Wnioskodawca:..., dnia 20..r. pełna nazwa,adres telefon kontaktowy. fax Pełnomocnik: pełna nazwa,adres telefon kontaktowy. fax Wojewoda Lubuski ul. Jagiellończyka 8 66-400 Gorzów Wlkp. Wniosek o ustalenie warunków zabudowy i zagospodarowania terenu - w decyzji o lokalizacji inwestycji celu publicznego dla terenów zamkniętych - w decyzji o warunkach zabudowy dla terenów zamkniętych dla inwestycji polegającej na (wskazać główne zmiany w zagospodarowaniu terenu lub użytkowaniu obiektów)...... na działkach nr ewid... w obrębie... przy ul..., w miejscowości... gmina... w granicach oznaczonych linią ciągłą grubą.cyframi na załączonej mapie w skali 1: 500/ 1:1000 /1:2000-dla inwestycji liniowych (Załącznik nr 1 do wniosku). Jednocześnie na tej samej mapie określono linią przerywaną i literami...... granice obszaru, na którym planowana inwestycja będzie oddziaływać (Art. 52.2. Ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym). Na rysunku (Załączniku nr 1 do wniosku) linią cienką oznaczyć lokalizację planowanej zabudowy. Wskazano linią... granice obszaru zamkniętego oraz występujące na terenie lub w zasięgu mapy, formy chronione lub uciążliwe w rozumieniu ustaw: Prawo ochrony środowiska, ustawy o ochronie przyrody, Prawo wodne, ustawy..., ustawy... Opis inwestycji 1. Stan istniejący terenu inwestycji i jego otoczenia teren inwestycji Strona 1 z 5
- powierzchnia... m2 - istniejące użytkowanie...... - istniejąca zabudowa przeznaczona do rozbiórki/adaptacji... - istniejące zagospodarowanie terenu, zieleń, opis otoczenia terenu: - użytkowanie działek sąsiednich - przeważający w sąsiedztwie rodzaj zabudowy (zwarta - pierzejowa, wolnostojąca, bliźniacza, szeregowa / ilość kondygnacji/ forma i nachylenie dachów) 2. Informacje na temat stanu prawnego terenu inwestycji - właściciele i użytkownicy wieczyści... lub w formie załączonej tabeli: Lp. właściciel władający Nr obrębu Nr działki Rodzaj kl. użytku Pow. (m ² ) Pow. Uwagi zabudowana (m ² ) Strona 2 z 5
3. Ogólna charakterystyka planowanej inwestycji (w oparciu o załączoną wstępną koncepcję, analizę zabudowy sąsiedniej). 3.1. Charakterystyka funkcji zabudowy i zagospodarowania terenu 3.2. Charakterystyczne dane dot. Inwestycji - powierzchnia zabudowy - powierzchnia biologicznie czynna - liczba kondygnacji nadziemnych / max.wysokość - liczba kondygnacji podziemnych - kubatura (nadziemna) - powierzchnia całkowita podziemna/nadziemna - powierzchnia całkowita łącznie - powierzchnia użytkowa łącznie - powierzchnia użytkowa poszczególnych funkcji - powierzchnia sprzedaży powyżej / poniżej 2 000 m 2 - ilość mieszkań - szerokość elewacji frontowej (od wjazdu na teren działki), - geometria dachu, ca... ca... - ilość kondygnacji, 3.3. Przewidywana liczba miejsc postojowych (podać lokalizację) w garażu... naziemnych... 3.4. Charakterystyczne parametry techniczne inwestycji oraz dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko - w przypadku braku obowiązku przeprowadzenia postępowania w/s oceny oddziaływania na środowisko w oparciu o 5 ww. rozporządzenia......... Strona 3 z 5
... 3.5. Dojazd do planowanej inwestycji - dostęp do drogi publicznej klasy..., kategorii... istniejący... projektowany... 3.6. Przewidywane zapotrzebowanie na media /np. na dobę, na miesiąc, itp./ -woda z wodociągu miejskiego*... m3/... z ujęcia własnego*... m3/... -ścieki do kanalizacji miejskiej*...m3/... do zbiorników bezodpływowych (szamb)*... m3/... do oczyszczalni na terenie inwestycji*... m3/... -gaz do celów bytowych*... m3/... do celów grzewczych*... m3/... -ciepło z sieci miejskiej*... kw/... z własnego źródła ciepła*... kw/... - energia elektr. z sieci*..... kw/... inne...... inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej, 3.7. Przewidywane dostarczenie / odprowadzenie nastąpi z kierunku wskazać lokalizację (można wskazać na mapie załączniku do wniosku): -woda z wodociągu miejskiego*... z ujęcia własnego*... -ścieki do kanalizacji miejskiej*...... do zbiorników bezodpływowych (szamb)*......... do oczyszczalni na terenie inwestycji*...... -gaz do celów bytowych*......... do celów grzewczych*......... -ciepło z sieci miejskiej*...... z własnego źródła ciepła*...... - energia elektr. z sieci*...... inne...... inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej, w tym sposób odprowadzania wód opadowych, oczyszczania ścieków i ew. unieszkodliwiania odpadów...... 3.8. W przypadku, gdy inwestycja wymaga sporządzenia decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach w myśl art. 71 i 72 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz.U. Nr 199 poz. 1227 ze zm.) do wniosku należy dołączyć oryginał lub poświadczoną zgodnie z art. 76a Kpa, kopię decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach z nadaną klauzulą ostateczności wydaną przez regionalnego dyrektora ochrony środowiska. Strona 4 z 5
3.9. Oświadczam, że inwestycja jest zlokalizowana na terenie zamkniętym - nie objętym/ objętym klauzulą tajności (wskazanie organu oraz decyzji ustanawiającej teren zamknięty)................, dnia......... podpis wnioskodawcy Uwaga: w zależności od rodzaju inwestycji, organ administracji może wystąpić do wnioskodawcy o uzupełnienie danych w zakresie niezbędnym do ustalenia warunków zabudowy i zagospodarowania terenu. Załączniki do wniosku: 1. Mapa zasadnicza w skali w skali 1: 500, 1:1000 (dla inwestycji liniowych 1 :2 000) w 3 egzemplarzach (w tym jeden oryginał) przyjętą do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, z zakreślonym na jednej kserokopii mapy, terenem inwestycji. 2. Zamierzenie inwestycyjne przedstawione w formie opisowej oraz graficznej. 3. Wypisy z ewidencji gruntów dotyczące działek objętych inwestycją. 4. Informacja o przedsięwzięciu dla inwestycji wymagających procedur wynikających z Ustawy Prawo Ochrony Środowiska z dnia 27 kwietnia 2001 r. (Dz.U. z 2008 r. Nr 25, poz. 150 ze zm.) oraz rozporządzenia Rady Ministrów z dn. 9 listopada 2010r. Dz.U. z 2010 r. Nr 213 poz. 1397). 5. Informacja określająca czy planowana inwestycja zlokalizowana jest w miejscowości uzdrowiskowej, znajduje się na obszarze objętym ochroną konserwatorską, znajduje się na terenie górniczym lub terenie zagrożonym osuwaniem się mas ziemnych, znajduje się na obszarze objętym ochroną na podstawie przepisów o ochronie przyrody, znajduje się na obszarze przyległym do pasa drogowego. Jeżeli inwestycja znajduje się na obszarze przyległym do pasa drogowego należy określić nr ewid. działki pasa drogowego, kategorię drogi oraz zarządcę drogi. 6. Pełnomocnictwo (pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych - art. 33 KPA) 7. Kopie dokonanej opłaty skarbowej w kasie lub na konto Urzędu Miasta Gorzowa Wlkp. zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2012 r. poz. 1282.) - decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu -107zł. - udzielenie pełnomocnictwa -17 zł, Numer rachunku bankowego: Gospodarczy Bank Spółdzielczy, Oddział w Gorzowie Wlkp. 56 8363 0004 0000 3968 2000 0770 W razie stwierdzenia braków formalnych wniosku, organ I-instancji wezwie wnioskodawcę w trybie art. 64 2 k.p.a., do uzupełnienia braków w terminie 7-dni, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania Strona 5 z 5