Załącznik 2 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie Opracowanie i pilotażowe wdrożenie programu doskonalenia zawodowego w zakresie odnawialnych źródeł energii w przedsiębiorstwach dla nauczycieli szkół zawodowych Ankieta Aplikacyjna Proszę o zakwalifikowanie mnie do udziału w projekcie doskonalenia zawodowego Opracowanie i pilotażowe wdrożenie programu doskonalenia zawodowego w zakresie odnawialnych źródeł energii w przedsiębiorstwach dla nauczycieli szkół zawodowych adresowanego do Nauczycieli Przedmiotów Zawodowych oraz Instruktorów Praktycznej Nauki Zawodu, kształcących w zawodach związanych z obsługą pozyskiwania energii z odnawialnych źródeł energii. Opracowanie i pilotażowe wdrożenie programu doskonalenia Tytuł projektu zawodowego w zakresie odnawialnych źródeł energii w przedsiębiorstwach dla nauczycieli szkół zawodowych Nr projektu POKL.03.04.03-00-086/12 Priorytet, w ramach którego Priorytet III. Wysoka jakość systemu oświaty realizowany jest projekt: Działanie 3.4 Otwartość systemu edukacji w kontekście uczenia się Działanie i Poddziałanie, w przez całe życie ramach którego realizowany jest Poddziałanie 3.4.3 Upowszechnienie uczenia się przez całe życie projekt projekty konkursowe Nazwa organizacji Unia Producentów i Pracodawców Przemysłu Mięsnego Miejsce organizacji, adres przyjmowania zgłoszeń, biuro Al. Ujazdowskie 18/16; 00-478 Warszawa projektu Telefony: (022) 55 09 100 w. 109 email: oze@upemi.pl Termin realizacji projektu od 01.10.2012 do 31.03.2015 Infolinia i zapisy ( czytelny podpis kandydata) 1 Strona
Strona2 PODSTAWOWE DANE OSOBOWE Imię (Imiona) Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Data urodzenia DANE KONTAKTOWE (miejsce zamieszkania) Ulica Kod pocztowy Województwo Nr domu/ nr lokalu Miejscowość Tel. stacjonarny Tel. komórkowy E-mail WYKSZTAŁCENIE Wykształcenie Ponadgimnazjalne (wykształcenie na poziomie szkoły średniej) Pomaturalne (wykształcenie na poziomie powyżej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) Wyższe (wykształcenie na poziomie szkoły wyższej) Przygotowanie pedagogiczne (wykształcenie wyższe pedagogiczne lub ukończenie kursu kwalifikacyjnego) Etap szkoły ponadgimnazjalnej: Nazwa ukończonej szkoły/ uczelni Miejscowość Uzyskany tytuł Rok ukończenia Etapy szkoły wyższej Nazwa ukończonej szkoły/ uczelni Miejscowość Uzyskany tytuł Rok ukończenia
Strona3 DODATKOWE INFORMACJE O WYKSZTAŁCENIU Nazwa jednostki kwalifikującej Tytuł pracownika wykwalifikowanego (*) Nazwa zawodu dla którego uzyskano kwalifikacje Rok uzyskania kwalifikacji Nazwa jednostki kwalifikującej Tytuł mistrza zawodu(*) Nazwa zawodu, dla którego uzyskano kwalifikacje Rok uzyskania kwalifikacji Nazwa uczelni Studia podyplomowe(*) Specjalność Rok ukończenia Nazwa uczelni/jednostki kwalifikacyjnej Przygotowanie pedagogiczne Rok uzyskania kwalifikacji (*)-pomiń jeśli nie dotyczy (czytelny podpis kandydata)
Strona4 INFORMACJE O MIEJSCU PRACY Nazwa Placówki oświatowej Adres Zajmowane stanowisko Staż pracy w zawodzie Nauczyciela/instruktora (dotyczy całej kariery zawodowej w oświacie) Nazwa zawodu dla którego kandydat realizuje lekcje/praktyki praktycznej nauki zawodu ( czytelny podpis kandydata)
Strona5 Doświadczenie w pracy, odbyte staże i inne formy doskonalenia zawodowego w rzeczywistych warunkach pracy w profesjonalnie zarządzanych mikro, małych i średnich przedsiębiorstwach Data (od-do) Miejsce odbywania Wykonywane czynności (czytelny podpis kandydata)
OŚWIADCZENIE KANDYDATA - NAUCZCIELA PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH Oświadczam, że: Zgodnie z wymogami określonymi w Regulaminie rekrutacji i udziału w projekcie Opracowanie i pilotażowe wdrożenie programu doskonalenia zawodowego w zakresie odnawialnych źródeł energii w przedsiębiorstwach dla nauczycieli szkół zawodowych jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim i: posiadam wykształcenie oraz kwalifikacje Nauczyciela Przedmiotów Zawodowych zgodnie z kryteriami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 10 września 2002 roku w sprawie szczegółowych kwalifikacji wymaganych od nauczycieli oraz określenia szkół i wypadków, w których można zatrudnić nauczycieli niemających wyższego wykształcenia lub ukończonego zakładu kształcenia nauczycieli (Dz. U. z 2002 r., nr 55, poz. 1288 z późn. zm.) jestem aktywna/y zawodowo w charakterze Nauczyciela Przedmiotów Zawodowych zawodów... Zostałam/em poinformowana/-y, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; Zapoznałam/em się, spełniam wymagania i akceptuję wszystkie zapisy Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie Opracowanie i pilotażowe wdrożenie programu doskonalenia zawodowego w zakresie odnawialnych źródeł energii w przedsiębiorstwach dla nauczycieli szkół zawodowych ; Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych w czasie projektu i w ciągu 6 miesięcy po jego zakończeniu; Wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem, w tym Dziennika praktyk; Zobowiązuję się do przedłożenia organizatorowi projektu, w określonym przez niego terminie, dokumentów potwierdzających moje wykształcenie, posiadane kwalifikacje zawodowe, staż pracy. Czytelny podpis kandydata Strona... Miejsce, Data 6 Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszej ankiecie aplikacyjnej są zgodne z prawdą.
Strona7 OŚWIADCZENIE KANDYDATA - INSTRUKTORA PRAKTYCZNEJ NAUKI ZAWODU Oświadczam, że: Zgodnie z wymogami określonymi w Regulaminie rekrutacji i udziału w projekcie Opracowanie i pilotażowe wdrożenie programu doskonalenia zawodowego w zakresie odnawialnych źródeł energii w przedsiębiorstwach dla nauczycieli szkół zawodowych jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim. posiadam wykształcenie oraz kwalifikacje Instruktora Praktycznej Nauki Zawodu i spełniam wymogi zgodnie z kryteriami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 01 lipca 2002 roku w sprawie praktycznej nauki zawodu (Dz. U. z 2003 r., nr 192, poz. 1875 z późn zm.). jestem aktywna/y zawodowo w charakterze Instruktora Praktycznej Nauki Zawodu, zawodów... Zostałam/em poinformowana/-y, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; Zapoznałam/em się, spełniam wymagania i akceptuję wszystkie zapisy Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie Opracowanie i pilotażowe wdrożenie programu doskonalenia zawodowego w zakresie odnawialnych źródeł energii w przedsiębiorstwach dla nauczycieli szkół zawodowych ; Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych w czasie projektu i w ciągu 6 miesięcy po jego zakończeniu; Wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem, w tym Dziennika praktyk; Zobowiązuję się do przedłożenia organizatorowi projektu, w określonym przez niego terminie, dokumentów potwierdzających moje wykształcenie, posiadane kwalifikacje zawodowe, staż pracy. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszej ankiecie aplikacyjnej są zgodne z prawdą. Miejsce, Data Czytelny podpis kandydata