WNIOSEK O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO

Transkrypt

1 Góra Kalwaria, dnia imię i nazwisko Wnioskodawcy (nazwa firmy)* imię i nazwisko Pełnomocnika (nazwa firmy)* adres zamieszkania (siedziby firmy)* adres zamieszkania* Telefon... Telefon... * Uprzejmie prosimy o czytelne wypełnienie danych. BURMISTRZ MIASTA I GMINY GÓRA KALWARIA WNIOSEK O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO Proszę o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego, polegającej na: (Prosimy o kreślenie rodzaju inwestycji i funkcji obiektów budowlanych) 1. Lokalizacja planowanej inwestycji: Miejscowość... Nazwa i numer ulicy... Łączna powierzchnia gruntu objęta wnioskiem -... Obręb/-y geodezyjny/-e wraz z numerami ewidencyjnymi działek przyporządkowanych właścicielom - przedstawiam w załączeniu. /wzór - załącznik nr 1/. Granice terenu objętego wnioskiem, planowany sposób zagospodarowania terenu, obszar terenu na który inwestycja będzie oddziaływać w formie graficznej (w tym: linie rozgraniczające teren inwestycji drogowych lub innych tego wymagających, przebieg infrastruktury technicznej, inne elementy zagospodarowania terenu) przedstawione są na załączonej kopii mapy sytuacyjno - wysokościowej w skali..., (dla inwestycji liniowych w skali: 1:2000) przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego. F-PLP/09/01 1

2 2. Charakterystyka planowanej inwestycji: a) określenie celowości (przeznaczenia) dla całej planowanej inwestycji: b) określenie potrzeb w zakresie infrastruktury technicznej: zaopatrzenie w wodę: Max.... m3/miesiąc;... (przyłącze do sieci wodociągowej: istniejące, projektowane warunki techniczne lub umowa, inne) zapotrzebowanie na energię elektryczną: Max... kw/miesiąc;... (przyłącze do sieci energetycznej: istniejące, projektowane warunki techniczne lub umowa) odprowadzanie ścieków socjalnych:... odprowadzanie ścieków technologicznych:... (przyłącze do kanalizacji sanitarnej: istniejące, projektowane warunki techniczne lub umowa, inne) odprowadzenie wód opadowych / deszczowych:... (przyłącze do kanalizacji deszczowej, istniejące, projektowane warunki techniczne lub umowa, na własny teren, inne) zapotrzebowanie na ciepło: Max...kJ/mies;... (przyłącze do sieci ciepłowniczej: istn., projekt war. techn.; kotłownia indywidualna / rodzaj czynnika grzewczego, inne) gromadzenie odpadów stałych: Max...m3 /mies;... (urządzone miejsce do czasowego gromadzenia odpadów stałych: istniejące, projektowane; sposób unieszkodliwiania) zapotrzebowanie na gaz: Max...m3 /mies;... (przyłącze do sieci gazowej istniejące, projektowane warunki techniczne lub umowa) inne:... b) określenie charakterystyki zabudowy i zagospodarowanie terenu w tym gabarytów i przeznaczenia poszczególnych obiektów budowlanych: F-PLP/09/01 2

3 c) charakterystyczne parametry techniczne inwestycji:... d) Informacje do oceny wpływu inwestycji na środowisko (dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko): Jednocześnie wnoszę o powiadomienie mnie o załatwieniu sprawy i przygotowaniu żądanego dokumentu poprzez przesłanie informacji: - w formie SMS na nr telefonu: lub - w formie wiadomości mailowej na adres:... (podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika Uwaga: W zależności od rodzaju inwestycji organ administracji może wystąpić do wnioskodawcy o uzupełnienie innych dodatkowych danych niezbędnych do ustalenia warunków zabudowy. W razie stwierdzenia braków formalnych wniosku, organ I-instancji wezwie wnioskodawcę w trybie art kpa, do uzupełnienia braków. W załączeniu: 1. Tabela nr 1 - Obręb/-y geodezyjny/-e wraz z numerami ewidencyjnymi działek oraz nazwiskami i adresami właścicieli działek /wzór wg załącznika nr 1 stanowiącego integralną część wniosku/; 2. Oryginał mapy sytuacyjno wysokościowej do celów opiniodawczych (1 egzemplarz) + 2 kserokopie mapa powinna obejmować teren którego wniosek dotyczy oraz obszar o promieniu trzy krotnej szerokości frontu wnioskowanej do zagospodarowania nieruchomości jednak nie mniej niż 50 m od jej granic. 3. Kserokopię mapy sytuacyjno - wysokościowej do celów opiniodawczych (1 egzemplarz) z naniesioną granicą terenu objętego wnioskiem, lokalizacją projektowanego obiektu/obiektów oraz obszaru na który ta inwestycja będzie oddziaływać. W przypadku obiektów usługowych lub produkcyjnych należy dodatkowo nanieść lokalizację parkingów, których ilość została określona w części opisowej wniosku. 4. Wypis z rejestru gruntów dla nieruchomości na których projektowane jest przedsięwzięcie 5. Kserokopie warunków technicznych zaopatrzenia w infrastrukturę lub umowy: woda i odprowadzanie ścieków Zakład Gospodarki Komunalnej Sp. z o.o.w Górze Kalwarii w Górze Kalwarii, ul. Św. Antoniego 1/ 2, tel. (022) ;

4 energia elektryczna Zakład Energetyczny Warszawa Teren S.A. Warszawie lub ZEW-T DYSTRYBUCJA Sp. z o.o. Rejon Energetyczny Jeziorna, ul. Piaseczyńska 52, tel. (0 22) ; gaz Mazowiecka Spółka Gazownicza Sp. z o.o. w Warszawie, Oddział Gazownia Warszawska, ul. Kruczkowskiego 2 F-PLP/09/01 3 tel. (022) , (022) Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach jeżeli planowane przedsięwzięcie jest zaliczone do mogąco zawsze znacząco oddziaływać na środowisko lub zaliczane do przedsięwzięć mogąco potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, jeżeli obowiązek przeprowadzenia oceny oddziaływania przedsięwzięcia naśrodowisko został stwierdzony na podstawie art. 63 ust. 1 oddziaływać na środowisko, dla których sporządzenie raportu jest obowiązkowe; 7. Oryginał lub urzędowo poświadczoną kopię pełnomocnictwa (art i 3 Kodeksu p.a.) jeśli inwestora reprezentuje pełnomocnik. 8. Kserokopię z rejestrów sądowych w przypadku wystąpienia o decyzję osób prawnych (np. Sp. z o.o) 9. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej (107 zł patrz informacja), INFORMACJA 1. Dostępność formularzy wniosku o przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy Biuro Obsługi Mieszkańców Ratusz, skrzydło prawe, wejście od ul. 3-go Maja Strona internetowa 2. Opłaty: Zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U.z 2006 r. Nr 225, poz ) obowiązek zapłaty opłaty skarbowej powstaje od dokonania czynności urzędowej z chwilą dokonania zgłoszenia lub złożenia wniosku o dokonanie czynności urzędowej. Decyzja o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego podlega opłacie skarbowej, zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r., Nr 225,poz z późń. zm.), w wysokości - 107,00 zł. W przypadku wyznaczenia pełnomocnika opłata skarbowa wynosi 17 zł Obowiązek zapłaty opłaty skarbowej ciąży na osobach fizycznych, osobach prawnych i jednostkach organizacyjnych niemających osobowości prawnej, jeżeli wskutek dokonanego przez nie zgłoszenia lub na ich wniosek dokonuje się czynności urzędowych, albo jeżeli na ich wniosek wydaje się zaświadczenie lub zezwolenie (pozwolenie, koncesje). 3. Możliwe sposoby dokonywania opłaty skarbowej: przelew/przekaz na konto: URZĄD MIASTA I GMINY Góra Kalwaria, ul. 3-go Maja 10 Bank Spółdzielczy w Górze Kalwarii Nr rachunku odbiorcy: Tytułem: opłata skarbowa za decyzję o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu

5 publicznego. wpłata gotówkowa bezpośrednio w kasie Banku Spółdzielczego w Górze Kalwarii Filia w Ratuszu Urzędu Miasta i Gminy Góra Kalwaria, ul. Ratuszowa 1; wejście główne parter. Załącznik nr 1. F-PLP/09/ Góra Kalwaria, dnia... Tabela nr 1. Obręb/-y geodezyjny/-e wraz z numerami ewidencyjnymi działek oraz nazwiskami i adresami właścicieli działek objętych wnioskiem. Nr ewid. działki/ek Obręb Imię i nazwisko właściciela/-li (nazwa firmy) Adres zamieszkania (siedziba firmy) F-PLP/09/01 5