RPU/58248/2ei6 P Data:2ei6-02-18 I Katedra i Klinika Chirurgii Og6inej,Naczyniowej i Onkologicznej II Wydzialu Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Zespol Oddziatow Chirurgii Ogolnej i Naczyniowej Mazowiecki Szpital Brodnowski w Warszawie Sp.z o.o. Ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa Tel 22 326 57 51, fax 22-326-58-27 chiroainacz(g),brodnowski.pl Konsultant Wojewodzki w Dziedzinie Chirurgii Naczyniowej Wojewodztwa prof, dr hab. n. med. Piotr Ciostek Mazowieckiego Warszawa,dnia 15.02.2016 Raport Konsultanta Wojewodzkiego w dziedzinie chirurgii naczyniowej za rok 2015 Ocena zabezpieczenia opieki zdrowotnej w zakresie chirurgii naczyniowej. W 2015 roku w wojewodztwie mazowieckim 16 osrodkow realizowalo kontrakt Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie lecznictwa szpitalnego w chirurgii naczyniowej, z czego dwa w ograniczonym zakresie hospitalizacji planowej". Ambulatoryjnych swiadczen w zakresie chorob naczyn, finansowanych przez NFZ udzielaty 32 Poradnie rozmieszczone na terenie caiego wojewodztwa. Porady ambulatoryjne udzielane przez osrodki zarowno publiczne, jak i niepubliczne. Aktuaine zabezpieczenie potrzeb mieszkaricow Mazowsza na us^ugi z zakresu chirurgii naczyniowej jest zadowalaj^ce. Nie wptyn^k do mnie, jako Konsultanta Wojewodzkiego zadna skarga na dost^pnosc do swiadczen, czy nieprawidjowe funkcjonowanie jednostek szpitalnych swiadcz^cych uslugi zdrowotne w zakresie chirurgii naczyniowej. Obiektywna ocena dost^pnosci leczenia ci^gle jest trudna. Mimo prowadzenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia centralnej informacji o czasie oczekiwania na przyj^cie w poszczegolnych oddzialach i przychodniach splywaj^ce z osrodkow dane cz^sto s^ rozstrzelone, niespojne i przez to malo wiarygodne. Problemy chirurgow naczyniowych dotycz^ przede wszystkim spraw administracyjnoorganizacyjnych. Krytykowany jest sposob dopuszczania jednostek do wykonywania wysokospecjalistycznych procedur wewn^trznaczyniowych. Procedury te powinny bye
wykonywane w wyspecjalizowanych osrodkach posiadaj^cych warunki techniczne i co najwazniejsze, wyszkolon^t, doswiadczon^ kadr? operatorow gwarantuj^cych jakosc i bezpieczenstwo leczenia na najwyzszym poziomie. Nadanie II stopnia referencyjnosci wybranym, wydaje si? zbyt licznym, oddzialom nie uregulowalo sprawy. Nie zmienita si? slaba pozycja Konsultanta Wojewodzkiego w relacji z NFZ, realizuj^cego wlasn^ nie podlegaj^c^ krytyce polityk? organizacji dost^pu pacjentow do swiadczeri. W dalszym cic^gu analiza wysokosci kontraktow przydzielanych osrodkom w procesie zwanym konkursem ofert nie pozwala na spostrzezenie zaleznosci wysokosci kontxaktu od faktycznie wykonywanej liczby procedur, od liczby tozek w Oddziale, znaczenia jednostki w zabezpieczeniu bezpieczenstwa chorych (wieloprofilowosc szpitala w ktorym znajduje si? Oddzial), aklywnosci ostrego dyzuru, liczby specjalistow, liczby porad ambulatoryjnych udzielonych w przyszpitalnej itd. Niesprawiedliwy, b?d^cy pozostaiosci^ starych ukladow si^gaj^cych czasow jeszcze ministra Lapinskiego podzial kontraktu NFZ zabezpiecza interes jednostek zwyczajowo preferowanych". Na Mazowszu przykladem takiego uprzywilejowania jest szpital CSK przy ul.banacha, ktory ma zagwarantowane ok. 40% catosci kontraktu, choc jest to tylko jeden z 15 szpitali w wojewodztwie. Nieadekwatny podziai kontraktu jest przyczyn^ klopotow finansowych pozostalych jednostek. Wprowadzenie referencyjnosci" oddziamw chirurgii naczyniowej nie miaio zadnych skutkow finansowych np. w postaci przesuni?cia sum kontraktu, czy zwi?kszenia ceny punktu, przeciwnie spowodowal gorsze warunki funkcjonowania najaktywniejszych oddzialow II stopnia referencyjnosci sil^ rzeczy otwartych na przyjmowanie chorych w ramach ostrego dyzuru i powiklah generuj^cych zwyczajowo wysokie koszty leczenia. Podobnie, tylko na papierze pozostata inicjatywa ministra Zembali dotycz^ca oddzial6w pierwszego wyboru" dla zespolow ratownictwa medycznego. Proba przywrocenia rejonizacji dla chorych z ostrymi przypadkami naczyniowymi nie powiodla si? i zalozenia tej zmiany organizacyjnej nie sq. respektowane wobec braku jakichkolwiek mechanizmow sprawdzaj^cych jej implementacj?. Piln^^ sprawy jest rozwi^anie problemow zwi^anych z najdrozszymi procedurami wykonywanymi w oddzialach chirurgii naczyniowej polegaj^cych na wewn^trznaczyniowym leczeniu t?tniak6w aorty brzusznej obejmuj^cych t?tnice trzewne, przez implantacj? stentgraftow z okienkami i r?kawkami. Mozliwosc wykonywania tych zabiegow zgodnie z rozporz^dzeniem Ministra Zdrowia zalezy od spelnienia przez osrodek dodatkowych warunkow. W praktyce osrodkiem decyzyjnym okazat si? NFZ, ktorego urz?dnicy zadecydowali, ktorym szpitajom nalezy si? refundacja za w/w procedury. Sposob
finansowania tego rodzaju procedur przez NFZ budzi najwyzsze zdumienie. NFZ placi szpitalowi stosunkowo niewielk^ kwot? odpowiadaj^c^ 238 punktom(12376zl), ktora z reguty nie pokrywa kosztow zwi^anych z hospitalizacj^ i leczeniem, tych ci^zko chorych pacjentow narazonych na liczne komplikacje. Ponadto NFZ placi wszystkie faktury firmie sprz^towej za dostarczony do operacji sprz^t. Koszt sprz^tu zwykle si^ga 200tys.z}.. Taka formula roziiczania w/w procedur w oczywisty sposob faworyzuje firmy sprz^towe, ktore we wlasciwy dla siebie sposob dbajq^ o odpowiedni^" wysokosc faktur. Nie ma zainteresowanych ewentualnymi oszcz^dnosciami zuzywanego sprz^tu. W ten sam sposob rozliczane s^ procedury implantacji zarowno stentgraftow z okienkami, jak tych z r^kawkami, choc z pewnosci^ liosc zuzytego sprz^tu do kazdego z tych rodzajow procedur jest rozna. Dlaczego nie opracowano dla tych procedur odpowiednich grup z kalalogu JGP? Kolejnq, spraw^ wi^z^cct si? z procedurami implantacji stentgraftow z okienkami i r^kawkami jest wprowadzenie dla oddzialow aspiruj^cych do wykonywania tychze procedur wymogu zabezpieczenia dost^pnosci do aparatury do kr^enia pozaustrojowego na wypadek komplikacji zabiegu wewn^trznaczyniowego. Z pozoru wymog ten brzmi rozs^dnie, w praktyce jest calkowicie pozbawiony racji bytu. Nigdzie na swiecie nie siawia si? takiego wymogu. Z tego co mi wiadomo, w dotychczasowej praktyce klinicznej w Polsce jeszcze nigdy nie doszlo do tzw.konwersji metody wewn^lrznaczyniowej do otwartej klasycznej w czasie jednej interwencji. Zaden z oddzialow chirurgii naczyniowej w Polsce nie ma na swoim wyposazeniu w/w urz^dzenia, wi?c nie ma mowy o rutynowym wykorzystaniu tego typu aparatury do operacji planowych, a tym bardziej w trybie naglym spowodowanym powiktaniem operacji wewn^trznaczyniowej. Posiadanie aparatury do kr^enia pozaustrojowego w lokalizacji, czyli w praktyce w zasobach oddzialu kardiochirurgii (jesli taki jest w szpitalu) i wykazanie jej w procesie akredytacji jest w gruncie rzeczy sposobem na obejscie przepisu. Cz?sc szpitali nie posiadaj^cych oddzialu kardiochirurgii wynajmuje, cz?sto za niemale pieni^dze pluco-serce wraz z obstuguj^c^ je ekip^" tylko by sprostac wymogom formalnym. W opinii wi^kszosci srodowiska, z praktycznego punktu widzenia nagle konwersje w/w operacji wewn^trznaczyniowych do otwartych z wdrozeniem kr^enia pozaustrojowego nie s^^ mozliwe do przeprowadzenia w wymaganym bardzo krotkim czasie dramatycznych powiklan spowodowanych np.p?kni?ciem t?tnic i krwotokiem wewn^trznym. W pozostalych przypadkach mniej gwahownych powiklan z mozliwosci^ utrzymania pacjenta przy zyciu nagle konwersje nie s^konieczne, a nawet przeciwwskazane ze wzgl?du na dramatycznie wysok^ smiertelnosc. Warto podkreslic, ze ten kontrowersyjny wymog poci^n^l za sobq. znaczne wydatki dla szpitali na doposazenie oddzialow
naczyniowych i w efekcie podrozyt juz i tak bardzo drog^ procedure nie poprawiajq.c realnie bezpieczenstwa operowanego. Z tych powodow uwazam za celowe podj^cie pilnych dzialan zmierzaj^cych do wyeliminowania tego kryterium. Nadzor nad szkoteniem kadr medycznych Bior^c pod uwag? liczb? czynnych zawodowo chirurgow naczyniowych w wojewodztwie na dzien dzisiejszy nie jest konieczne zwi^kszanie liczby miejsc szkoleniowych. W 2015 przyznano 5 rezydentur ze strony Ministerstwa Zdrowia na szkolenie specjalizacyjne w chirurgii naczyniowej, kolejnych 11 osob rozpocz^lo specjalizacj? w trybie pozarezydenckim. Z roku na rok zdaniem Komisji Egzaminacyjnych w ktorych regulamie bior^ udzial poziom zdaj^cych egzamin specjalizacyjny obniza si?. Pomimo spelnienia wymogow administracyjnych do egzaminow dopuszczani kandydaci z duzymi brakami praktycznymi. Wynika to z nadmiemej liczby miejsc szkoleniowych w poszczegolnych osrodkach nie dajq.cych szans wykonania wszystkim specjalizuj^cym si? petnego zakresu i wymaganej liczby operacji. Innym problemem jest przyznawanie miejsc szkoleniowych oddzialom nie wykonuj^cym petnego zakresu chirurgii naczyniowej. Mysl?, ze liczb? osrodkow szkol^cych i liczb? miejsc szkoleniowych nalezy zweryfikowac i ograniczyc. Rezydentury powinny bye przyznawane wyl^cznie na miejsca szkoleniowe w oddziatach chirurgii naczyniowej II stopnia referencyjnosci. W 2015 roku zaden nowy osrodek na Mazowszu nie zlozyl wniosku o prowadzenie szkolenia specjalizacyjnego, natomiast zrezygnowal Szpital sw.anny przy ul. Barskiej. Kontrola podmiotow wykonuj^cych dziatalnosc lecznicz^ W 2015 roku nie byly przeprowadzane przeze mnie kontrole i wizytacje. Udzielone opinie i konsultacje Na prosb? zainteresowanych wydalem pozytywn^ opini? wspieraj^c^_ plany rozbudowy i doposazenia w sprz^t Oddziatu Chirurgii Naczyniowej w Radomskim Szpitalu Specjalistycznym im. Dr Tytusa Chalubiriskiego przy ul. Tochtermana 1. Konsultacje przypadkow problemowych. Przypadki problemowe z terenu wojewodztwa mazowieckiego i z innych oddzialow i poradni byly konsultowane na biez^co przeze mnie, lub Naczyniowej Mazowieckiego Szpitala Brodnowskiego. przez specjalistow w Poradni
Prognozowanie potrzeb zdrowotnych populacji. W zwi^ku ze zwi^kszaniem si? sredniego wieku populacji i starzeniem si? spoleczenstwa", potrzeby w zakresie chirurgii naczyniowej s% coraz wi?ksze. O ile zagwarantowanie odpowiedniej liczby specjalistow na terenie wojewodztwa mazowieckiego nie wydaje si? bye problemem, o tyle zauwazalny staje si? niedostatek kadry piel?gniarskiej. Nalezy rowniez zwrocic uwag? na dost?p do swiadczen udzielanych w lecznictwie otwartym oraz podkreslic rol? wtasciwego post?powania i selekcji chorych kierowanych do specjalisty juz na poziomie Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Bardzo wazne b?dzie uzupelnianie wyposazenia Klinik i Oddziatow w nowoczesny sprz?t uzywany do diagnostyki i leczenia chorob naczyri. Podsumowanie. Ogolna sytuacja w zakresie chirurgii naczyniowej w wojewodztwie mazowieckim jest pozytywna, Najwi?kszym problemem w lecznictwie szpitalnym dotykaj^cym Oddzialy Chirurgii Naczyniowej ( a szczegolnie ich rentownosc) jest niewystarczaj^ca wysokosc kontraktow zawieranych z NFZ. Dopracowania zasad udzielania swiadczen wymagaj^ chorzy z t?tniakami obejmuj^cymi t?tnice trzewne zakwalifikowani do leczenia stentgraftami r?kawkami. z okienkami i Kolejki do Poradni Naczyniowych wymagaj^ skrocenia. Trudnosci w leczeniu ambulatoryjnym wynikajq. z mozliwosci zapisania si? na wizyt? w kilku miejscach jednoczesnie. Choroby t?tnic zwykle wymagaj^ pilnego leczenia w przeciwiehstwie do przewlekjych chorob zyl, z tego powodu nalezaloby znalezc sposob na rozdzielenie tych dwoch strumieni chorych, co skrociloby drog? pilnych" chorych do specjalisty. Rozwi^aniem mogtoby bye uruchomienie pierwszorzutowych Poradni Angiologicznych i wyzej uplasowanych w hierarchii Poradni Chirurgii Naczyniowej.