_ określić rodzaj obiektu lub przewidywany sposób użytkowania obiektu lub terenu

Transkrypt

1 RR miejscowość i data WNIOSEK O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO/WYDANIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY * Wójt Gminy Stoszowice Stoszowice Stoszowice A. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY: B. imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć adres do korespondencji telefon WYPEŁNIC DRUKOWANYMI LITERAMI DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA * imię i nazwisko adres do korespondencji telefon Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 647 ze zm.) WNOSZĘ O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY i ZAGOSPODAROWANIA TERENU Dla inwestycji obejmującej realizację: C. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKOWANEJ INWESTYCJI ** _ określić rodzaj obiektu lub przewidywany sposób użytkowania obiektu lub terenu dz. nr _ /AM- _/obręb: _ dz. nr _ /AM- _/obręb: _ dz. nr _ /AM- _/obręb: _ dz. nr _ /AM- _/obręb: _ dz. nr _ /AM- _/obręb: _ dz. nr _ /AM- _/obręb: _ dz. nr _ /AM- _/obręb: _ numer działki /arkusz mapy / obręb powierzchnia posiadanego gospodarstwa rolnego: podać zwłaszcza w przypadku wnioskowanych obiektów w zabudowie zagrodowej 1

2 D. CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI OBJĘTEJ WNIOSKIEM: 1. Zapotrzebowanie na wodę, energię * Woda: [m 3 /doba]/[m 3 /h]/ określić wielkość zapotrzebowania na wodę w [m3/doba] lub[m3/h]/ określić sposób zaopatrzenia w wodę np.: indywidualne ujecie wody-jakie?, z sieci wodociągowej, inne-wpisać jakie? Energia elektryczna: [kw]/ _ określić wielkość zapotrzebowania na energię elektryczną w [kw]/ określić sposób zaopatrzenia w energię elektryczną np.: z sieci elektroenergetycznej, indywidualne źródło energii elektrycznej-jakie?, inne-wpisać jakie? Energia cieplna: [kw]/ _ określić wielkość zapotrzebowania na energię cieplną w [kw]/ określić sposób zaopatrzenia w energię cieplną np: z sieci c.o., kotłowni własnej opalanej, inne-wpisać jakie? Gaz: **[kw]/[m 3 /h]/ określić wielkość zapotrzebowania na gaz w [kw] lub [m 3 /h]/ określić sposób zaopatrzenia w gaz np.: z sieci gazowej, inne-wpisać jakie? 2. Inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej: Inne - opisać jakie 3. Sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków: opisać 4. Sposób unieszkodliwiania odpadów: opisać 5. Obsługa w zakresie komunikacji określić dostęp do drogi publicznej oraz wymaganą liczbę miejsc postojowych (zgodnie z art. 2 pkt 14 ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym, przez dostęp do drogi publicznej należy rozumieć bezpośredni dostęp do tej drogi albo dostęp do niej przez drogę wewnętrzną lub przez ustanowienie odpowiedniej służebności drogowej); 2

3 6. Określenie planowanego zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu (w tym przeznaczenie i gabaryty projektowanych obiektów) - nie wypełniać w przypadku dołączenia do wniosku kompleksowego opracowania zawierającego część graficzną i opisową charakterystyki inwestycji opisać: rodzaj zabudowy; proponowane usytuowanie obiektu budowlanego/inwestycji liniowej; kierunek usytuowania inwestycji w stosunku do granic działek sąsiednich lub w stosunku do drogi dojazdowej; przeznaczenie obiektu budowlanego; gabaryty projektowanych obiektów: kubatura, szerokość elewacji frontowej, wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej jej gzymsu/attyki, wysokość poziomu parteru, liczba kondygnacji, rodzaj dachu, pokrycie dachu, kąt nachylenia połaci dachowych, wysokość w kalenicy budynku; powierzchnia terenu biologicznie czynna; powierzchnia zabudowy; powierzchnia sprzedaży w przypadku planowanej budowy obiektu handlowego, itp. 7. Charakterystyczne parametry techniczne inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko: opisać: charakterystyka przewidywanych procesów technologicznych, określenie rodzajów instalacji i urządzeń planowanych w ramach projektowanego obiektu- planowane przedsięwzięcia należy podać w odniesieniu do zapisów Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. z 2010 r. nr 213 poz ze zm.); podać przewidywaną liczbę miejsc pracy, liczbę mieszkań; przewidywane materiały do zastosowania, powierzchnie gruntów przewidywane do wyłączenia z produkcji rolniczej lub leśnej; w przypadku zbiorników podać pojemność, przy masztach podać wysokość, podać rodzaj i przewidywaną wielkość emisji, rodzaj i ilość wprowadzanych substancji lub energii takich jak ciepło, hałas, wibracje, do powietrza, wody, ziemi, rodzaj i ilość wytwarzanych odpadów, itp.; w przypadku lokalizacji składowiska odpadów należy podać obligatoryjnie: docelową rzędną składowiska odpadów, roczną i całkowitą ilość składowanych odpadów oraz rodzaje składowanych odpadów, sposób gromadzenia, oczyszczalnia i odprowadzania ścieków, sposób gromadzenia, oczyszczania i wykorzystywania lub unieszkodliwiania gazu składowiskowego. 8. Informacje o przeznaczonych do rozbiórki lub przebudowy obiektów budowlanych usytuowanych w granicach terenu objętego wnioskiem: _ opisać: podać liczbę tych obiektów, ich dotychczasowe przeznaczenie, itp. 3

4 E. DO WNIOSKU DOŁĄCZAM*: ILOŚĆ ZAŁĄCZNIKÓW 1. Kopię mapy zasadniczej (lub w przypadku jej braku, kopię mapy katastralnej) w skali 1:500 lub 1:1000, w stosunku do inwestycji liniowych dopuszczalną skalą jest również 1:2000, przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego. Mapa powinna obejmować: teren, którego wniosek dotyczy + teren w odległości nie mniejszej niż trzykrotna szerokość frontu działki objętej wnioskiem, nie mniejszej jednak niż 50 m, i obszar, na który wnioskowana inwestycja będzie oddziaływać. *** 2. Kserokopię mapy, o której mowa w pkt. E.1, z określeniem planowanego sposobu zagospodarowania terenu, granic terenu objętego wnioskiem oraz granic obszaru, na który inwestycja będzie oddziaływać. 3. Opracowanie graficzne zawierające charakterystykę zabudowy i zagospodarowania terenu w tym przeznaczenie i gabaryty projektowanych obiektów budowlanych (np.: wg wzoru stanowiącego załącznik do niniejszego wniosku) 4. Rozstrzygniecie do postępowania w sprawie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach w przypadku: -przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko -przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko 5. Wykaz działek, których dotyczy inwestycja - wspomniany wykaz dołączyć w przypadku braku miejsca w części C 6. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy. 7. Dowód zapłaty opłaty skarbowej. Zgodnie z częścią I pkt. 8 wykazu przedmiotów opłaty skarbowej, stawek oraz zwolnień, stanowiącego załącznik do ustawy o opłacie skarbowej - stawka opłaty skarbowej wynosi 107,00 zł. Opłacie skarbowej nie podlegają sprawy budownictwa mieszkaniowego. ^ 8. 1 kopia z oryginalnymi pieczęciami Powiatowego Ośrodka Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej. W przypadku kopii mapy w formacie większym niż A3, zaleca się przedłożenie także skanu wspomnianej mapy. Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych zawartych w składanym wniosku dla celów związanych z prowadzeniem wnioskowanego postępowania administracyjnego. czytelny podpis wnioskodawcy(ów) lub pełnomocnika Uwaga: 1. Wniosek wraz z załącznikami, należy złożyć w Sekretariacie Urzędu Gminy Stoszowice (Stoszowice 97 pierwsze piętro) lub przesłać pocztą na adres: Urząd Gminy Stoszowice, Stoszowice 97, Stoszowice. 2. Wnioskodawca, który złoży niekompletny wniosek zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego, zostanie wezwany do uzupełnienia braków we wniosku w terminie 7 dni od daty otrzymania wezwania. Nie usunięcie braków w podanym terminie, spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania. 3. W zależności od rodzaju inwestycji, organ administracji może wystąpić do wnioskodawcy o uzupełnienie danych w zakresie niezbędnych do ustalenia warunków zabudowy i zagospodarowania terenu. * niepotrzebne skreślić ** w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy ulic oraz dołączyć wykaz działek, przez które inwestycja przebiega *** z zasobów Powiatowego Ośrodka Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej (II piętro, pok. 307, ul. Bolesława Prusa 5, Ząbkowice Śl.) ^ opracowano na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz ze zm.) Opracowano na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 647 ze zm.), Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 26 sierpnia 2003 r. w sprawie sposobu ustalania wymagań dotyczących nowej zabudowy i zagospodarowania terenu w przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (Dz. U nr 164 poz. 1588), Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 26 sierpnia 2003 r. w sprawie oznaczeń i nazewnictwa stosowanych w decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego oraz w decyzji o warunkach zabudowy (Dz. U nr 164 poz. 1589), ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz ze zm.), ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz ze zm.), ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 267 ze zm.), opracowała: RR.A.B. 4

5 ZAŁĄCZNIK - OPRACOWANIE GRAFICZNE, O KTÓRYM MOWA W CZĘŚCI E.3. WNIOSKU O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO/WYDANIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY * Forma graficzna charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, opisanej w punkcie D.6 wniosku Niniejsze opracowanie jest spójne z opisem przedstawionym w punkcie D.6 wniosku. Przekrój został wykonany bez zachowania skali i stanowi poglądowy rysunek przedstawiający charakterystykę planowanej zabudowy i zagospodarowania terenu, w szczególności przeznaczenie i gabaryty projektowanych obiektów budowlanych. czytelny podpis wnioskodawcy(ów) lub pełnomocnika UWAGA: Niniejszy rysunek stanowi wyłącznie przykład sposobu przedstawienia w formie graficznej charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów kubaturowych (art. 52 ust. 2 pkt b ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 647 ze zm.)). 5