W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

Transkrypt

1 imię i nazwisko / nazwa inwestora Tryńcza dnia... adres... nr telefonu kontaktowego WÓJT GMINY TRYŃCZA W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH Na podstawie art. 71 ust. 2 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2016r. poz.353 ) proszę o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia polegającego na: zlokalizowanego na działkach nr ew...obręb... gmina Tryńcza. Załączniki: 1. Poświadczoną przez właściwy organ kopię mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie; 2. W przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko - raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, a w przypadku gdy wnioskodawca wystąpił o ustalenie zakresu raportu w trybie art kartę informacyjną przedsięwzięcia w trzech egzemplarzach wraz z jego zapisem w formie elektronicznej na informatycznym nośniku danych;; 3. W przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko kartę informacyjną przedsięwzięcia sporządzona zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2016 r., poz.353.) w trzech egzemplarzach wraz z jego zapisem w formie elektronicznej na informatycznym nośniku danych; 4. Wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie. 5. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006 r.. o opłacie skarbowej (j.t. Dz. U. z 2015 r.poz.783 z póź.zm.) - w wysokości 205,00zł F-UIB-06 Strona 1 z 5

2 KARTA INFORMACYJNA PRZEDSIĘWZIĘCIA zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko ( Dz. U. z 2016r. poz. 353 ) 1. Rodzaj, skala i usytuowanie przedsięwzięcia: Należy podać rodzaj przedsięwzięcia, rodzaj działalności związanej z przedsięwzięciem, skalę (np. parametry produkcji, długość dla inwestycji liniowych itp.), usytuowanie przedsięwzięcia w tym lokalizacja, opis terenów przyległych wraz z odniesieniem do najbliższej zabudowy mieszkaniowej, dane adresowe terenu i oznaczenie geodezyjne dotyczące działek (numer, arkusz, obręb, powierzchnia w m 2, właściciel: imię nazwisko lub nazwa, adres) Powierzchni zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowym sposobie ich wykorzystywania i pokryciu szatą roślinną: Należy podać powierzchnię zajmowanej nieruchomości z wyodrębnieniem powierzchni terenu oraz istniejących i planowanych obiektów budowlanych, powierzchnia całej nieruchomości, na której planowane jest przedsięwzięcie, powierzchnia nieruchomości przeznaczona bezpośrednio pod planowane przedsięwzięcie, powierzchnia użytkowa planowanego obiektu dotychczasowy sposób wykorzystywania ww. terenu i obiektów budowlanych, szatę roślinną (istniejącą i planowaną) znajdująca się na terenie planowanej inwestycji, określenie ewentualnych kolizji planowanej inwestycji z istniejącą zielenią Rodzaj technologii (w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności ogólna charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia): Należy opisać technologię, jaka zostanie zastosowana do realizacji przedsięwzięcia. 4. Ewentualne warianty przedsięwzięcia: Strona 2 z 5

3 Przewidywana ilość wykorzystywanej wody i innych wykorzystywanych surowców, materiałów, paliw oraz energii: Należy podać szacunkowe zapotrzebowanie na wodę, energię elektryczną, gazową, cieplną itp Rozwiązania chroniące środowisko: Należy wskazać działania organizacyjne, rozwiązania techniczne czy technologiczne, których zastosowanie ma zapewnić, że oddziaływanie planowanego przedsięwzięcia nie przekroczy standardów jakości środowiska poza granicami terenu, do którego posiada tytuł prawny inwestor lub nie spowoduje uciążliwości tam gdzie tych standardów nie ustalono Rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym: Należy podać ilość i sposób odprowadzania ścieków bytowych, technologicznych, wód opadowych z zanieczyszczonych powierzchni utwardzonych oraz rodzaj, ilości i sposób postępowania z odpadami a także ilość, rodzaje zainstalowanych i planowanych urządzeń emitujących hałas, zanieczyszczenia powietrza, odpady, ścieki, pola elektromagnetyczne itp. a) ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno bytowych: b) ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych: Strona 3 z 5

4 c) ilość i sposób odprowadzania wód opadowych: d) rodzaj, przewidywane ilości i sposób postępowania z odpadam: e) dane dotyczące emisji hałasu: f) ilości i rodzaje zainstalowanych i planowanych maszyn, urządzeń: 8. Możliwym transgranicznym oddziaływaniu na środowisko.. Strona 4 z 5

5 9. Obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2015, poz ) znajdujące się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia Należy odnieść się do wszystkich form ochrony przyrody (parki narodowe, rezerwaty, parki krajobrazowe, pomniki przyrody, obszary Natura 2000), które znajdują się w pobliżu planowanego przedsięwzięcia lub mogą zostać narażone na jego oddziaływanie.. Strona 5 z 5