Wnioskodawca dnia, Wójt...

Transkrypt

1 Wnioskodawca dnia, Wójt Na podstawie art. 52 ust. 2 w związku z art. 64 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. O planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym ( Dz.U. Nr 80, poz. 717, z 2004 r. Nr 6, poz. 41, Nr 141, poz. 1492, z 2005 r. Nr 113, poz. 954), zwracam się z wnioskiem o ustalenie warunków zabudowy dla zmiany zagospodarowania terenu położonego w... przy ul.... obejmującej nieruchomości oznaczone w ewidencji gruntów numerem ewidencyjnym polega na: budowie, rozbudowie, nadbudowie, przebudowie, zmianie sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części, podziale nieruchomości. obiekt i rodzaj zabudowy 2. oraz urządzenia budowlane poza terenem inwestycji na działkach ewid. nr Imię Nazwisko osoby fizycznej lub przedstawiciela jedn. Organizacyjinej lub pełnomocnika ( załącznik ) pełnomocnictwo z opłatą skarbową w wys.... zł ), adres z kodem i telefonem. niepotrzebne skreślić 2. należy podać funkcję budynków lub obiektów budowlanych z określeniem rodzaju zabubowy: a) zabudowa mieszkaniowa jednorodzinna lub wielo rodzinna, b) usługowa, c) zabudowa zagrodowa w gospodarstwach rolnych, hodowlanych i ogrodniczych, d) zabudowa produkcyjna (np. Budynek mieszkalny i garaż w zabudowie jednorodzinnej lub zespół garażowy w zabudowie wielorodzinnej lub budynek usługowy z częścią mieszkalną oraz garażem w zabudowie usługowej lub budynek zakładu rzemiślniczego, budynek magazynowy, budynek biurowy z częścią mieszkalną w zabudowie usługowej, lub zmianą sposobu użytkowania budnku mieszkalnego na sklep spożywczy w zabudowie wielorodzinnej lub przebudowa garażu na magazyn wraz z propozycją garażu na magazyn wraz z propozycją wydzielenia działki dla tej inwestycji w zabudowie produkcyjnej lub inne.) 3. projektowane obiekty liniowe znajdujące się poza granicą inwestycji np. zjazdu z drogi publicznej, przyłącze infrastruktury zlokalizowane w pasie drogowym lub na działkach sąsiednich, które nie są przewidziane do włączenia do terenu inwestycji.

2 1. Granice terenu objętego wnioskiem przedstawione są na kopii mapy zasadniczej przyjętętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego w skali 1:500,, 1:1000 dla inwestyci liniowej dopuszczalne również 1:2000) obejmującej teren, którego wniosek dotyczy i obszar oddziaływania inwestycji oraz obszar niezbędny do analizy wniosku wynikającego z art. 61 ust. 1 pkt 1 i 2 (nie mniej jednak niż 50 m od granicy nieruchomości ). Wnioskowany teren granic inwestycji i obszaru oddziaływania obejmuje działki lub ich część wg poniższego zestawienia: Nr działki ewidencyjnej Powierzchnia całej działki m części obj.wnios. Użytek Klasa Właściciel Adres Własność KW Razem Charekterystyka inwestycji. a) Ilość, sposobów rozwiązania infrastruktury, w przypadku braku uzbrojenia działki umożliwiającego bezpośrednie wykonanie przyłącza data i numer umowy zawartej między gestorem sieci wraz z kopią umowy stanowiącej załącznik do wniosku: - zapotrzebowanie na wodę zapotrzebowanie w energię elektryczną sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej: - zjazdy lub budowa dróg......

3 odprowadzenie wód opadowych... sposób unieszkodliwiania odpadów ( jeśli do wniosku nie jest załączony raport oddziaływania na środowisko ) b) Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabubowy i zagospodarowania terenu Ponadto forma graficzna charakterystyki będąca załącznikiem do wniosku winna zawierać propozycję zagospodarowania działki z rozmieszczeniem obiektów budowlanych oraz proponowaną linią zabudowy i miejscem wjazdu na działkę, elementów ochrony środowiska zmniejszających oddziaływanie inwestycji na otoczenie wg potrzeb, oraz propozycji rozwiązania architektonicznego wskazane nawiązanie obiektów do otoczenia zgodnie z zasadą określoną w art. 61 ust. 1 pkt Stan istniejący zagospodarowania terenu: Funkcja terenu (zabudowa mieszkaniowa jednorodzinna lub wielorodzinna, zabudowa usługowa, zabudowa ogrodowa w gospodarstwach rolnych, hodowlanych i ogrodniczych, zabudowa produkcyjna podać jaka) określić zabudowę istniejącą na działce i przyległą do niej określając rodzaj budynki mieszkalne, zamieszkania zbiorowego, użyteczności publicznej lub lokale użytkowe, usługowe i przemysłowe ich sposób urzytkowania oraz przewidywane zagospodarowanie (adaptacja, wyburzenie, przebudowa), 2. Wyposażenie nieruchomości w infrastrukturę techniczną i jej stan techniczny. 3. Dostęp do drogi publicznej, istniejąca komunikacja wewnętrzna. 4. Stan środowiska przyrodniczego w tym sposób użytkowania terenu, wielkość biologicznie czynnego, ilość drzew i krzewów, poziom wody gruntowej, występowanie podtopień i osuwisk itp.

4 2. Projektowane zagospodarowanie Obiekt pow. zabud. ( m² ) inne dane charakteryz. obiekt ilość kond. nadziem. szerokość elewacji frontowej ( m ) geometria dachu -kąt w stop. -układ połaci -wysokość kalenicy lub attyki Stosunek pow. zabud. do pow. działki (%) Komunikcja wewn. (drogi,place, ciągi piesze) zieleń Razem 100% 5. opis zagospodarowania sporządzić wg przypisu 5. podać rodzaj projektowanej zabudowy: wolnostojąca, bliźniacza, szeregowa. Wymienić w tabeli projektowane budynki budowle i obiekty małej architektury. Dane powierzchniowe w tabeli należy podać na podstawie graficznej propozycji zagospodarowania nieruchomości. Zakłada się, że będą one miały charakter orientacyjny i zostaną uszczegółowione na podstawie warunków określonych w decyzji oraz projektu budowlanego sporządzonego w większej skali. Sutereny należy wliczyć do kondygnacji nadziemnych. Inne danne charakteryzujące obiekt to np. ilośćc lokali w budynku mieszkalnym, pow. użytkowa części usługowej w budynku mieszkalnym lub pow. użytkowa części mieszkalnej w budynku niemieszkalnym. Dla obiektów handlowych należy podać dodatkowo wielkość powierzchni sprzedażowej do której nie zalicza się powierzchni magazynowej, biurowej i pomocniczej. Drogę scharakteryzować podając szerokość pasa drogowego, podać ilość projektowanych miejsc postojowych oraz potrzebę dostępu samochodów ciężarowych ( tonaż ), rodzaj studni np. Wiercona, kopana; zbiornik na ścieżki podając kubaturę itp.

5 Proszę również o ustalenie w decyzji obowiązku realizacji zabudowy w granicy / w odległści...m od działki nr... Sposób nawiązania do sąsiedniej zabudowy pokazano na rysunku stanowiącym załącznik do wniosku. Wnoszę o zaopiniowanie proponowanego na załączniku koncepcja zagospodarowania działki podziału nieruchomości składającej się z działek ewid. nr... lub określenie warunków i podziału nieruchomości. c) Określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko. Inne dane techniczne nie wymienione w p. 2.2 projektowane zagospodarowanie. W zakresie bezpieczeństwa pożarowego 7. obiekty kabaturowe zaliczone sa do: kategoria zagrożenia : ZL I, ZL II, ZL III, ZL IV (mieszkalne ), ZL V, IN, PM klasa odporności pożarowej : A, B, C, D, E Przwidywana maks. Gęstość obc. Ogniowego Q < 1000, 1000<Q<4000, Q<4000 Na terenie inwestycji nie / znajdują się pomieszczenia zagrożone wybuchem. Inne warunki 9 rodzaj ścian, pokrycia dachowego ) 2) Dane właścicieli działek sąsiednich (imię nazwisko, adres) w przypadku inwestycji mogącej oddziaływać negatywnie na ich działkę Wpływ inwestycji na krajobraz, faunę i florę, wody powierzchniowe i podziemne. Przewidywany sposób zabezpieczenia przed emisją zanieczyszczeń do powietrza, hałasem, ściekami, odpadami stałymi, promieniowaniem. Projektowana wielkość powierzchni biologicznie czynnej ok...m² 5. Wymienić numery działek i odległość większą od 1,5m w przypadku odsunięcia się od granicy działki sąsiedniej niepotrzebne skreślić 7. Podkreślić właściwe dane

6 3. Załączam dodatkowo następujace uzgodnienia, opinie: Dodatkowo wyjaśniam..... Załączniki: 1. Określenia planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowych budynków przedstawione na w formie graficznej na - kopii aktualnej mapy syt. - wys. z granicami władania w skali...egz. - koncepcji architektonicznej...ezg. 2. Granice terenu objętego wnioskiem zaznaczone na kopii mapy zasadniczej...ezg. 3. Pełnomocnictwo inwestora 4. wypis z ewidencji gruntów ( Nazwiska i adresy właścicieli nieruchomości sąsiadujących z terenem oraz w terenie oddziaływania inwestycji... podpis wnioskodawcy Załączyć uzgodnienie opinie gestorów sieci infrastruktury i komunikacji o możliwości podłączenia obiektów lub uzyskania zgody dla istniejacych w granicach inwestycji obiektów, powołać w miarę posiadania wcześniej uzyskane decyzje o pozwoleniu na budowę lub użytkowanie obiektów istniejacych. Niepotrzebne skreślić Wniosek podlega opłacie skarbowej w wysokości 5 zl, a każdy załącznik 0,50 zł Od decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu dla niektórych obiektów budowlanych pobierane sa opłaty skarbowe a ich wysokość określa załącznik do ustawy z dnia 9 września 2002 r. o oplacie skarbowej (Dz.U.Nr 86, poz.90 ze zm.)