Karkonoska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A. 58-500 Jelenia Góra ul. 1 Maja 27 ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI (PEŁNA KSIĘGOWOŚĆ) 1
Dokumenty wymagane przy składaniu wniosku o pożyczkę: Dokumenty dotyczące statusu prawnego. Akt notarialny firmy (statut). REGON, NIP Zaświadczenie ZUS o nie zaleganiu z zobowiązaniami Zaświadczenie Urzędu Skarbowego o wywiązywaniu się z zobowiązań. Dokumenty dotyczące sytuacji ekonomiczno finansowej firmy (na koniec roku poprzedniego oraz za ostatni okres sprawozdawczy): - sprawozdanie F-01, - bilans, - rachunek wyników, - przepływy pieniężne. Dokumenty określające prawa do lokalu (nieruchomości), w którym prowadzona jest (będzie) działalność gospodarcza. Dokumenty dotyczące prawnego zabezpieczenia pożyczki (np. zaświadczenia poręczycieli o wysokości wynagrodzenia, wykaz rzeczy ruchomych stanowiących przedmiot przewłaszczenia, polisy ubezpieczeniowe itp.). Inne dokumenty, których wymaga specyfika działalności. 2
I. Podstawowe dane dotyczące pożyczki: 1. Proszę o przyznanie pożyczki w kwocie... słownie złotych... na okres od dnia... do dnia... w celu (krótki opis przedsięwzięcia): 1. Proponowane terminy uruchomienia pożyczki: od dnia... w wysokości... od dnia... w wysokości... 3. Proponowane terminy spłaty rat kapitałowych i odsetek. (podać miesiąc i rok) 4. Proponowany sposób zabezpieczenia pożyczki wraz z należnymi odsetkami: (podać formy zabezpieczeń) 3
II. Podstawowe dane o firmie: 1. Nazwa firmy:... 2. Adres:... 3. nr telefonu:... 4. Data rozpoczęcia działalności:... 5. Status prawny:... 6. NIP:... 7. REGON:... 8. Rodzaj podstawowej działalności: (EKD)... 9. Średnioroczne zatrudnienie w firmie:... (w poprzednim roku obrotowym) 10. Przychód netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług:... (na koniec poprzedniego roku obrotowego) 11. Średnia płaca brutto:... 12. Nazwa banku i nr konta:...... 13. Krótki opis dotychczasowej działalności:... 4
III. Informacje o ewentualnym zadłużeniu i ubezpieczeniach: 1. Firma posiada zadłużenie w następujących bankach i instytucjach: nazwa banku (instytucji) kwota zadłużenia ostateczny termin kwota zadłużenia na dzień wypełnia wniosku kredyt odsetki spłaty kredyt odsetki.................................... 2. Wymienione wyżej kredyty (pożyczki) zostały zabezpieczone w następujący sposób: forma zabezpieczenia kwota............ 3. Ubezpieczenia (rodzaj, wystawca, wartość polisy ubezpieczeniowej firmy) IV. Rynki zbytu: 1. Możliwość zbytu jest: stabilna, malejąca, rosnąca. (właściwe podkreślić) 2. Jakie cechy usług (produktów) umożliwiają im skuteczne konkurowanie na rynku? Opis produktu lub usługi prosimy podać główne cechy i zalety. Czy są to produkty (usługi) już istniejące? Czy produkt wyróżnia się spośród produktów dostępnych na rynku i jaka jest jego przewaga nad produktami konkurencyjnymi? 3. Posiadane umowy i zamówienia (główni odbiorcy, kwota) 5
V. Majątek i źródła jego finansowania: Bilans przedsiębiorstwa na dzień... AKTYWA PASYWA 1. Aktywa zmniejszające 1. Zobowiązania kapitały własne... wobec dostawców... 2. Majątek trwały... 2. Kredyty... - nieruchomości... - krótkoterminowe... - maszyny i urządzenia... - długoterminowe... - pojazdy... 3. Zobowiązania 3. Majątek obrotowy... wobec budżetu... - gotówka w kasie i banku... - należności od odbiorców... 4. Kapitał... - zapasy... 5. Inne zobowiązania... -------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------ razem aktywa:... razem pasywa:... Charakterystyka wybranych pozycji bilansu a) zapasy (kwota) w tym:... - materiały i surowce... - produkcja w toku... - wyroby gotowe... - towary... 6
b) maszyny i urządzenia rodzaj ilość wartość 1.......... 2.......... 3.......... 4.......... c) pojazdy rodzaj ilość wartość 1.......... 2.......... 3.......... 4.......... d) nieruchomości wartość lokalizacja 1....... 2....... 3....... 4....... e) inne aktywa (opis).................. 7
Informacja do oceny zdolności kredytowej wnioskodawcy Lp. Wyszczególnienie Wykonanie za rok poprzedni I PRZYCHODY ZE SPRZEDAŻY Wykonanie za okres sprawozdaw czy Wykonanie na koniec m-ca przed złożeniem wniosku I roku spłaty Plan na okres udzielenia pożyczki II roku spłaty III roku spłaty IV roku spłaty V roku spłaty II KOSZTY DZIAŁALNOŚCI w tym: Amortyzacja zakup surowców Wynagrodzenia narzuty na wynagrodzenia Czynsze usługi obce transport, paliwo energia, gaz, woda zużycie materiałów reklama, akwizycja Ubezpieczenia Ubezpieczenia podatki (oprócz dochod.) odsetki od kredytów inne koszty III ZYSK BRUTTO (I-II) IV Podatek dochodowy V ZYSK NETTO (III - IV) 8
Zestawienie przepływów pieniężnych lp. WYSZCZEGÓLNIENIE Sprzedaż wyrobów i usług Stan na koniec okresu sprawozd. Stan na koniec m-ca przed złożeniem wniosku I roku spłaty PLAN NA OKRES UDZIELENIA POŻYCZKI II roku spłaty III roku spłaty IV roku spłaty V roku spłaty Inne przychody + zyski nadzwyczajne Dotacje budżetowe + spadek należności - przyrost należności I RAZEM WPŁYWY Z DZIAŁALNOŚCI Sprzedaż obligacji Zwiększenie kapitału własnego Zaciągnięcie kredytu lub pożyczki II INNE WPŁYWY Koszt własny sprzedawanych usług i wyrobów pomniejszony o amortyzację + wzrost stanu zapasów - spadek stanu zapasów + wzrost stanu produktów 9
- spadek stanu produktów + spadek zobowiązań - przyrost zobowiązań III RAZEM WYDATKI NA DZIAŁALNOŚĆ Oprocentowanie kredytów i pożyczek Spłata kredytów i pożyczek IV RAZEM WYDATKI FINANSOWE Wydatki inwestycyjne Wydatki na prace badaw. - rozwojowe Dywidendy dla udziałowców Wypłat nagród z zysku Inne wypłaty z zysku netto V INNE WYDATKI VI NADWYŻKA (NIEDOBÓR) ŚRODKÓW (I+II-III-IV-V) Podpisy osób upoważnionych do Podpis księgowego zaciągania zobowiązań majątkowych......... pieczęć firmy... 10