PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2008;5(1):37-46 artykuł oryginalny oryginal article Pacjent z nadciśnieniem tętniczym w wieku podeszłym wpływ choroby i prowadzonego leczenia na samopoczucie chorego Hypertensive elderly patients the influence of disease and treatment on patients life Dagmara Pokorna-Kałwak 1, Agnieszka Muszyńska 1, Agnieszka Mastalerz-Migas 1,2, Dominika Reksa 1, Bartosz J. Sapilak 1, Andrzej Steciwko 1,2 1 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM we Wrocławiu 2 Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, wiek podeszły, leczenie, jakość życia Key words: hypertension, elderly patients, treatment, quality of life Streszczenie Nadciśnienie tętnicze jest schorzeniem, którego częstość wzrasta wraz z wiekiem. U osób w wieku podeszłym jest izolowanym lub jednym z wielu czynników ryzyka chorób układu krążenia oraz nagłego zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Jest ono często przyczyną lęku i depresji w tej grupie wiekowej. Warunkiem skuteczności leczenia jest współpraca lekarza i pacjenta nastawiona na redukcję ryzyka zdrowotnego oraz podniesienie jakości życia chorych. Celem pracy była ocena częstości współwystępowania czynników ryzyka i chorób układu sercowo- -naczyniowego u chorujących na nadciśnienie tętnicze osób w wieku podeszłym oraz analiza wpływu prowadzonego leczenia na samopoczucie i bezpieczeństwo pacjentów. Materiał i metody. Grupę badaną stanowiło 12497 pacjentów powyżej 65. roku życia. Do badania wykorzystano kwestionariusz ankiety. Wyniki. Czas trwania nadciśnienia tętniczego wynosił od 6 miesięcy do 30 lat. 64% osób podało niekorzystny wpływ nadciśnienia tętniczego na samopoczucie, a 66% podało, że nadciśnienie jest powodem występowania u nich obawy o własne zdrowie. 18% przyjmuje leki hipotensyjne nieregularnie, a 6% jest niezadowolonych z prowadzonej terapii. Z chorób współistniejących i czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych najczęściej występowała hiperlipidemia, choroba niedokrwienna serca, palenie tytoniu i cukrzyca. PGP 96 Adres do korespondencji: lek. Dagmara Pokorna-Kałwak Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM Ul. Syrokomli 1, 51-141 Wrocław Tel. (+48) (71) 32 66 873; daga_kalwak@tlen.pl Copyright 2008 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
38 Wnioski. Pacjenci w wieku podeszłym chorujący na nadciśnienie tętnicze obawiają się o własne zdrowie, a choroba wpływa na ich samopoczucie niekorzystnie. Celem prowadzonej terapii powinno być zatem nie tylko obniżenie wartości ciśnienia tętniczego, ale także zmniejszenie lęku i podnoszenie jakości życia tych chorych. Takie postępowanie ma większe szanse powodzenia i w rezultacie wydłużenia życia chorych, bez ograniczania ich aktywności życiowej. Summary The frequency of hypertension is higher in elderly patients. Hypertension is one of the risk factors of cardiovascular diseases and sudden deaths. It is the frequent reason of depression and anxiety disorders in this group of patients. The effects of therapy depend on compliance between patients and doctors. Aim of the study was to evaluate the frequency of cardiovascular disorders and risk factors in hypertensive elderly patients. We also analyzed the influence of anti-hypertensive therapy on patients health. Material and methods. The study group consisted of 12497 patients above 65 years old. Investigations were based on anonymous questionnaire. Results. Hypertension duration was between 6 months and 30 years. 64% of patients answered that hypertension had bad influence on their condition, 66% were concerned about their health because of hypertension. 18% took their drugs irregularly and 6% were not satisfied with their anti-hypertensive therapy. Hyperlipidaemia, coronary heart disease, smoking and diabetes were the most often diseases and risk factors in the study group. Conclusions. Hypertensive elderly patients are concerned about their health because of hypertension and this disease has bad influence on their condition. Increasing the quality of life and decreasing the risk of cardiovascular events are the main aims of therapy. They are the main conditions of treatment effectiveness and finally patients longer lifetime without their life activity limitation. Wstęp Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najczęstszych schorzeń przewlekłych, z którym zgłaszają się pacjenci do gabinetów lekarzy różnych specjalności. W wielu przypadkach ma ono przebieg bezobjawowy i dopiero dokładnie zebrany wywiad lekarski i badanie fizykalne, obejmujące pomiar ciśnienia tętniczego, pozwalają na jego rozpoznanie. Wyniki badań epidemiologicznych w krajach uprzemysłowionych pokazują wzrost wartości ciśnienia tętniczego wraz z wiekiem, dlatego choroba ta jest szczególnie częsta w populacji osób w wieku podeszłym. W Polsce w grupie 18-30-latków częstość występowania nadciśnienia tętniczego wynosi 5%, między 31.-44. rokiem życia 15%, między 45.-65. rokiem życia 45%, a powyżej 65. roku życia 59% [1]. Wykazano, że ciśnienie skurczowe zarówno u kobiet jak i mężczyzn wzrasta z wiekiem, natomiast wzrost ciśnienia rozkurczowego zostaje zahamowany około 60 roku życia, a w późniejszym okresie nawet maleje. Zjawisko to tłumaczy częstsze występowanie izolowanego nadciśnienia skurczowego u chorych w wielu podeszłym. Nierozpoznane i nieleczone nadciśnienie może doprowadzić do rozwoju powikłań ogólnoustrojowych, które mogą mieć poważne konsekwencje zarówno dla zdrowia, jak i życia danego pacjenta. Do najpoważniejszych powikłań należą: przerost lewej komory mięśnia sercowego, przyśpieszony rozwój miażdżycy i przebudowa ściany naczyń krwionośnych, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, niewydolność nerek czy retinopatia nadciśnieniowa. Wymienione powikłania stanowią czynniki ryzyka nagłych zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, a ryzyko to szczególnie wzrasta, jeśli u jednego chorego występuje kilka z nich. Liczne badania epidemiologiczne wykazały, że podwyższone ciśnienie tętnicze jest poważnym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego oraz nagłych incydentów naczyniowo-mózgowych,
39 niezależnie od wieku, ale ich częstość jest znacznie wyższa u osób starszych, a ryzyko wprost proporcjonalne do wartości ciśnienia tętniczego. Do niedawna uważano, że wzrost ciśnienia tętniczego wraz z wiekiem jest naturalny i nie należy uważać go za chorobę zanim nie przekroczy wartości dla danego wieku granicznych. Ogólnoświatowe obserwacje wykazały jednak, że obniżenie podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko wystąpienia nagłych zgonów i przedłuża życie chorych, dlatego zalecono rozpoznawanie i leczenie nadciśnienia tętniczego zawsze gdy wartości ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego są wyższe niż 140/90 mm Hg [2]. U większości pacjentów po 65. roku życia stwierdza się izolowane nadciśnienie skurczowe, podczas gdy wartości ciśnienia rozkurczowego pozostają poniżej 90 mm Hg. Prawidłowe rozpoznanie i efektywne leczenie jest utrudnione. U osób starszych spotyka się często zmiany miażdżycowe, zaburzenia metaboliczne, zaburzenia czynności nerek i wątroby oraz liczne choroby współistniejące ze zwiększoną sztywnością naczyń i upośledzoną funkcją baroreceptorów. Przed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego należy wykonać badania dodatkowe oraz ocenić ryzyko nagłego zgonu sercowego i chorób towarzyszących np. cukrzycy czy niewydolności nerek. Ważny element leczenia w tej grupie pacjentów stanowi stosowanie terapii niefarmakologicznej (prawidłowe odżywianie, redukcja podwyższonej masy ciała, wysiłek fizyczny dostosowany do wieku i wydolności organizmu, rezygnacja z używek oraz ograniczenie spożycia soli kuchennej), które w wielu przypadkach pozwala skutecznie obniżyć ciśnienie tętnicze do wartości zalecanych [3]. W wielu przypadkach leczenie niefarmakologiczne okazuje się jednak nie wystarczające i konieczne jest włączenie farmakoterapii. U osób w wieku podeszłym leczenie farmakologiczne musi być prowadzone ostrożnie, należy rozpoczynać od małych dawek i monoterapii, a w razie nieskuteczności zwiększać dawki lub wprowadzać kolejny lek. Obowiązująca w wielu chorobach przewlekłych zasada indywidualnego, holistycznego podejścia do pacjenta ma szczególne znaczenie u chorych w wieku podeszłym, ze względu na współwystępowanie u nich innych chorób, często zażywanie innych leków, upośledzonej czynności nerek i wątroby, które mogą znacząco wpływać na metabolizm leków [3]. Lekami I rzutu podczas leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych powyżej 65. roku życia są diuretyki, ale często zalecane są także antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny i antagoniści receptora angiotensyny II [4, 5]. W procesie leczenia każdej choroby przewlekłej, w tym także nadciśnienia tętniczego warunkiem skuteczności terapii jest stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarskich i regularne zażywanie leków tzw. compliance. Jest to szczególnie istotne u pacjentów w wieku podeszłym, gdyż pominięta dawka leku może spowodować nagły wzrost ciśnienia tętniczego, który niesie za sobą ryzyko nagłych incydentów sercowo-naczyniowych. Współpraca pacjenta z lekarzem w zakresie leczenia nadciśnienia tętniczego jest tym lepsza, im lepiej wyedukowany jest pacjent (wie, jakie skutki może mieć nadciśnienie tętnicze). Na compliance ma także wpływ samopoczucie pacjenta podczas terapii, gdyż zgodnie z założeniem wdrożone leczenie ma podnosić obniżoną przez chorobę jakość życia tych chorych. Dlatego też należy do minimum redukować działania niepożądane leków, a także uświadamiać pacjentom, że prowadzone leczenie przynosi oczekiwany skutek w postaci prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego. Daje to chorym poczucie bezpieczeństwa i motywuje ich do kontynuowania leczenia. Skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego, szczególnie w grupie chorych w wieku podeszłym, zależy także od możliwości finansowych, gdyż często zdarza się, że pacjent wychodzi z apteki z receptą, a nie z wykupionym lekiem. Lekarz, dokonując wyboru leku u danego chorego, powinien oprócz stanu klinicznego chorych brać także pod uwagę ich status ekonomiczny. Cel pracy Celem naszej pracy była ocena częstości współwystępowania chorób układu sercowo-naczyniowego oraz cukrzycy u chorych na nadciśnienie tętnicze w wieku podeszłym oraz ocena wpływu prowadzonego leczenia na samopoczucie i bezpieczeństwo chorego. Analizowano też występowanie czynników ryzyka miażdżycy i chorób układu krążenia palenia tytoniu i zaburzeń lipidowych.
40 Materiał i metody Badaniem objęto 12497 osób chorujących na nadciśnienie tętnicze w wieku powyżej 65. roku życia (65.-102. r.ż.; średnia wieku 72 lata ± 5,4). W grupie tej znalazło się 4324 mężczyzn (35%) oraz 8173 kobiety (65%). Do badania wykorzystano kwestionariusz ankiety wypełniany przez lekarza po zebraniu wywiadu z pacjentem oraz drugi, w którym pytania były skierowane bezpośrednio do ankietowanych chorych. Wyniki W badanej grupie pacjentów czas trwania nadciśnienia tętniczego wynosił od 6 miesięcy do 30 lat. Na pytanie Jak nadciśnienie tętnicze wpływa na Pani/Pana samopoczucie? odpowiedzi udzieliło 11697 osób (94% całej grupy badanej). 7538 z nich wskazało niekorzystny wpływ nadciśnienia tętniczego na ich samopoczucie, 2798 osób nie obserwuje takiego wpływu, a pozostałe 1361 osób udzieliło odpowiedzi nie wiem (rysunek 1). Rys. 1. Jak nadciśnienie tętnicze wpływa na Pani/Pana samopoczucie? Fig. 1. How hypertension influences your condition? Na pytanie Czy z powodu nadciśnienia tętniczego obawia się Pani/Pan o własne zdrowie? odpowiedziało 11686 pacjentów, z czego 7755 udzieliło odpowiedzi twierdzącej, 1581 - że nie, a 2350 odczuwa taką obawę czasami (rysunek 2). Na pytanie Czy regularnie zażywa Pani/Pan leki p/nadciśnieniowe odpowiedziało 11638 osób, z czego 9432 udzieliło odpowiedzi twierdzącej, 987 podało, że nie, a 1219, że czasami zdarza im się nie przyjmować leków regularnie (rysunek 3). W ostatnim pytaniu tego kwestionariusza pacjent proszony był o określenie stopnia zadowolenia z prowadzonego leczenia przeciwnadciśnieniowego, uwzględniając zarówno skuteczność leczenia, jak również konieczność stosowania się do zaleceń lekarskich. W tym pytaniu wykorzystano skalę numeryczną, gdzie: 1 oznaczała jestem bardzo niezadowolony, 2 jestem niezadowolony, 3 jest mi
41 Rys. 2. Czy z powodu nadciśnienia tętniczego obawia się Pani/Pan o własne zdrowie? Fig. 2. Are you concerned about your health because of hypertension? Rys. 3. Czy przyjmuje Pani/Pan regularnie leki p/nadciśnieniowe? Fig. 3. Do you take your anti-hypertensive drugs regularly?
42 to obojętne, 4 jestem zadowolony, a 5 jestem bardzo zadowolony. Na to pytanie odpowiedzi udzieliło 11566 osób. Najwięcej osób znalazło się w grupie zadowolonych (6000) i bardzo zadowolonych z leczenia (3571). 1304 osoby odpowiedziały, że jest im to obojętne, a 692 wykazały niezadowolenie z prowadzonego leczenia, z czego 107 było bardzo niezadowolonych (rysunek 4). Rys. 4. Czy jest Pani/Pan zadowolona/y z prowadzonego leczenia p/nadciśnieniowego? Fig. 4. Are you satisfied with your anti-hypertensive therapy? Rys. 5. Częstość występowania cukrzycy, palenia tytoniu i zaburzeń lipidowych. Fig. 5. The frequency of diabetes, smoking and hyperlipidaemia among elderly hypertensive patients.
43 W badanej grupie poddano także ocenie częstość występowania chorób towarzyszących, będących albo skutkiem nadciśnienia tętniczego, albo niezależnymi czynnikami ryzyka miażdżycy i nagłych zgonów sercowo-naczyniowych. Najczęstszym towarzyszącym schorzeniem były zaburzenia lipidowe, które obserwowano u 7322 ankietowanych pacjentów. Liczba tych chorych mogła być jeszcze większa, gdyż podczas badania nie oznaczano poziomu lipidów, a jedynie pytano pacjenta o występowanie takich zaburzeń lub zażywanie leków hipolipemizujących. W grupie badanej 5491 pacjentów było narażonych na negatywne skutki palenia tytoniu, będąc obecnymi (1210 osób) lub byłymi palaczami (4281). Cukrzycę typu II obserwowano u 3836 chorych (rysunek 5). Choroby układu sercowo-naczyniowego, towarzyszące nadciśnieniu tętniczemu, w postaci choroby niedokrwiennej serca występowały u 7261 osób, przebytego zawału mięśnia sercowego u 2182 chorych, udaru mózgu u 1911 osób, a choroby naczyń obwodowych u 2894 osób (rysunek 6). Rys. 6. Częstość występowania chorób sercowo-naczyniowych w badanej grupie. Fig. 6. The frequency of cardiovascular disorders in the study group. Dyskusja Zwiększenie jakości życia powinno być celem leczenia każdej choroby przewlekłej, w tym także nadciśnienia tętniczego. U wielu chorych, ze względu na brak specyficznych objawów nadciśnienia, choroba ta rozpoznawana jest przypadkowo podczas wizyty kontrolnej w gabinecie lekarskim. Postawienie takiego rozpoznania u pacjenta starszego wprowadza duży niepokój o własne zdrowie i życie, szczególnie w aspekcie szeroko prowadzonych akcji informacyjnych o szkodliwym wpływie tej choroby na organizm człowieka oraz zwiększonym ryzyku zawałów serca, udarów mózgu i nagłych zgonów. Rozpoznanie choroby znacząco obniża jakość życia pacjentów, wywołuje lęk, a czasem depresję. Efekt ten zmniejsza się często po rozpoczęciu leczenia, pod warunkiem jego skuteczności i właściwego doboru leków przeciwnadciśnieniowych [6]. W badanej grupie ponad 60% pacjentów podaje niekorzystny wpływ choroby na swoje samopoczucie, a podobny odsetek chorych obawia się z tego powodu o swoje zdrowie. Opinie te mogą skutkować lękiem i powstaniem tzw. błędnego koła, które może być przyczyną nieskuteczności terapii. Lekarz, prowadząc leczenie przeciwnadciśnieniowe, powinien oceniać jego skuteczność nie tylko poprzez dokonywanie pomiaru ciśnienia krwi podczas wizyt kontrolnych, ale także powinien pytać pacjentów o samopoczucie, występowanie objawów negatywnych, związanych zarówno z samą chorobą, jak i prowadzonym leczeniem. Działanie takie daje pacjentom poczucie bezpieczeństwa i przekonuje
44 ich o zaangażowaniu lekarza w proces leczenia, co ma szczególne znaczenie u chorych powyżej 65. roku życia ze względu na mniejszą ich aktywność, więcej wolnego czasu na myślenie o chorobach oraz wymianie doświadczeń pomiędzy rówieśnikami cierpiącymi na podobne schorzenia. Szczególną troską należy objąć pacjentów, którzy nie przyjmują leków regularnie (18%) lekarz jest zobowiązany zapytać o przyczynę tego zjawiska i przekonać chorego, że takie działanie jest niebezpieczne dla niego. U osób w wieku podeszłym należy zwrócić uwagę na ograniczenia fizyczne i psychiczne codziennej aktywności, zaburzenia pamięci oraz współistnienie chorób neurologicznych, które mogą zaburzać samodzielne funkcjonowanie chorych. Zaburzenia pamięci mogą doprowadzić nie tylko do pominięcia dawki leku, ale także zażycia większej dawki niż zalecona lub zamiany leków. Jeżeli lekarz prowadzący ma jakiekolwiek wątpliwości co do samodzielności pacjenta, powinien w proces leczenia zaangażować rodzinę lub opiekuna. Pacjenci, którzy nie są zadowoleni z prowadzonego leczenia (6%), nie będą osiągali efektów terapii, należy więc poznać przyczyny niezadowolenia i wspólnie doprowadzić do ich eliminacji. Obowiązkiem lekarza jest ocena zadowolenia pacjenta zarówno w aspekcie skuteczności terapii, jak również występowania działań niepożądanych. Wykazano, że tylko 25% osób leczonych hipotensyjnie samodzielnie zgłasza lekarzowi występowanie działań niepożądanych, podczas gdy ponad 70% chorych takie objawy odczuwa [7]. Na jakość życia chorych znaczący wpływ ma także skuteczne leczenie chorób współistniejących oraz eliminacja czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, głównie otyłości i nadwagi oraz zaburzeń lipidowych [8]. Wobec dużej częstości występowania tych schorzeń w badanej populacji konieczna jest intensyfikacja działań zarówno lekarzy, jak i pacjentów w tym zakresie. Redukcja liczby czynników ryzyka powoduje zmniejszenie lęku o własne zdrowie, a tym samym poprawia samopoczucie pacjentów. Ma to szczególne znaczenie u tych chorych, u których wystąpił już zawał serca lub udar mózgu, gdyż nasilenie lęku i depresji w tej grupie jest wyjątkowo duże. Nagły incydent sercowo-naczyniowy, chociaż obniża jakość życia pacjenta, zwiększa najczęściej compliance, mobilizując chorego do podejmowania działań zmniejszających ryzyko wystąpienia kolejnego incydentu. Wnioski 1. Pacjentom w wieku podeszłym chorującym na nadciśnienie tętnicze trudno jest pogodzić się z chorobą, obawiają się oni o własne zdrowie i podkreślają niekorzystny wpływ tego schorzenia na ich samopoczucie, dlatego konieczna jest szeroka edukacja przez lekarzy rodzinnych kardiologów w zakresie konieczności leczenia choroby i zmniejszenia ryzyka nagłych zgonów z powodu powikłań kardiologicznych i neurologicznych. 2. Lekarze powinni dostosowywać leczenie indywidualnie dla każdego chorego, aby podnosić jakość życia pacjentów poprzez skuteczną terapię przeciwnadciśnieniową, przy jednoczesnej redukcji ilości skutków ubocznych stosowanych leków. 3. Obowiązkiem lekarza prowadzącego jest informowanie pacjentów o konieczności regularnego i przewlekłego stosowania leków, a także poznawanie opinii pacjentów na temat prowadzonej terapii, aby eliminować przyczyny jej nieskuteczności oraz powody niezadowolenia chorych z leczenia. 4. Konieczne jest leczenie chorób współistniejących i eliminacja czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, które w tej grupie chorych są rozpowszechnione, oraz edukacja chorych w tym zakresie. Działania takie są warunkiem właściwej współpracy między lekarzem a pacjentem, a w efekcie pozwalają na skuteczne leczenie, któremu towarzyszy dobre samopoczucie i bezpieczeństwo pacjenta.
45 Piśmiennictwo [1] Zdrojewski T, Bandosz P, Szpakowski P i wsp. Rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce. Wyniki badania NATPOL PLUS. Kardiol. Pol. 2004; 61: 5-26. [2] Staessen JA, Gasowski J, Wang JG i wsp. Risk of untreated and treated isolated systoli hypertension in the eldery: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000; 355: 865-872. [3] Kocemba J, Gryglewska B. Leczenie nadciśnienia tętniczego u osób w podeszłym wieku. [w:] Nadciśnienie tętnicze, Red. Januszewicz A. i wsp. Medycyna Praktyczna, Kraków 2007: 1173-78. [4] 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens. 2003; 21: 1001-1053. [5] Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Nadciśnienie Tętnicze 2003; 7 (supl. A): A3-A21. [6] Applegate WB. Quality of life during antihypertensive therapy. Lessons from the Systolic Hypertension in the Elderly Program. Am. J. Hypertens. 1998; 11: 57-61. [7] Pająk A, Klocek M, Grodzicki T i wsp. Występowanie objawów niepożądanych a skuteczność leczenia pierwotnego nadciśnienia tętniczego. Nadciśnienie tętnicze 1999; 3: 182-191. [8] Beto JA, Bansal VK. Quality of life in treatment of hypertension. A metaanalysis of clinical trials. Am. J. Hypertens. 1992; 5: 125-133. Zrecenzowano/Revieved17.03.08 Zatwierdzono do druku/accepted 21.03.08
46 KOMUNIKAT REDAKCJI Zaproszenie do publikacji Redakcja uprzejmie zaprasza do nadsyłania pełnotekstowych artykułów oryginalnych i krótkich doniesień badawczych mieszczących się w tematyce czasopisma wcześniej nie publikowanych oraz nieprzedłożonych do innych wydawnictw, celem rozważenia Publikacji w Psychogeriatrii Polskiej Wszystkie przedłożone artykuły zostaną niezależnie zrecenzowane. Wydawca Psychogeriatrii Polskiej Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego 50-119 Wrocław, ul. Nożownicza 4/8 http://www.fozp.org.pl e-mail: fozp@fozp.org.pl