Szczutowo, dnia... (telefon) Wójt Gminy Szczutowo. (podać rodzaj i zakres inwestycji)

Transkrypt

1 (imię i nazwisko lub nazwa instytucji - inwestora) Szczutowo, dnia... (adres do korespondencji) (telefon) Wójt Gminy Szczutowo WNIOSEK O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY / LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO ( 1 Na podstawie art. 52 oraz art. 64 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80 poz.717) proszę o ustalenie - warunków zabudowy / lokalizacji inwestycji celu publicznego (1 - dla inwestycji: (podać rodzaj i zakres inwestycji) na działce (działkach) nr... (nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych) obręb... przy ulicy... wg projektu.. (typowego, indywidualnego, innego) w granicach oznaczonych na załączonej mapie (kolorem)... (zaznaczyć granice terenu objętego wnioskiem) wraz z przyłączami i urządzeniami infrastrukturalnymi (właściwe podkreślić lub uzupełnić): wodociągowe, kanalizacji, kanalizacji deszczowej, energetyczne, zbiornik gazu, teletechniczne, przydomowa oczyszczalnia ścieków, zbiornik bezodpływowy, Granice obszaru, na który planowana inwestycja będzie oddziaływać, pokazano kolorem... I. Funkcja i sposób zagospodarowania terenu oraz charakterystyka zabudowy i zagospodarowania terenu: 1. Obecny sposób zagospodarowania terenu.. (np. mieszkalnictwo, usługi, aktywizacja gospodarcza (rodzaj, ilość zatrudnienia), rolnictwo, inne)

2 2. Istniejąca zabudowa i uzbrojenie działki (rodzaj zabudowań (funkcje bud) oraz ich parametry (powierzchnia zabudowy, kubatura w m3, wysokość, ilość kondygnacji, rodzaj dachu, rodzaj istniejąceoj uzbrojenia działki) 3. Rodzaj projektowanej inwestycji/zabudowy: mieszkaniowa jednorodzinne/wielorodzinna, usługowa, zagrodowa, produkcyjna, drogi publiczne, drogi wewnętrzne, obiekty infrastruktury technicznej, inne.: Charakterystyka projektowanej zabudowy: (zabudowa wolnostojąca, bliźniacza, szeregowa, plombowa - rozbudowa, nadbudowa istniejącego budynku itp.) 5. Gabaryty projektowanej zabudowy a. Rodzaj budynku.. a) długość... b) szerokość... c)wysokość... d) ilość kondygnacji... e) pow. zabudowy... f) pow. użytkowa... g) pow. usługowa... h) kubatura... i) geometria dachu..... j) sposób wykonania (technologia, konstrukcja, materiały itp.) b. Rodzaj budynku a) długość... b) szerokość... c)wysokość... d) ilość kondygnacji... e) pow. zabudowy... f) pow. użytkowa... g) pow. usługowa... h) kubatura... i) geometria dachu..... j) sposób wykonania (technologia, konstrukcja, materiały itp.) Przewidywane rozwiązania komunikacyjne a) niezbędny dojazd do obiektów oraz ew. planowane nowe włączenia (zjazdy) do drogi publicznej.. (określić istniejące i proponowane usytuowanie dojazdu, wrysować na mapie, podać numer i zarządcę drogi)

3 7. Przewidywany sposób zagospodarowania terenu wolnego od zabudowy (np. zieleń rekreacyjna, uprawy ogrodnicze, plac gospodarczy itp., zaznaczyć na mapie) 8. Planowane rozbiórki obiektów istniejących.... (określić obiekty do rozbiórki, zaznaczyć na mapie) II. Zapotrzebowanie w zakresie infrastruktury technicznej 2) : energia elektryczna.. kanalizacja- sanitarna. odbiór ścieków usuwanie odpadów.. woda inne:... (podać charakterystyczne dane właściwe dla poszczególnych rodzajów mediów) III. Charakterystyczne parametry inwestycji oraz dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko lub jego wykorzystanie: 1. Bilans terenu inwestycji: a) powierzchnia całkowita terenu...b) powierzchnia zabudowy... c) powierzchnie utwardzone...d) pow. biologicznie czynna Charakterystyczne parametry inwestycji: a) rodzaj i wielkość przewidywanej produkcji / usług; ogólna charakterystyka przewidywanych procesów technologicznych; przewidywana ilość miejsc pracy

4 3. Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko lub jego wykorzystanie: a) przewidywana wycinka drzew i krzewów.... b) rodzaj odpadów, sposób ich składowania i wywozu, sposób ich unieszkodliwiania.... c) przewidywane oddziaływanie na powierzchnię ziemi, wody podziemne, powierzchniowe.... d) emisja zanieczyszczeń do powietrza e) oddziaływanie na środowisko hałasem, wibracjami, promieniowaniem.... f) inne zagrożenia (pożar, toksyczność, wybuch).... IV. Powierzchnia sprzedaży (w przypadku obiektu handlowego) a) istniejąca powierzchnia sprzedaży... m 2 b) projektowana (docelowa) powierzchnia sprzedaży... m 2 V. Informacje dodatkowe i wyjaśnienia: Załączniki: 1. 2 egz. aktualnej kopii mapy zasadniczej do celów opiniodawczych obejmującej obszar w odległości nie mniejszej niż trzykrotna szerokość frontu działki, nie mniejszej jednak niż 50 m - w skali 1:500 lub 1:1000, a dla inwestycji liniowej również 1: egz. kopii aktualnej mapy zasadniczej do celów opiniodawczych - w skali 1:500 lub 1:1000, a dla inwestycji liniowej również 1:2000 z oznaczonym terenem inwestycji oraz ww. obszarem oddziaływania inwestycji oraz z naniesionym wstępnym projektem zagospodarowania, określającym w sposób graficzny dane zawarte w I rozdziale niniejszego wniosku - funkcja i sposób zagospodarowania terenu oraz charakterystyka zabudowy i zagospodarowania terenu 3. uproszczony wypis i wyrys z ewidencji gruntów działki przedmiotowej i działek sąsiednich oraz innych, w przypadku inwestycji mogącej naruszyć interes prawny ich właścicieli bądź uciążliwych lub mogących pogorszyć stan środowiska 4. elewacje projektowanego obiektu lub koncepcja urbanistyczno-architektoniczna ilustrująca rozdział I niniejszego wniosku 5. umowa na wykonanie uzbrojenia terenu zawarta pomiędzy inwestorem a gestorem sieci ewentualnie zaświadczenie lub techniczne warunki przyłączenia i uzbrojenia terenu inwestycji wydane przez gestora sieci 6. pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora 7. inne:... (podpis inwestora lub pełnomocnika)

5 UWAGA: 1. Załączniki 1-3 należy dołączyć do wniosku obowiązkowo, załączniki 1-5 w przypadku inwestycji kubaturowej. Pozostałe załączniki w zależności od charakteru inwestycji oraz wymagań przepisów odrębnych. 2. Wniosek należy złożyć w Sekretariacie Urzędu Gminy.