/pieczęć firmowa organizatora/ POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE Centrum Aktywizacji Zawodowej

. dnia... (miejscowość) /pieczęć firmowa organizatora/ POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE Centrum Aktywizacji Zawodowej W N I O S E K O Z A W A R C I E U M O W Y O Z O R G A N I Z O W A N I E S T AŻU DLA BEZROBOTNYCH I. INFORMACJE O WARUNKACH WNIOSKOWANEGO STAŻU W oparciu o potrzeby zakładu pracy (instytucji) :... zgłaszam zapotrzebowanie na bezrobotnego/ych do odbycia stażu zarejestrowanego/ych w PUP w Jaworze na okres.miesięcy od dnia Nazwa zawodu (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności) Poziom wykształcenia oczekiwanego od stażysty Nazwa komórki organizacyjnej/ Stanowisko pracy Ogólny zakres zadań zawodowych stażysty Ilość osób 1. Po zakończonym stażu...... zatrudnienie bezrobotnego(ych): ( planuję / nie planuję ) (liczba osób) na okres... w wymiarze... etatu. (ilość miesięcy) (wymiar etatu) 2. Wymiar czasu pracy osoby bezrobotnej odbywającej staż: - system pracy:, godziny pracy:. ( jedna zmiana / dwie zmiany) ( od - do ) - praca w soboty:., godziny pracy:......... ( tak / nie ) ( od - do ) - * praca w porze nocnej/ niedzielę i święta:., godziny pracy:..... ( tak / nie ) ( od - do ) (* Uwaga: czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godz. na dobę i 40 godz. tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godz. na dobę i 35 godz. tygodniowo; bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej oraz w godzinach nadliczbowych. Jeżeli charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy 1

PRACODAWCA winien złożyć pisemny wniosek z uzasadnieniem do Dyrektora PUP o wyrażenie zgody na pracę stażysty wg danego rozkładu czasu pracy) 2. Dokładny adres miejsca odbywania stażu....... 3. Informacje dotyczące warunków pracy: * czynniki szkodliwe.. ( w przypadku nie występowania wpisać nie dotyczy ) warunki uciążliwe... ( w przypadku nie występowania wpisać nie dotyczy ) * W informacji należy używać nazw czynników szkodliwych wymienionych w Rozporządzeniu MPIPS z dnia 29.11.2002 r. w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz.U.. Nr 217 poz.1833 z póżn. zmian.) bądź uciążliwych np. praca zmianowa, praca na wysokości, wymienionych we wskazówkach metodycznych Załącznik Nr 1 do Rozporządzenia MZiOS w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie Pracy (Dz.U. Nr 69 poz. 332 z późn. zm.). W przypadku stosowania w technologii środków chemicznych nie wymienionych we wskazówkach należy podać nazwę i krótki opis środków. 4. Informacje dotyczące badań i pomiarów czynników szkodliwych: data pomiarów nazwa czynników mierzonych...... krotność NDS... 5. Proszę o skierowanie do odbycia stażu bezrobotnego(ych) z grupy (właściwe zaznaczyć): art. 49 pkt, 1 oraz art.53 ust.2, tj: bezrobotnego do 25 roku życia i bezrobotnych, którzy nie ukończyli 27 roku życia w okresie 12 miesięcy od dnia określonego w dyplomie, świadectwie lub innym dokumencie poświadczającym ukończenie szkoły wyższej art. 49 pkt 2-7 tj: bezrobotnych długotrwale lub kobiet, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka; bezrobotnych powyżej 50 roku życia; bezrobotnych bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego; bezrobotnych samotnie wychowujących co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia; bezrobotnych, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia; bezrobotnych niepełnosprawnych Wskazania imienne kandydata/ów na staż przez organizatora. (proszę wpisać Tak lub Nie) Jeżeli Tak, proszę podać: Imię i nazwisko oraz tel. kontaktowy kandydata(ów), którego(ych) organizator przyjmie na staż*: 1.... 3. 2.... 4. * Powiatowy Urząd Pracy w Jaworze nie wyraża zgody na organizację stażu u organizatora, który wskazał na tę formę wsparcia członka swojej rodziny (męża, żonę, ojca, matkę, syna, córkę). II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA STAŻU: 1. Firma lub imię i nazwisko organizatora:... 2. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora: 2. Siedziba organizatora:... 2

3. Miejsce prowadzenia działalności:... 4.Telefon i fax, e-mail:... 5. Forma prawna... 6. NIP... REGON... NR PKD... 7. Rodzaj prowadzonej działalności:...... 8. Data rozpoczęcia działalności:... 9. Stan zatrudnienia w dniu składania wniosku (dane zgodne z deklaracjami ZUS) w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy:... oraz liczba bezrobotnych odbywających staż, w dniu złożenia wniosku... 10. Imię i nazwisko osoby (osób) reprezentującej/ych organizatora* oraz stanowisko/a służbowe upoważnionej/ych do podpisania umowy:...... (imię i nazwisko) (stanowisko służbowe)...... (imię i nazwisko) (stanowisko służbowe) *Osoba reprezentująca organizatora winna posiadać pełnomocnictwo ogólne do występowania w jego imieniu. W przypadku braku możliwości zawarcia umowy z PUP przez samego organizatora stażu dopuszcza się jej zawarcie przez osobę posiadającą pełnomocnictwo o charakterze szczególnym obejmujące upoważnienie do zawierania umów cywilno prawnych w imieniu organizatora. Oba pełnomocnictwa należy załączyć do wniosku... (data, pieczątka i podpis organizatora stażu) 11. Imię i nazwisko, stanowisko opiekuna podstawowego osoby bezrobotnej odbywającej staż/ nr telefonu opiekuna: 12. Dane opiekuna rezerwowego (w przypadku choroby, urlopu wypoczynkowego itp.): III. DANE DOTYCZĄCE WSPÓŁPRACY Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY W JAWORZE (w ciągu 6 mies. przed złożeniem wniosku wypełnia Organizator): Jako Organizator korzystałem z zatrudnienia bezrobotnych zarejestrowanych w PUP w Jaworze w ramach stażu ostatnio w okresie od do. na..stanowisku/ach, nr umowy..... 3

Po zakończeniu umowy zatrudniłem na umowę na czas: określony nieokreślony..skierowanych bezrobotnych. (liczba zatrudnionych stażystów). (data, pieczątka i podpis organizatora lub osoby reprezentującej organizatora) Uwaga: kserokopie dokumentów należy opatrzyć adnotacją z a z g o d n ość z oryginałem W N I O S K I Z Ł OŻ O N E B E Z K O M P L E T U Z A ŁĄCZ N I K Ó W BĄDŹ Z A W I E R A JĄCE BRAKI FORMALNE BĘDĄ ROZPATRYWANE PO I C H U Z U P E Ł N I E N I U W N I O S K I Z Ł OŻ O N E N A N I E O D P O W I E D N I M F O R M U L A R Z U N I E BĘDĄ P O D L E G A Ł Y R O Z P A T R Z E N I U. Podstawa prawna : Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 69 poz. 415 z późn. zm.) oraz Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 roku w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 142, poz.1160). Do wniosku należy załączyć: 1) kserokopię dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia organizatora, 2) kserokopię dokumentu o nadaniu nr Regon, 3) opis zadań (uwzględniający predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne, poziom wykształcenia oraz minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu przez bezrobotnego na danym stanowisku pracy) stanowiący zał. 1 do niniejszego wniosku, 4) oświadczenie organizatora stanowiące zał. 2 do niniejszego wniosku, 5) informację dla pracodawcy zał.3, 6) kserokopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem pełnomocnictwa ogólnego do reprezentowania organizatora stażu przez inną osobę reprezentującą go we wniosku, 7) kserokopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem pełnomocnictwa o charakterze szczególnym obejmującego upoważnienie do zawierania umów cywilno prawnych w imieniu organizatora, jeżeli umowę o organizację stażu zawiera pełnomocnik. 8) pisemny wniosek organizatora stażu o wyrażenie zgody na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub systemie pracy zmianowej ze względu na charakter pracy w danym zawodzie jeśli organizator zamierza powierzyć stażyście obowiązki do wykonywania w wymienionych warunkach pracy. 9) wypełniony druk oferty stażu obowiązujący w PUP w Jaworze. V. W Y P E Ł N I A P U P - S P E C J A L I S T A D S. A K T Y W I Z A C J I A) Wniosek sprawdzono pod względem merytorycznym, stwierdzam że: kwalifikuje się do dalszej weryfikacji. nie kwalifikuje się do dalszej weryfikacji z powodu 4

/podjęte działania/... (podpis i pieczątka Specjalisty ds. aktywizacji) UWAGI Specjalisty ds. aktywizacji... B) Wnioskodawca uzupełnił wszystkie braki formalne wniosku ostatecznie dnia... Wniosek kwalifikuje się do dalszej weryfikacji. Wnioskodawca nie uzupełnił braków formalnych wniosku. Wniosek nie będzie podlegał rozpatrzeniu.... (podpis i pieczątka Specjalisty ds. aktywizacji) V I. S P O S Ó B R O Z P A T R Z E N I A W N I O S K U C ZĘŚĆ I N T E G R A L N A W N I O S K U Wniosek przedstawiono do rozpatrzenia w dniu Decyzja Dyrektora PUP w Jaworze Wniosek opiniuję: P O Z Y T Y W N I E i wyrażam zgodę na zawarcie umowy z Wnioskodawcą oraz skierowanie.... bezrobotnego(ych) na okres.miesięcy celem odbycia stażu w miejscu pracy. N E G A T Y W N I E Krótkie uzasadnienie w przypadku decyzji negatywnej:....... WYRAŻAM ZGODĘ NIE WYRAŻAM ZGODY na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub systemie pracy zmianowej ze względu na charakter pracy w danym zawodzie.... (podpis i pieczątka Dyrektora PUP) 5

O P I S Z A D A Ń * w y k o n y w a n y c h p r z e z b e z r o b o t n e g o p o d c z a s s t ażu Załącznik nr 1 do wniosku o zorganizowanie stażu 1. Nazwa zawodu lub specjalności, której program dotyczy: (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności).. 2. Nazwa komórki/ek organizacyjnej/ych, w których bezrobotny będzie odbywać staż: 3. Stanowisko/a pracy:... 4. Zakres zadań zawodowych: 5. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: 6. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: 7. Opiekun osoby objętej programem stażu... (imię i nazwisko, stanowisko, wykształcenie, telefon służbowy) (data i podpis organizatora lub osoby reprezentującej organizatora**) * opis zadań winien być przygotowany indywidualnie dla osoby bezrobotnej (zgodnie ze zgłoszonym wnioskiem na staż). ** Osoba reprezentująca organizatora winna posiadać pełnomocnictwo ogólne do występowania w jego imieniu. 6

Załącznik nr 2 do wniosku o zorganizowanie stażu Jawor, dnia... O Ś W I A D C Z E N I E....... (nazwa organizatora stażu) Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 K.K. kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że: 1. Zakład. w stanie likwidacji lub upadłości. (znajduje się / nie znajduje się) 2. Zakład... z opłatami w Urzędzie Skarbowym. (zalega / nie zalega) 3. Zakład.. ze składkami w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. (zalega / nie zalega) 4. Zakład... z opłatami składek na ubezpieczenie zdrowotne. (zalega / nie zalega) 5. Zakład... z opłatami składek na Fundusz Pracy i Fundusz (zalega / nie zalega) Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych za zatrudnianych pracowników. 6. W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku.. (otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) jednorazowo środków z Powiatowego Urzędu Pracy na rozpoczęcie działalności gospodarczej. ** ** dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą 7. W okresie do 365 dni przed złożeniem wniosku zostałem/ nie zostałem* skazany prawomocnym wyrokiem sądu za naruszenie praw pracowniczych oraz nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 8. Zapoznałem(am) się i akceptuję Zasady organizowania i finansowania staży przez PUP w Jaworze. 9. Dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. 10. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w zakresie związanym z realizacją wniosku o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu w miejscu pracy.... (data, pieczątka i podpis organizatora lub osoby reprezentującej organizatora**) * niewłaściwe skreślić ** Osoba reprezentująca organizatora winna posiadać pełnomocnictwo ogólne do występowania w jego imieniu. 7

Załącznik nr 3 do wniosku o zorganizowanie stażu INFORMACJA DLA ORGANIZATORA 1. Bezrobotny nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywał staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dorosłych. 2. U organizatora, który nie zatrudnia pracowników staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. 3. U organizatora staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. 4. Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż. 5. Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. 6. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. 7. Dyrektor PUP, z upoważnienia Starosty, może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy (dotyczy zawodów np: piekarz, cukiernik), a Organizator wystąpił na piśmie do Dyrektora PUP o wyrażenie takiej zgody. 8. Do obowiązków organizatora stażu należy : a) zapoznanie bezrobotnego z programem stażu, b) zapoznanie bezrobotnego z jego obowiązkami oraz uprawnieniami, c) zapewnienie bezrobotnemu bezpiecznych i higienicznych warunków odbywania stażu na zasadach przewidzianych dla pracowników, d) zapewnienie bezrobotnemu profilaktycznej ochrony zdrowia w zakresie przewidzianym dla pracowników, e) szkolenie bezrobotnego na zasadach przewidzianych dla pracowników w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy, przepisów p.poż oraz zapoznanie go z obowiązującym regulaminem pracy, f) przydzielenie bezrobotnemu na zasadach przewidzianych dla pracowników odzieży i obuwia roboczego, środków ochrony indywidualnej oraz niezbędnych środków higieny osobistej, g) zapewnienie bezrobotnemu na zasadach przewidzianych dla pracowników bezpłatnych posiłków i napojów profilaktycznych, h) niezwłocznie, nie później jednak niż w ciągu 7 dni poinformowanie Powiatowego Urzędu Pracy o przypadkach przerwania stażu, o każdym dniu nieusprawiedliwionej nieobecności bezrobotnego oraz o innych zdarzeniach istotnych dla realizacji programu, i) przedkładania do Urzędu listy obecności odbywającego (cych) staż (wraz z wnioskiem urlopowym), nie później niż do 5-go dnia następnego miesiąca, j) wydanie bezrobotnemu opinii niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni po zakończeniu stażu, k) zapewnienia bezrobotnemu odbywającemu staż opiekuna, który udzieli wskazówek i pomocy w wypełnianiu powierzonych zadań (opiekun może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż). Zapoznałem się z powyższą informacją, przyjmuję do wiadomości i zobowiązuję się do przestrzegania... (data i podpis organizatora lub osoby reprezentującej organizatora) 8

POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ul. Strzegomska 7, 59-400 Jawor, tel. 729-11-12; fax 729-11-38 e-mail: wrja@praca.gov.pl I. OFERTA PRACY W RAMACH STAŻU 1. Nazwa pracodawcy:...... Nazwisko i stanowisko osoby reprezentującej pracodawcę...... Telefon lub inny sposób porozumiewania się. 5. Numer NIP: 6. REGON: 2. Nr pracodawcy:... 3. Adres pracodawcy: Kod pocztowy... Miejscowość:... Ulica...... Gmina... 4. Forma kontaktu kandydatów z pracodawcą: 1) osobiście 2) telefonicznie 3) inny 8. Liczba zatrudnionych pracowników:.. 7. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD:.. II. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZGŁOSZONEJ OFERTY 9. Forma własności: prywatna publiczna 10. Nazwa zawodu:......... 11. Nazwa stanowiska:......... 12. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia... - w tym dla osób niepełnosprawnych 13. Miejsce wykonywania stażu:............ Kod zawodu:... 16. Rodzaj umowy: 17. Data rozpoczęcia stażu: Staż instrument aktywizacji realizowany bez 14. Godziny pracy 15. Zmianowość: nawiązywania stosunku 18. Stypendium: jedna zmiana pracy z pracodawcą umożliwiający nabycie przez Kwota brutto/netto:...... dwie zmiany bezrobotnego umiejętności X miesięczne 953,10...... trzy zmiany praktycznych do godzinowe wykonywania pracy przez inne wykonywanie zadań w inne: miejscu pracy 19. Wymagania pracodawcy: 20. Zakres obowiązków: 1) Wykształcenie...... 2) Umiejętność specjalność.. 3) Uprawnienia.. 4) Znajomość j. obcych 5) Staż pracy 6) Inne. Staż 21. Częstotliwość kontaktów PUP w sprawie oferty: co dni... 22. Podpis i pieczęć pracownika PUP przyjmującego ofertę.... III. 23. Nr oferty. Nr rej.:. POZOSTAŁE INFORMACJE 24. Data zgłoszenia oferty: 25. Okres aktualności oferty 26. Data realizacji / wycofania oferty 9

27. Realizacja oferty w formie: zawierającej dane umożliwiające identyfikację pracodawcy (oferta otwarta) nie zawierającej danych umożliwiających identyfikację pracodawcy (oferta zamknięta) 28. Zasięg upowszechniania oferty pracy: 1) Terytorium Polski 2) UE/EOG 29. Sposób przyjęcia oferty: 1) telefonicznie 2) osobiście 3) Inne :... Informacja dla pracodawcy Pracodawca zgłasza ofertę pracy do jednego powiatowego urzędu pracy właściwego ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce wykonywania pracy albo innego wybranego przez siebie urzędu. Powiatowy Urząd Pracy nie może przyjąć oferty pracy, o ile pracodawca zawarł w ofercie pracy wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną. Powiatowy Urząd Pracy nie może przyjąć oferty pracy, o ile pracodawca w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy został skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jest objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz.U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.). Oświadczam, że w okresie 365 dni poprzedzających zgłoszenie oferty pracy nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie oraz, że ofertę pracy zgłosiłem do jednego powiatowego urzędu pracy tj. w Jaworze.... Data Ustalenia z pracodawcą dotyczące realizacji oferty pracy w ramach stażu: - pracodawca jest/ nie jest* zainteresowany zorganizowaniem giełdy pracy. Aktualizacja oferty: Czytelny podpis pracodawcy.. data, pieczątka i podpis ustalenia z pracodawcą: Realizacja oferty :.. data, pieczątka i podpis ustalenia z pracodawcą:.. data, pieczątka i podpis ustalenia z pracodawcą: Lp. Imię i nazwisko osoby skierowanej Data przedłożenia propozycji Data przyjęcia informacji Data zatrudnienia Wynik skierowania Nie zatrudniony/a (podać przyczynę) Nie stawił/a się do urzędu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dodatkowe informacje o realizacji oferty:... (*) - niepotrzebne skreślić 10