WNIOSEK o ustalenie warunków zabudowy o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego

Transkrypt

1 WNIOSKODAWCA /wypełnić/ Imię i nazwisko/ nazwa.... adres... telefon kontaktowy adres do korespondencji miejscowość, data /wypełnić/ PEŁNOMOCNIK /wypełnić jeśli występuje/ Imię i nazwisko/. adres telefon kontaktowy. adres do korespondencji Wójt Gminy Sierpc ul. Biskupa Floriana Sierpc WNIOSEK o ustalenie warunków zabudowy o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego Na mocy art. 52 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (j.t.: Dz.U. z 2016 r. poz. 778 z poźn. zm.), wnoszę o wydanie decyzji o ustaleniu: warunków zabudowy/lokalizacji inwestycji celu publicznego dla zamierzenia inwestycyjnego polegającego na: / określić inwestycję np. budowa, rozbudowa, nadbudowa, przebudowa itp. budynku mieszkalnego, usługowego, gospodarczego, inwentarskiego, przemysłowego, zmiana sposobu użytkowania budynku itp. / / podać numer działki /działek/ na której /których/ planowana jest inwestycja/...gmina Sierpc / podać nazwę obrębu ewidencyjnego / 1

2 CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI Granice terenu objętego wnioskiem określono na kopii: mapy do celów opiniodawczych/zasadniczej załączonej do wniosku: w skali 1 :...kolorem..oraz literami ABCD Obszar na który inwestycja będzie oddziaływać określono na kopii: mapy do celów opiniodawczych/zasadniczej załączonej do wniosku: w skali 1 :...kolorem.oraz literami ABCD Przewidywany przebieg projektowanych inwestycji liniowych /opisać tylko dla inwestycji liniowych np. drogi, wodociągi itp./ określono na kopii: mapy do celów opiniodawczych/zasadniczej w skali 1:... linią koloru: Źródło zaopatrzenia w wodę: - ujęcie własne /podać/... - gminna sieć wodociągowa - z istniejącego przyłącza/planowanego przyłącza /podkreślić/ - inne /podać/... Zapotrzebowanie na energię elektryczną /właściwe podkreślić/: - z istniejącego przyłącza energetycznego - z planowanego przyłącza energetycznego na zasadach uzgodnionych z właścicielem sieci - inne /podać/... Sposób odprowadzenia/oczyszczania ścieków /właściwe podkreślić/: - szczelny zbiornik bezodpływowy - sieć kanalizacyjna - oczyszczalnia na terenie inwestycji - inne /podać/... Sposób odprowadzania i unieszkodliwiania odpadów technologicznych:.. /opisać wyłącznie dla budynków przemysłowych i produkcyjno - składowych/ Sposób odprowadzania wód opadowych /właściwe podkreślić/: - powierzchniowo na teren własnej działki - inne /podać/... Przeznaczenie projektowanych obiektów budowlanych /budynków i budowli itp./właściwe podkreślić/: - budynek mieszkalnym jednorodzinny - budynek mieszkalny wielorodzinny - budynek przemysłowy przeznaczony do /podać/... - budynek usługowych przeznaczony do /podać/... - budynek gospodarczy przeznaczony do /podać/... - budynek inwentarskich przeznaczony do /podać/... - budynek handlowych przeznaczony do /podać/... - budynek magazynowo składowy przeznaczony do /podać/... - budynek infrastruktury technicznej przeznaczony do /podać/... - budynek biurowy przeznaczony do /podać/... - inne /podać/... Opis planowanego sposobu zagospodarowania terenu /właściwe podkreślić/: - budynek wolnostojący - budynek dobudowany do innego budynku - zabudowa szeregowa - inne /podać/ 2

3 Ilość projektowanych obiektów... /podać liczbę/ Geometria dachu /właściwe podkreślić/: - płaski - jednospadowy - dwuspadowy - wielospadowy - inny /podać/... Liczba kondygnacji /podać liczbę/: podziemnych:.nadziemnych:... Gabaryty projektowanych obiektów budowlanych: - kubatura... m³ lub długość i szerokość...m - powierzchnia zabudowy planowanych budynkówm² - wysokość do kalenicy....m - powierzchnia zabudowy wraz z infrastrukturą towarzyszącą (właściwe podkreślić) nie przekroczy 0,5 ha nie przekroczy 1 ha nie przekroczy 2 ha inne. - pojemność ( podać wyłącznie w przypadku zbiorników )... m³ - powierzchnia sprzedaży ( podać wyłącznie w przypadku obiektów handlowych )....m² - powierzchnia magazynowa ( podać wyłącznie w przypadku obiektów usługowych, handlowych, magazynowych i przemysłowych )..m² - długość ( podać w przypadku inwestycji liniowych )...m - średnica ( podać w przypadku budowy kabla, wodociągu, kanalizacji )...mm - powierzchnia użytkowa (podać wyłącznie w przypadku budynków handlowych, usługowych, parkingów, garaży).m² Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko / podkreślić lub podać wyłącznie w przypadku braku obowiązku przeprowadzenia postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko/ - inwestycja nie będzie miała negatywnego wpływu na środowisko - inne (podać) Obsługa komunikacyjna bezpośrednim zjazdem od drogi /właściwe podkreślić/: - krajowej - wojewódzkiej - powiatowej - gminnej - wewnętrznej - inna /opisać sposób obsługi komunikacyjne/ Ogólna charakterystyka przewidywanych procesów technologicznych: /opisać wyłącznie dla budynku przemysłowego/: Rodzaj przewidywanej produkcji / usług /opisać wyłącznie dla budynku przemysłowego i usługowego/: Ilość miejsc parkingowych /opisać wyłącznie gdy dotyczy inwestycji usługowych, handlowych, przemysłowych i produkcyjno składowych/ 3

4 Powierzchnia dróg dojazdowych /podać jeśli występują/ Przewidywana ilość zatrudnionych osób /opisać wyłącznie w przypadku obiektów usługowych, handlowych, biurowych i przemysłowych/ Informacja dotycząca posiadanego gospodarstwa rolnego..... /należy wskazać czy inwestor jest rolnikiem oraz powierzchnie posiadanego gospodarstwa rolnego/ Aktualna liczba DJP w gospodarstwie rolnym... /podać wyłącznie w przypadku budynków inwentarskich/ Liczba DJP w planowanym budynku... /podać wyłącznie w przypadku budynków inwentarskich/ Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej /opisać gdy dotyczy obiektów usługowych, handlowych lub przemysłowych/ W przypadku rozbudowy lub przebudowy określić rodzaj lub zakres prac budowlanych /opisać jeśli dotyczy/: W przypadku zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części określić charakter planowanych zmian /opisać jeśli dotyczy/:

5 Oświadczam, iż /właściwe podkreślić/: 1. Jestem właścicielem terenu inwestycji 2. Jestem współwłaścicielem terenu inwestycji dane współwłaścicieli terenu inwestycji /imię, nazwisko, adres współwłaściciela/ 3. Nie jestem właścicielem terenu inwestycji dane właścicieli terenu inwestycji /imię, nazwisko, adres współwłaściciela/ 4. Stan prawny terenu nie jest mi znany... czytelny podpis wnioskodawcy lub osoby działającej w imieniu wnioskodawcy 5

6 Z A Ł Ą C Z N I K I D O W N I O S K U: 1. Ze Starostwa Powiatowego w Sierpcu, ul. Świętokrzyska 2a, Sierpc dwie kopie aktualnych map zasadniczych ewentualnie do celów opiniodawczych w skali 1:500 lub 1:1000 (również w skali 1:2000 w przypadku inwestycji liniowych) z oryginalną pieczęcią urzędową przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego obejmująca teren, którego wniosek dotyczy i obszar nie mniejszy niż trzykrotna szerokość frontu działki objętej wnioskiem, nie mniej jednak niż 50m wokół działki/-ek/ inwestycyjnej, aktualne wypisy z ewidencji gruntów dla działki przedmiotowej (szczegółowy) i działek sąsiednich (uproszczony), 2. Z kasy Urzędu Gminy w Sierpcu, banku lub Urzędu pocztowego dowód uiszczenia opłaty w wysokości 107 zł (z opłaty zwolnione jest budownictwo mieszkaniowe ), opłatę należy uiścić z chwilą złożenia wniosku, - dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł w przypadku pełnomocnictwa, 3. Od właścicieli gruntów sąsiednich - w przypadku braku bezpośredniego dostępu do drogi publicznej należy przedstawić prawo przejścia i przejazdu przez nieruchomości sąsiednie (służebności przejazdu), 4. Od wnioskodawcy - oryginał imiennego pełnomocnictwa udzielonego osobie lub urzędowo poświadczoną kopie pełnomocnictwa (art i 3 Kodeksu postępowania administracyjnego) działającej w imieniu wnioskodawcy/- ów/ 5. Z Urzędu Gminy w Sierpcu, pokój ostateczna decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia jeśli jest wymagana, w rozumieniu przepisów ustawy o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz ocenach oddziaływania na środowisko, 6. Dane od wnioskodawcy - wykaz działek wyłącznie w przypadku inwestycji liniowych oraz wykaz właścicieli, użytkowników lub innych osób władających terenami, przez które inwestycja ma przebiegać, - odpis z Krajowego Rejestru Sądowego firmy, określający osoby mające prawo do reprezentowania firmy lub organizacji, /wyłącznie jeśli wnioskodawcą jest przedsiębiorstwo lub organizacja/ - kopia aktualnej mapy zasadniczej lub do celów opiniodawczych w skali 1:500 lub 1:1000 przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego określająca sposób zabudowy i zagospodarowania terenu opisane we wniosku z zaznaczonymi granicami terenu objętego wnioskiem /np.: granicami działki/, granicami terenu oddziaływania inwestycji, usytuowaniem budynków lub budynku oraz jej legendą, - w odniesieniu do inwestycji liniowych przebieg trasy, zaznaczony na aktualnej kopii mapy zasadniczej lub do celów opiniodawczych w skali 1:500 lub 1:1000 lub 1:2000 przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego. UWAGI: Dokumenty przedkładane do akt sprawy, winny być składane w oryginale (art k.p.a.). Jeżeli dokument, wymagany w danej sprawie, znajduje się w aktach innego organu administracji lub podmiotów, które z mocy prawa lub porozumienia upoważnione są do załatwiania spraw indywidualnych rozstrzyganych w drodze decyzji administracyjnych lub wydawania zaświadczeń, wystarczającym jest przedstawienie przez stronę urzędowo poświadczonego przez ten organ lub podmiot odpisu lub wyciągu z tego dokumentu (art. 76a 1 k.p.a.). Uprawnionymi do poświadczenia odpisów dokumentów są również notariusze, a także występujący w sprawie pełnomocnicy strony będący adwokatami, radcami prawnymi, rzecznikami patentowymi, doradcami podatkowymi (art. 76a 2 k.p.a.). 6