imię i nazwisko wnioskodawcy adres (ulica, kod pocztowy) telefon kontaktowy Proszę o: Urząd Miejski w Wołominie Wydział Geodezji i Gospodarki Mieszkaniowej 1. Wynajęcie mieszkania ze względu na trudne warunki mieszkaniowe i materialne */ 2. Zamianę lokalu na lokal...*/ 3. (inne)...*/ Osoby zgłoszone do zamieszkania z wnioskodawcą: Lp. imię i nazwisko rok urodzenia stosunek do wnioskodawcy 1. 2. 3. 4. 5. 6. stan cywilny wysokość dochodu Jednocześnie informuję: 1. Najemcą, członkiem spółdzielni, osobą posiadającą inny tytuł prawny (podać jaki) mieszkania, w którym zamieszkuję jest Pan/i 2. Osobami dotychczas zamieszkałymi ze mną są: 3. Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem: należącym do mieszkaniowego zasobu gminy*, służbowym*, lokatorskim spółdzielczym*, własnościowym spółdzielczym*, innym: */ 4. Mieszkanie: a) położone jest w budynku mieszkalnym*, niemieszkalnym*, przeznaczonym do rozbiórki na mocy decyzji organu nadzoru budowlanego*, przeznaczonym do rozbiórki ze względu na planowane inwestycje komunalne*/ b) jest rozkładowe*, przechodnie* c) składa się z pokoi. Każdy pokój o powierzchni: 1) 2) 3) 4) 5) oraz następujących pomieszczeń:... d) obejmuje powierzchnie użytkową...
5. Za zajmowany lokal nie ma zaległości czynszowych* / są zaległości czynszowe w kwocie zł....*/ 6. Czy najemca pobiera dodatek mieszkaniowy tak* / nie */ 7. Mieszkanie zajmowane jest: a) samodzielnie b) wspólnie w następujący sposób: lp. pokoju powierzchnia pokoju liczba zamieszkałych osób uwagi Kuchnia użytkowana jest samodzielnie* - wspólnie* przez Pana / Panią 8. Mieszkanie położone jest na parterze, piętrze,, wyposażone jest w instalację: wodną* / kanalizacyjną* / gazową* / centralne ogrzewanie* / piec* / wc* / łazienkę */ Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 KK oświadczam, że podane informacje są zgodne z prawdą. (podpis wnioskodawcy) (podpis administracji domu) Informacja dotycząca wypełnienia wniosku: 1. Wniosek należy poświadczyć w administracji domu. 2. Do podania należy dołączyć informacje o dochodach członków gospodarstwa domowego objętych wystąpieniem. 3. W przypadku wystąpienia o lokal po śmierci najemcy należy udokumentować stopień pokrewieństwa z najemcą i dołączyć akt zgonu. 4. W przypadku odrębnego zameldowania małżonków należy udokumentować warunki mieszkaniowe obojga małżonków. */ niepotrzebne skreślić
Zał. Nr 1 imię i nazwisko Wołomin, dnia adres OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania, wynikające z art. 233 1 kodeksu karnego oświadczam, że: 1. Zamieszkuję w lokalu nr... przy ul.... w.... Jest to mieszkanie: 2) należące do mieszkaniowego zasobu gminy * 3) spółdzielcze lokatorskie* 4) spółdzielcze własnościowe * 5) będące przedmiotem własności prywatnej * 6) służbowe* 7) inne *... 2. Ja, mój małżonek, osoba pozostająca faktycznie we wspólnym pożyciu, inna osoba zgłoszona do wspólnego zamieszkania, nie posiada tytułu prawnego do innej nieruchomości. 3. W moim przypadku nie występują okoliczności uzasadniające odmowę wynajęcia lokalu, o których mowa w 4 Zasad wynajmu lokali mieszkalnych wchodzących w skład zasobu mieszkaniowego Gminy Wołomin** stanowiących załącznik do uchwały Nr XVIII-37/2008 Rady Miejskiej w Wołominie z dnia 10 kwietnia 2008 roku. własnoręczność podpisu potwierdzam (pracownik Urzędu Miejskiego w Wołominie) podpis (nr dowodu osobistego) *niepotrzebne skreślić **Pomimo spełniania warunków określonych w 2 lub 3 odmawia się wynajęcia lokalu z mieszkaniowego zasobu gminy, jeżeli wnioskodawca, jego małżonek, osoba pozostająca faktycznie we wspólnym pożyciu lub inna osoba zgłoszona do wspólnego zamieszkania, w okresie 5 lat przed złożeniem wniosku: a) dokonała zamiany lokalu, budynku mieszkalnego lub jego części na lokal kwalifikujący się do ubiegania się o poprawę warunków mieszkaniowych z mieszkaniowego zasobu, b) dokonała zbycia prawa własności lub prawa użytkowania wieczystego do innej nieruchomości.
Zał. Nr 2...... (pieczęć nagłówkowa ) (miejscowość, data) ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH Zaświadcza się, że Pan / Pani... urodzony / a dnia... w...zamieszkały(a)...... Z tytułu: - stosunku pracy* - stosunku umowy cywilnoprawnej* - inne (podać jakie)*... w okresie ostatnich 6 miesięcy osiągnął/ęła średni miesięczny dochód w wysokości...zł. (słownie:... ) w rozumieniu art. 3 ust. 3** ustawy z dnia 21 czerwca 2001r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. Nr 71 poz. 734 ze późn. zm.). *niepotrzebne skreślić... podpis i pieczęć osoby upoważnionej ** Zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. Nr 71 poz. 734 z póżn zm.) za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego ora zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenia przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny.
Zał. Nr 3... (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1. wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), 2. wyrażam zgodę na podanie imienia, nazwiska i adresu do publicznej wiadomości na listach, 3. wyrażam zgodę na przeprowadzenie wizji w miejscu pobytu.... Podpis wnioskodawcy