WNIOSEK O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY

Transkrypt

1 Wpłynęło:... (miejscowość, data) Wójt Gminy Żarnów Wnioskodawca: Imię i nazwisko:... Adres:. NIP. Nr telefonu.. Pełnomocnik (jeżeli został ustanowiony): Imię i nazwisko:... Adres:... Na podstawie art. 52 ust. 2 w zw. Z art. 64 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 marca 2003r. O planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U z 2003r. Nr 80, poz. 717 ze zm.) WNIOSEK O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY dla terenu położonego w... przy ul.... Obejmującego nieruchomości oznaczone w ewidencji gruntów pod numerem ewidencyjnym: Na terenie tym zamierzam zrealizować inwestycję polegającą na: (budowa, odbudowa, rozbudowa, nadbudowa, przebudowa, zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części; inne) Rodzaj inwestycji (zabudowa mieszkaniowa jednorodzinna, wielorodzinna, zabudowa usługowa, zabudowa zagrodowa, zabudowa produkcyjna, inna): Miejsce na znaczek opłaty skarbowej... Od decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu dla niektórych obiektów budowlanych pobierane są opłaty skarbowe a ich wysokość określa załącznik do ustawy z dnia 9 września 2000r o opłacie skarbowej (Dz.U. Nr 86, poz. 960 ze zm.) 1

2 OPIS PLANOWANEJ INWESTYCJI I. Granice terenu objętego wnioskiem oraz granice obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać są wyznaczone w załączniku nr 1 do wniosku. Działki objęte wnioskiem: Nr działki ewidencyjnej Powierzchnia całej działki Powierzchnia działki objętej wnioskiem II. Charakterystyka inwestycji razem... razem... 1). Obecny sposób zagospodarowania terenu oraz charakterystyka zabudowy i zagospodarowania terenu: Rodzaj zabudowy... pow. zabudowy na działce..., wskaźnik (stosunek pow. zabudowy do pow. działki)... Zieleń:... (stan zagospodarowania zieleni, istniejąca zieleń wysoka/niska itp.) Dostęp do drogi publicznej:... (nr działki lub działek po których odbywa się dostęp terenu objętego wnioskiem do drogi publicznej; w przypadku ustanowionej służebności drogowej udokumentować) Obiekty infrastruktury:... (np. istniejące przyłącza, place, drogi, miejsca postojowe i inne) Inne obiekty i urządzenia budowlane:... (np. istniejąca studnia, zbiornik szczelny, ogrodzenia, zjazd i inne) 2). Planowany sposób zagospodarowania terenu oraz charakterystyka zabudowy w tym gabaryty projektowanych obiektów (przedstawione również w formie graficznej koncepcja urbanistyczno-architektoniczna): Projektowana zabudowa (np. budynek wolnostojący, zabudowa bliźniacza, szeregowa; budynek podpiwniczony, parterowy, poddasze użytkowe, inne): Gabaryty i powierzchnie projektowanego obiektu (orientacyjne), w wypadku przebudowy, rozbudowy, nadbudowy i zmiany sposobu użytkowania zamiast pkt. a-h wypełnić aneks nr 1: a/ pow. zabudowy na działce..., b/ wskaźnik (stosunek pow. zabudowy do pow. działki)... c/ powierzchnia komunikacji na działce (place, dojazdy, dojścia, miejsca postojowe)... d/ powierzchnia biologicznie czynna [%] e/ szerokość elewacji frontowej: f/ wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, jej gzymsu lub attyki.... g/ kąt nachylenia połaci dachowej... h/ wysokość głównej kalenicy... (od średniego poziomu terenu przed głównym wejściem do budynku) i/ układ połaci dachowej... j/ kierunek głównej kalenicy dachu w stosunku do frontu działki... 2

3 Obiekty infrastruktury (przewidywane)... Ilość miejsc postojowych... Inne obiekty i urządzenia budowlane:... (np. projektowana studnia, zbiornik szczelny, ogrodzenie, komunikacja wew., zjazd i inne)... 3). Charakterystyczne parametry techniczne inwestycji. a/ powierzchnia użytkowa budynku... b/ kubatura... c/ ilość kondygnacji (w tym nadziemne i podziemne)... d/ ilość lokali w budynku mieszkalnym... e/ pow. całkowita lokalu użytkowego w stosunku do pow. całkowitej bud. mieszkalnego jednorodzinnego [%]... f/ powierzchnia sprzedażowa (dot. obiektów handlowych)... g/ ilość zatrudnionych osób... a) Określenie charakterystyki inwestycji obejmującą: zapotrzebowanie na wodę, energię i sposobu odprowadzania lub oczyszczania ścieków oraz innych potrzeb w zakresie infrastruktury technicznej a w szczególnych przypadkach sposób unieszkodliwiania odpadów podać ilość i źródło zaopatrzenia (w razie możliwości zaopatrzenia na poszczególne media potwierdzone we właściwych zakładach). a/ woda [m 3 /dobę] b/ energia elektryczna..... [kw] c/ gaz [m m 3 /dobę]... d/ rodzaj ogrzewania e/ sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków [m 3 /dobę ] f/ sposób odprowadzania wód opadowych g/ rodzaj odpadów i sposób ich unieszkodliwiania... h/ inne... 4). dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko lub jego wykorzystanie: a/ pyły, gazy... (rodzaj, natężenie, zasięg itp.) b/ inne zanieczyszczenia... c/ hałas... d/ wibracje i promieniowanie... e/ wpływ inwestycji na wody powierzchniowe i podziemne... f/ inne zanieczyszczenia... 3

4 Załączniki (niepotrzebne skreślić): 1. Granice terenu objętego wnioskiem oraz granice obszaru, na który inwestycja będzie oddziaływać zaznaczone na kopii mapy zasadniczej przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego* 2. Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych przedstawione w formie graficznej koncepcja urbanistycznoarchitektoniczna w skali Pełnomocnictwo inwestora opatrzone opłatą skarbową w wysokości 15zł. 4. Umowy gwarantujące wykonanie uzbrojenia terenu, zawarte między właściwą jednostką organizacyjną a inwestorem (jeśli działka nie posiada uzbrojenia) Miejscowość, data * UWAGA: Granice terenu objętego wnioskiem przedstawione powinny być na aktualnej kopii mapy zasadniczej obejmującej teren, którego wniosek dotyczy i obszar, na który inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1:500 lub 1:1000 z otoczeniem o wielkości 3 krotnej szerokości frontowej działki nie mniej jednak niż 50m. W przypadku inwestycji liniowych możliwa skala: 1:500, 1:1000 lub 1:2000) 4

5 aneks nr 1 do wniosku o ustalenie warunków zabudowy Wypełnić w przypadku rozbudowy, nadbudowy lub przebudowy oraz zmiany sposobu użytkowania. Tabela dotyczy jednego budynku. Jeżeli inwestycja dotyczy kilku budynków, dla każdego należy wypełnić odrębną tabelę. Budynek... (rodzaj projektowanej zmiany przebudowa, rozbudowa, nadbudowa, zmiana zmiany sposobu użytkowania) Pow. zabudowy Szerokość elewacji frontowej Wysokość górnej krawędzi elewacji, jej gzymsu lub attyki Geometria dachu: Stan istniejący Projektowane zmiany Łącznie - układ połaci - kąt nachylenia - wys. głównej kalenicy Funkcja, sposób użytkowania obiektu - pow. istniejącej komunikacji wewnętrznej na działce..., po zmianach... - pow. istniejących terenów zielonych..., po zmianach... - istniejąca pow. biologicznie czynna na działce..., po zmianach