dla inwestycji polegającej na:...

Transkrypt

1 Wnioskodawca: (imię i nazwisko, pełna nazwa) (adres) (telefon kontaktowy, ) Pełnomocnik:... (miejscowość, data)... (imię i nazwisko) (adres)... (telefon kontaktowy, ) Burmistrz Śremu Pl. 20 Października ŚREM Wniosek o ustalenie warunków zabudowy dla inwestycji polegającej na:... (budowa, rozbudowa, nadbudowa, przebudowa, zmiana sposobu użytkowania obiektu lub jego części, zmiana zagospodarowania terenu) 1. Oznaczenie terenu objętego wnioskiem: 1.1. Położenie działki / działek (adres inwestycji): 1.2. Oznaczenie geodezyjne: nr geodezyjny działki / działek:... obręb: Charakterystyka planowanej inwestycji: 2.1. Charakterystyka planowanej zabudowy: Funkcja zabudowy (np.: mieszkaniowa jednorodzinna w zabudowie wolnostojącej / w zabudowie bliźniaczej / w zabudowie szeregowej, grupowej, mieszkaniowa wielorodzinna, magazynowa, handlowa, usługowa z podaniem branży, gospodarcza, warsztatowa, produkcyjna, garaże, inne): 1 z 5

2 Powierzchnia zabudowy (m 2 ): Powierzchnia zabudowy z garażem / bez garażu (m 2 ): Powierzchnia biologicznie czynna (m 2 ): Powierzchnia użytkowa poszczególnych funkcji (m 2 ): Powierzchnia sprzedaży (m 2 ): (w przypadku obiektów handlowych) Powierzchnia terenu podlegająca przekształceniu (m 2 ): Liczba kondygnacji nadziemnych: Wysokość do górnej krawędzi elewacji frontowej (m): Wysokość do kalenicy (m): Szerokość elewacji frontowej (m): Rodzaj dachu (płaski, stromy dwuspadowy, wielospadowy, inny): Kąt nachylenia dachu ( ): Charakterystyka planowanej zmiany sposobu użytkowania budynku lub jego części: Planowana funkcja (np.: mieszkaniowa jednorodzinna w zabudowie wolnostojącej / w zabudowie bliźniaczej / w zabudowie szeregowej, grupowej, mieszkaniowa wielorodzinna, magazynowa, handlowa, usługowa z podaniem branży, gospodarcza, warsztatowa, produkcyjna, garaże, inne): Powierzchnia użytkowa poszczególnych funkcji (m 2 ): Powierzchnia sprzedaży (m 2 ) (w przypadku obiektów handlowych):... 2 z 5

3 2.3. Charakterystyka planowanych budowli (maszty, tablice i urządzenia reklamowe, budowle ziemne, zbiorniki na nieczystości, składowiska odpadów, inne): Rodzaj budowli: Parametry budowli: Inne dane: Dojazd do planowanej inwestycji dostęp do drogi publicznej (istniejący / projektowany): Bezpośredni z ulicy: Pośredni (przez inne działki, drogi wewnętrzne): Przewidywana liczba miejsc postojowych... i ich lokalizacja: Przewidywane (orientacyjne) zapotrzebowanie na media: Energia elektryczna (KW/MW): Gaz (m 3 /dobę): Energia cieplna (KW/MW): Woda (m 3 /dobę): Przewidywana ilość ścieków (m 3 /dobę): Sposób odprowadzania ścieków (np. kanalizacja sanitarna, zbiornik na nieczystości, przydomowa oczyszczalnia ścieków): Planowany sposób odprowadzania wód opadowych (np. do kanalizacji deszczowej lub ogólnospławnej, na teren objęty wnioskiem, inne): Planowana ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych / przemysłowych: Planowany sposób unieszkodliwiania odpadów: odpadów stałych... / odpadów niebezpiecznych*: Inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej:... 3 z 5

4 2.6. W przypadku lokalizacji składowiska odpadów: Docelowa rzędna składowiska odpadów: Ilość składowanych odpadów: roczna.. całkowita: Rodzaje składowanych odpadów: Sposób gromadzenia, oczyszczania i odprowadzania ścieków: Sposób gromadzenia, oczyszczania i wykorzystywania lub unieszkodliwiania gazu składowiska: Charakterystyczne parametry techniczne inwestycji oraz dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko (rodzaj i wielkość przewidywanej produkcji / usług, ogólna charakterystyka przewidywanych procesów technologicznych, przewidywana wycinka drzew i krzewów, przewidywane oddziaływanie na powierzchnię ziemi, wody podziemne, powierzchniowe, emisja zanieczyszczeń do powietrza, oddziaływanie na środowisko hałasem, wibracjami, promieniowanie, inne zagrożenia np. pożar, toksyczność, wybuch): 2.8. Inne istotne w sprawie informacje, materiały, opinie, wytyczne: (czytelny podpis wnioskodawcy/ów lub pełnomocnika) Załączniki: 1 egzemplarz mapy zasadniczej, a w przypadku jej braku: mapy katastralnej (pobranej z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego np. Starostwo Powiatowe w Śremie Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej, ul. Adama Mickiewicza 17, Śrem) w skali 1:500 lub 1:1000, dopuszcza się skalę 1:2000 w przypadku inwestycji liniowych Mapa ta powinna: być sygnowana pieczęcią właściwego urzędu, odzwierciedlać aktualny stan zagospodarowania terenu objętego wnioskiem oraz zawierać obszar, na który ta inwestycja będzie oddziaływać, a także obszar niezbędny do przeprowadzenia analizy urbanistycznej (przedstawiać teren wokół działki w odległości nie mniejszej 4 z 5

5 niż trzykrotna szerokość frontu działki/działek objętej/objętych wnioskiem o ustalenie warunków zabudowy, nie mniejszej jednak niż 50m). 1 egzemplarz kopii w/w mapy z: precyzyjnym określeniem granic terenu objętego wnioskiem, granicami obszaru, na który planowana inwestycja będzie oddziaływać, naniesionym projektowanym zagospodarowaniem (planowane budynki, zabudowa przewidziana do rozbiórki, wjazd na teren inwestycji). Przedstawiony na mapie obszar i zakres inwestycji winny być spójne z treścią wniosku. dokumenty od gestorów sieci potwierdzające, że istniejące lub projektowane uzbrojenie terenu jest wystarczające dla zamierzenia inwestycyjnego lub, w przypadku braku infrastruktury technicznej, umowy dotyczące zagwarantowania wykonania uzbrojenia terenu zawartej pomiędzy gestorem sieci a inwestorem (oryginał lub poświadczona kserokopia) ostateczna decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach w odniesieniu do przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko pełnomocnictwo imienne wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej (w wysokości 17,00 zł), w przypadku ustanowienia pełnomocnika dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 107,00 zł, przy czym nie podlega opłacie skarbowej dokonanie czynności urzędowej w sprawach budownictwa mieszkaniowego (art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej). UWAGA: W razie stwierdzenia braków formalnych wniosku organ wezwie wnioskodawcę do uzupełnienia braków w terminie 7 dni od dnia doręczenia wezwania, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania (art ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego). Propozycja przedstawienia planowanego sposobu zagospodarowania terenu w formie graficznej: określenie granic terenu objętego wnioskiem obszar oddziaływania inwestycji obrys planowanego obiektu budowlanego obrys istniejącego budynku przy zmianie sposobu użytkowania 5 z 5