BIOPSJA NERKI czy Rubikon został przekroczony? Bartosz Misterek, Jerzy Siekiera Oddział Kliniczny Urologii Onkologicznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy Jastrzębia Góra 11.05.2012
DEFINICJA Biopsja nerki jest inwazyjną procedurą diagnostyczną polegającą na pobraniu fragmentu tkanek nerki do badania histopatologicznego, umożliwiająca różnicowanie, rozpoznanie i wdrożenie ukierunkowanego, celowanego leczenia
biopsyjne HISTORIA przed rokiem 1950 biopsje nerki były sporadycznie wykonywane w 1901 roku wykonano pierwszą biopsję otwartą nerki podczas leczenia choroby Brights a; 1923 rok GWEN pierwsza przezskórna biopsja nerki 1934 BALL używając igły aspiracyjnej 1944 ALWALL przeprowadził biopsje u 13 pacjentów (jeden zmarł w wyniku powikłań po zabiegu) 1955 MEUHRECE i KARK wprowadzili igłę tnącą Vim-Silvermana 1956 LUSTED zastosował środek cieniujący i monitor lata 70-te rozwój USG- igły tnąca Trucut, dwuczęściowe, pistolety
WSKAZANIA Biopsję nerki wykonuje się w następujących przypadkach: u pacjentów z krwiomoczem lub izolowanym białkomoczem w przypadku ostrych lub przewlekłych stanów upośledzenia funkcji nerek bez uchwytnej przyczyny celem diagnostyki zaburzeń funkcji nerek przeszczepionych celem oceny charakteru zmian ogniskowych celem dodatkowej diagnostyki- mapowanie genetyczne, badania immunohistochemiczne celem oceny skuteczności leczenia i przed wdrożeniem ewentualnego leczenia uzupełniającego (przedoperacyjna chemioterapia, po termoablacji) przed, w trakcie i po celowanej chemioterapii
PRZYGOTOWANIE i TECHNIKA Pacjent powinien aktywnie współpracować Ułożenie na boku z uniesieniem okolicy biopsji, możliwe ułożenie na brzuchu lub plecach z uniesieniem okolicy lędźwiowej w przypadku diagnostyki nerki przeszczepionej Znieczulenie miejscowe, możliwa płytka sedacja Biopsję przezskórną wykonuje się pod kontrolą USG lub CT
PRZYGOTOWANIE i TECHNIKA Biopsja pod kontrolą USG: bez naświetlania RTG nerki bez zmian ogniskowych obraz dynamiczny możliwość podania kontrastu microbubble Biopsja pod kontrolą CT: lepsza rozdzielczość, kontrast, rekonstrukcje wzmocnienie zmiany- faza nefrograficzna lepsza lokalizacja zmiany i ocena otaczających istotnych struktur Zależy od preferencji operatora i dostępu do Pracowni CT
PRZYGOTOWANIE i TECHNIKA Przeciwskazania bezwzględne do biopsji: zaburzenia krzepnięcia niewyregulowane, dużego stopnia, niepoddające się leczeniu nadciśnienie niewspółpracujący, pobudzony pacjent Względne p/wskazania: ciąża, infekcje skóry, odmiany anatomiczne nerki, otyłość
POJEDYNCZY GUZ NERKI Z racji na rozpowszechnienie badań USG zmiana bardzo często wykrywana przypadkowo Historycznie- nie wykonywano biopsji- kwalifikowano do neferktomii brak technik jednoznacznie różnicujących pomiędzy torbielą łagodną, angiomiolipomą, RCC Starsze techniki histopatologiczne charakteryzowały się dużym odsetkiem wyników fałszywie ujemnych i dużą trudnością było odróżnienie Low Grade RCC/ onkocytoma Aktualnie techniki immunohistochemiczne i doskonalsze techniki biopsji zwiększyły trafność pozytywnych rozpoznań do 95-100%
POJEDYNCZY GUZ NERKI Stale zwiększająca się ilość zabiegów przezskórnej ablacji guzów litych (technika radiowa, mikrofalowa, krioablacja, elektroporacja) wymaga biopsji i oceny histopatologicznej przed planowanym leczeniem, gdyż zmiana nie jest usuwana chirurgicznie Około 30 % zmian kwalifikowanych do leczenia okazuje się zmianami łagodnymi Biopsja umożliwia onkologom zaplanowanie dalszego leczenia, ocenę wrażliwości nowotworu na terapię i dobranie właściwego jej schematu Nowoczesna ocena bioptatów umożliwia zaplanowanie celowanego leczenia indywidualnie określonego dla danego chorego mapowanie genetyczne
MAŁE GUZY NERKI (SRM) Chicago 2011 Kidney Cancer Symposium, Wrzesień 2011- Gdańsk EAU, Listopad 2011 Warszawa Za SRM uznaje się guzy do 4 cm średnicy 23% SRM < 3 cm są łagodne, 20% SRM < 4 cm są łagodne Histologicznie: 66,3% jasnokomórkowe (korelacja z wielkością guza)/30,6% brodawkowate High Grade: w grupie <3cm- 5-30%; 3-4 cm- 20-34% = 20% Stopień T3a: w grupie <3cm- 5,4-11%; 3-4cm- 13-36% = 15% Diagnostyka biopsyjna- wskazana gdy istnieją wątpliwości w badaniach obrazowych, jako standard przed leczeniem małoinwazyjnym, różnicowanie guzów łagodnych i RCC, ocena czynników rokowniczych przed planowanym leczeniem
MAŁE GUZY NERKI (SRM) małe guzy nerek rosną szybciej niż duże, ale wolniej u starszych osób wśród małych zmian ogniskowych trudniejsze różnicowanie pomiędzy zmianami łagodnymi i złośliwymi w badaniach obrazowych wśród guzów małych duży odsetek zmian jest łagodny, ale 60-70% to nowotwory o niskim potencjale złośliwości biopsja małych zmian- wysoka czułość, ale 20-33% nie jest diagnostyczna SRM rośnie wolno, rzadko daje przerzuty, u starszych pacjentów przyczyną zgonu będą choroby współistniejące aktywna obserwacja jest dobrą metodą monitorowania odroczenie leczenia nie wyklucza NSS
GUZY NERKI >4cm Duże guzy nerki > 4 cm i proces nowotworowy uogólniony: potwierdzenie histopatologiczne przed leczeniem systemowym różnicowanie typowych guzów nerek od rzadkich rozpoznań (np. chłoniak) ocena czynników rokowniczych przed planowanym sposobem leczenia Biopsja guza nerki nasuwa również wątpliwości: biopsja małych guzów gdy planowane jest leczenie operacyjne? negatywna biopsja nie wyklucza RCC możliwe błędy rozpoznania histopatologicznego- oncocytoma- rak brodawkowaty- RCC angiomiolipoma- badania obrazowe prawidłowo rozpoznają zmianę
GUZ W TORBIELI Zmiany torbielowate: torbiele proste, złożone ale o charakterze łagodnym (pojedyncza przegroda, kalcyfikacja) lub z obecnością zmiany litej (cystic RCC) Cechy torbieli złożonej: kalcyfikacje, >20HU, nieregularne przegrody Około 10% RCC jest w formie zmian torbielowatych Torbiele Bosniak III- 39% zmiany łagodne- nie wymagana nefrektomia
Wskazana: nefropatie BIOPSJA NERKI BEZ ZMIAN OGNISKOWYCH białkomocz, krwiomocz pogorszenie funkcji filtracyjnej ocena ostrych i przewlekłych chorób nerek monitorowanie leczenia ocena funkcji nerki przeszczepionej
ZALETY BIOPSJI umożliwia postawienie rozpoznania i zaplanowanie właściwego schematu leczenia pozwala na różnicowanie widocznych zmian i może wpłynąć na dalsze postępowanie, tym samym na planowane leczenie (zmiany łagodne, a może zmiany meta?) doskonali umiejętności operatora umożliwiając rozwój małoinwazyjnych technik (termoablacja, Nano Knife) umożliwia ocenę zmian resztkowych i wznów po leczeniu radykalnym umożliwia dobór właściwych schematów leczenia dla potrzeb chemioterapii systemowej
POWIKŁANIA BIOPSJA NERKI JEST BEZPIECZNĄ PROCEDURĄ Powikłania jakie mogą się zdarzyć: krwiomocz krwiak okołonerkowy infekcja odma uszkodzenie sąsiednich narządów rozsiew komórek nowotworowych- rzadko, opisano tylko 7 prac (!) potwierdzających rozsiew w kanale wkłucia przetoka tętniczo-żylna
BIOPSJA NERKI- PERSPEKTYWY Związane z rozwojem technologii medycznych i badań diagnostycznych. Technologie medyczne to głównie rozwój metod obrazowania: cyfrowe aparaty USG umożliwiające skanowanie tkanek (histoscaning) pozwalające bardziej precyzyjnie lokalizować miejsce biopsji i pobrania materiału do badań rozwój technik poprawiających znacznie obrazowanie- środki kontrastujące w ultrasonografii (mikrobubbles) doskonalsze aparaty CT i MR (obrazowanie dyfuzyjne i dynamiczne), precyzyjne przystawki do biopsji PET jako celownik wskazujący miejsca podejrzane 11 C-octan, immuno-pet (I+cG250) roboty- większa precyzja, ograniczenie ekspozycji RTG
BIOPSJA NERKI- PERSPEKTYWY Badania diagnostyczne na poziomie komórkowym, receptorowym i molekularnym: badania genetyczne- mapowanie genów, leczenie superselektywne, celowane nowe metody chemioterapii- bezpośrednio do guza, chemioterapia perfuzyjna pomocne przy definiowaniu nowych szlaków i molekuł sygnalizacyjnych zawiadujących kancerogenezą, ocena ekspresji genów określenie wpływu leczenia na produkcje mediatorów i ekspresję receptorów zawiadujących szerzeniem się procesu nowotworowego guzy agresywne rola szpikowych komórek supresorowych modulujących funkcje układu immunologicznego (MDSC)- szczepionki, wywoływanie odpowiedzi immunologicznej przeciwko komórkom nowotworowym ocena odpowiedzi na leczenie systemowe i możliwość modyfikowania terapii na bieżąco
NASZE DOŚWIADCZENIA małe guzy nerek <4cm średnicy przed planowanym leczeniem małoinwazyjnym celem weryfikacji histopatologicznej w przypadku progresji choroby dla potrzeb innych współpracujących z nami oddziałów: chirurgii i ginekologii- weryfikacja histopatologiczna zmian, konsekwencją była zmiana postępowania leczniczego chemioterapii- przed i w trakcie leczenia zaawansowanych nowotworów, także oceny efektu terapii genetyki i immunologii- mapowanie genetyczne, szczepionki kwalifikacja do leczenia małoinwazyjnego- u osób starszych, obciążonych genetycznie, obustronne guzy, guz jedynej nerki, brak zgody na leczenie operacyjne
PRZYPADKI Pacjentka lat 52 guz nerki lewej górnego bieguna- weryfikacja histopatologicznaprzerzut raka piersi Pacjentka lat 56- guz nerki lewej dolnego bieguna- weryfikacja histopatologicznaprzerzut raka jajnika Pacjent lat 64- guz nerki prawej- weryfikacja histopatologiczna- przerzut raka jelita grubego Pacjentka lat 58- duży guz nerki prawej dolnego bieguna- weryfikacja histopatologiczna- zmiana meta z piersi- niewielki guzek średnicy 1,5-2cm
NASZE DOŚWIADCZENIA Biopsję wykonujemy: w ułożeniu na boku znieczulenie miejscowe pobieramy wycinki z obwodowej części guza (2-4) ograniczenie aktywności pacjenta 3-4 godziny możliwy wypis tego samego dnia po kontroli USG i badaniu
NASZE DOŚWIADCZENIA Od roku 2005 w Oddziale Klinicznym Urologii Onkologicznej wykonano: 553 zabiegi onkologiczne na nerce 229 jednostronne nefrektomie 46 częściowych resekcji nerki 168 termoablacji guza nerki 40 nefroureterektomii 34 wznowy miejscowe 70 ognisk przerzutowych - nadnercza, 2 trzustka, 1 tarczyca, 1 jądro 3 termoablacje ognisk przerzutowych do wątroby
Czy przekroczyliśmy Rubikon? już w roku 1901 po udanej, pierwszej próbie biopsji nerki rozwijające się techniki wymuszają coraz doskonalszą diagnostykę i możliwość zastosowania nieosiągalnego niedawno leczenia- celowanego i indywidualnie dobranego dla danego pacjenta kontrola i monitorowanie skuteczności zastosowanego leczenia możliwość zmiany schematu leczenia w trakcie terapii. TAK przekroczyliśmy Rubikon