy dla dzieci urodzonych o czasie. W przypadku długości ciała metoda ta daje dość poprawne wyniki, jednak posługiwanie się korygowanym wiekiem kalendarzowym przy ocenie zwiększania się masy ciała i innych wskaźników stanu odżywienia obarczone jest większym błędem Dziecko urodzone przedwcześnie trafia do środowiska innego niż macica matki i nie rozwija się już tak jak w środowisku wewnątrzłonowym. Rozwój ten przebiega inaczej niż u dzieci urodzonych o czasie (dziecko urodzone przedwcześnie jest bowiem biologicznie mniej dojrzałe i młodsze), ale także inaczej niż u płodów w tym samym wieku. Dlatego opracowano specjalne normy dla dzieci urodzonych przedwcześnie, zależnie od ich wieku płodowego (rys. 12.-23.). Normy te należy stosować przez pierwsze 3 lata życia dziecka. Zasady posługiwania się tymi normami i sposób interpretacji wyników są takie same, jak w przypadku norm dla dzieci urodzonych o czasie. Dzieci z innych grup, takich jak wcześniaki obarczone hipotrofią wewnątrzłonową lub dzieci o małej urodzeniowej masie ciała urodzone o czasie, również należy oceniać na podstawie specjalnie opracowanych dla tych grup biologicznych układów odniesienia, choć ze względu na trudności metodyczne przy ich opracowywaniu normy takie często są niedostępne. Piśmiennictwo 1. Wolański N.: Metody kontroli rozwoju fizycznego dzieci i młodzieży. PZWL, 1965 2. Szilágyi-Pągowska I.: Rozwój somatyczny i jego zaburzenia. W: Bożkowa K., red.: Pediatria Praktyczna. PZWL, 1999: 94-127 3. Palczewska I.: Metody oceny rozwoju somatycznego. W: Mięsowicz I., red.: Auksologia. Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej, 2001: 165-236 Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl Copyright 1996-2011 Medycyna Praktyczna