..., dnia... /pieczęć firmowa pracodawcy/

1...., dnia... /pieczęć firmowa pracodawcy/ (miejscowość) Starosta Tucholski za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Tucholi WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH Na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 Nr 69 poz. 415 z późniejszymi zmianami) oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłacanych składek na ubezpieczenie społeczne ( Dz. U. Nr 5 poz. 25 z dnia 16 stycznia 2009 r.), rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) Dz. Urz. L. 214 z 09.08.2008 r. oraz zgodnie z ustawą z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Z 2007 r. Nr 59, poz. 404 oraz z 2008 Nr 93, poz. 585) składam wniosek o organizacje prac interwencyjnych: I DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY : 1. Nazwa pracodawcy,... 2. Adres siedziby:... 3. Telefon:..., Faks:..., E-mail:... 4. Miejsce prowadzenia działalności... 5. NIP...REGON... 6. Klasa rodzaju działalności PKD... 7. Nazwa banku... 8. Nr Konta:... 9. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności... 10. Rodzaj prowadzonej działalności... 11. Data rozpoczęcia działalności... 12. Forma Opodatkowania Forma opodatkowania Zaznaczyć Stawka podatku Księga Przychodów i Rozchodów Pełna Księgowość Karta Podatkowa Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych Wypełnić właściwe

2 13. Wielkość przedsiębiorstwa ( właściwe zaznaczyć znakiem x ). mikro małe średnie inne - mikro przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niŝ 10 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR. - małe przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niŝ 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR. - średnie przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niŝ 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a / lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR. Określając wielkość przedsiębiorstwa naleŝy wziąć pod uwagę, czy jest to przedsiębiorstwo niezaleŝne, partnerskie lub powiązane. W sytuacji, gdy przedsiębiorstwo posiada przedsiębiorstwo partnerskie do danych tego przedsiębiorstwa dotyczących zatrudnienia, wielkości przychodów i majątku naleŝy dodać dane kaŝdego przedsiębiorstwa partnerskiego proporcjonalnie do posiadanego udziału w kapitale lub prawie głosu (zaleŝnie od tego, która z tych wartości jest większa). W przypadku holdingów typu cross holding stosuje się większy udział procentowy. W przypadku, gdy przedsiębiorca posiada przedsiębiorstwa powiązane, do danych tego przedsiębiorstwa dotyczących zatrudnienia, wielkości przychodów i majątku dodaje się 100 % danych kaŝdego przedsiębiorstwa powiązanego. 14. Wysokość składki ubezpieczenia wypadkowego (%)... 15. Imię i nazwisko telefon osoby reprezentującej pracodawcę:.... 16. W okresie ostatnich 12 miesięcy przed złoŝeniem wniosku stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy przedstawiał się następująco: Liczba pracowników przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Liczba pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji na pełny wymiar czasu pracy W dniu złoŝenia wniosku Stan zatrudnienia w 12 miesiącach poprzedzających złoŝenie wniosku naleŝy podać miesiąc i rok Średnioroczny stan zatrudnienia

3 1. Zatrudnienie oznacza to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku słuŝbowego oraz umowy o prace nakładczą, 2. Pracownik zgodnie z kodeksem pracy oznacza to osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę. Ilość osób zatrudniona w niepełnym wymiarze czasu pracy i przy pracach sezonowych stanowi części ułamkowe. 3. Pracownik znajdujący się w szczególnie niekorzystnej sytuacji - oznacza kaŝdą osobę która: - jest bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy; lub - nie ma wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego ( ISCED 3- ); lub - jest w wieku ponad 50 lat; lub - jest osoba dorosłą mieszkająca samotnie, mająca na utrzymaniu co najmniej jedna osobą; lub - pracuje w sektorze lub zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcja kobiet i męŝczyzn jest co najmniej o 25% większa niŝ średnia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki w tym państwie członkowskim i naleŝy do tej grupy stanowiącej mniejszość; lub - jest członkiem mniejszości etnicznej w państwie członkowski,, który w celu zwiększenia szans na uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia zawodowe lub zwiększyć doświadczenie zawodowe; 4. Pracownik znajdujący się w bardzo niekorzystnej sytuacji oznacza kaŝda osobę, która jest bezrobotna przez co najmniej 24 miesiące; Definicje pracownika w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji podano na podstawie rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) Dz. Urz. L. 214 z 09.08.2008 r. UWAGA Z zatrudnienia wyłącza się pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego, przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych, na urlopach bezpłatnych, będących uczestnikami OHP. * w przypadku spadku zatrudnienia naleŝy dołączyć do wniosku kserokopie świadectw pracy zwolnionych pracowników. II FORMA POMOCY PUBLICZNEJ, O KTÓRĄ UBIEGA SIĘ WNIOSKODAWCA: Pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji Osoby zatrudnione uprawnione są do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 12 miesięcy, a pracodawca moŝe rozwiąza umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych, tj. bez wypowiedzenia z winy pracownika. Pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji Osoby zatrudnione uprawnione są do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 24 miesięcy, a pracodawca moŝe rozwiąz umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych, tj. bez wypowiedzenia z winy pracownika. Warunki zatrudnienia i refundacji kosztów w ramach prac interwencyjnych. 1. Prace interwencyjne oznaczają zatrudnienie bezrobotnych przez pracodawcę, które nastąpiło w wyniku umowy zawartej ze starostą i mające na celu wsparcie osób bezrobotnych będących szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji. 2. Prace interwencyjne są pomocą publiczną w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji. 3. Maksymalna intensywność pomocy brutto na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji nie moŝe przekroczyć 50 % kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą. 4. Kosztami kwalifikującymi się do objęcia pomocą w formie subsydiów płacowych na rekrutacje pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji są ponoszone przez pracodawcę koszty płac nowych pracowników, na które składają się: 1) wynagrodzenia brutto oraz 2) opłacone od wynagrodzeń obowiązkowe składki na ubezpieczenie społeczne za okres 12 miesięcy w przypadku pracowników w szczególnej niekorzystnej sytuacji, oraz za okres 24 miesięcy w przypadku pracowników w bardzo niekorzystnej sytuacji.

4 5. Wniosek o organizację prac interwencyjnych moŝe zostać uwzględniony, gdy: - zatrudnienie bezrobotnego stanowić będzie wzrost netto liczby zatrudnionych pracowników oraz liczby pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji w porównaniu ze średnią z ostatnich 12 miesięcy. - nie nastąpi wzrost netto liczby pracowników w porównaniu ze średnią za ostatnie 12 miesięcy, z powodu zmniejszenia stanu zatrudnienia u pracodawcy, o ile przyczyną zmniejszenia stanu zatrudnienia było: - rozwiązanie stosunku pracy za wypowiedzeniem przez pracownika lub na mocy porozumienia stron z inicjatywy pracownika, - rozwiązanie stosunku pracy bez wypowiedzenia z winy pracownika, - ustania stosunku pracy w związku z przejściem na emeryturę lub rentę, - dobrowolne zmniejszenie wymiaru czasu pracy. Kalkulacja przewidywanych kosztów wynagrodzeń brutto oraz obowiązkowych składek na ubezpieczenia społeczne w okresie 24 miesięcy lub 12 miesięcy Lp. Nazwa zawodu liczba wnioskow anych miejsc Opłacane od wynagrodzenia Przewidywane wynagrodzenie brutto obowiązkowe składki na ubezpieczenie społeczne Razem wyn. brutto + składki na ub. społ. Wysokość przewidywanych kosztów W przypadku rekrutacją pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji 12 m-cy W przypadku rekrutacją pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji 24 m-ce Maksymalna intensywności pomocy brutto na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacjo i bardzo niekorzystnej sytuacji nie przekroczy 50 % kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą. Data...... /podpis i pieczęć osoby lub osób upowaŝnionych do reprezentowania wnioskodawcy./

5 III DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANYCH PRAC INTERWENCYJNYCH: 1. Wnioskowana ilość osób bezrobotnych do zatrudnienia -... 2. Nazwa zawodu -... nazwa zawodu i specjalności winna być zgodna z klasyfikacją zawodów i specjalności Rozporządzenie MGiP z dnia 8.12.2004 w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. nr 265 poz. 2644 z 2004 r. z póź. zm.) zamieszczonej na stronie internetowej: http://www.praca.gov.pl/pages/klasyfikacja_zawodow2.php 3. Niezbędne kwalifikacje zawodowe:...... 4. PoŜądane kwalifikacje zawodowe:.. 5. Inne wymagania wobec kandydatów:... 6. Rodzaj wykonywanej pracy:... 7. Zmianowość -... 8. Godziny pracy (od do):... 9. Miejsce świadczenia pracy...... 10. Proponowana data rozpoczęcia prac interwencyjnych:.. 11. Proponowany okres zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych: od do. 12. Oferowane wynagrodzenie miesięczne brutto wysokości... Data...... /podpis i pieczęć osoby lub osób upowaŝnionych do reprezentowania wnioskodawcy./

6 Załączniki : 1. Oświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym (zaświadczenie o wymiarze podatku rolnego) lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym osób fizycznych lub podatku dochodowym od osób prawnych (decyzja Naczelnika Urzędu Skarbowego) 2. Informacja o sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy, w tym sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości. - (Sprawozdań finansowych nie przekazują mikro i małe przedsiębiorstwa, o których mowa w art. 2 załącznika I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) Dz. Urz. L. 214 z 09.08.2008 r.) 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, inną niŝ 4. pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Podstawa prawna pkt 3 i 4 : Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niŝ de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie Dz. U. Nr 53 poz. 312 z 2010 r. zmiana Dz. U. Nr 254 poz 1704 z 2010 r. ) 5. Pełnomocnictwo do podejmowania zobowiązań w imieniu wnioskodawcy, o ile nie wynika z innych dokumentów. 6. Oświadczenie wnioskodawcy. 7. W przypadku spadku zatrudnienia naleŝy dołączyć do wniosku kserokopie świadectw pracy zwolnionych pracowników. Wszystkie kopie winne być potwierdzone za zgodność z oryginałem podpisem i imienną pieczątką pracodawcy lub głównej księgowej. Potwierdzenie za zgodność z oryginałem powinno znajdować się na kaŝdej kserowanej stronie. WYTYCZNE WSPÓLNOTOWE DOTYCZĄCE POMOCY PAŃSTWA W CELU RATOWANIA I RESTRUKTURYZACJI ZAGROśONYCH PRZEDSIĘBIORSTW (Dz. Urz. UE C 244/2 z 01.10.2004 r.) fragment 2.1. POJĘCIE PRZEDSIĘBIORSTWA ZAGROśONEGO 9 Nie istnieje definicja wspólnotowa przedsiębiorstwa zagroŝonego. JednakŜe dla celów niniejszych wytycznych, Komisja uwaŝa przedsiębiorstwo za zagroŝone, jeŝeli ani przy pomocy środków własnych, ani środków, które mogłoby uzyskać od właścicieli/akcjonariuszy lub wierzycieli, nie jest ono w stanie powstrzymać strat, które bez zewnętrznej interwencji władz publicznych prawie na pewno doprowadzą to przedsiębiorstwo do zniknięcia z rynku w perspektywie krótko- lub średnioterminowej. 10 Dla celów niniejszych wytycznych, z zasady i niezaleŝnie od wielkości przedsiębiorstwa, jest ono w szczególności uznane za zagroŝone w następujących okolicznościach: a) w przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, jeŝeli ponad połowa jej zarejestrowanego kapitału została utracona, w tym ponad jedna czwarta tego kapitału w okresie poprzedzających 12 miesięcy, lub b) w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie są w sposób nieograniczony odpowiedzialni za długi spółki, jeŝeli ponad połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy, lub c) niezaleŝnie od rodzaju spółki, jeŝeli spełnia ona kryteria w prawie krajowym w zakresie podlegania zbiorowej procedurze upadłościowej. 11. Nawet gdy nie zachodzi Ŝadna z okoliczności wymienionych w pkt 10, przedsiębiorstwo moŝe nadal być uznane za zagroŝone, w szczególności gdy występują typowe oznaki, takie jak rosnące straty, malejący obrót, zwiększanie się zapasów, nadwyŝki produkcji, zmniejszający się przepływ środków finansowych, rosnące zadłuŝenie, rosnące kwoty odsetek i zmniejszająca się lub zerowa wartość aktywów netto. W niektórych powaŝnych przypadkach, przedsiębiorstwo moŝe juŝ znajdować się w sytuacji niewypłacalności lub być przedmiotem zbiorowego postępowania upadłościowego prowadzonego zgodnie z prawem krajowym. W tej ostatniej sytuacji, niniejsze wytyczne stosuje się do kaŝdej pomocy przyznanej w kontekście takiej procedury, która prowadzi do utrzymania przedsiębiorstwa na rynku. W kaŝdym przypadku przedsiębiorstwo zagroŝone kwalifikuje się do pomocy tylko wtedy, gdy ewidentnie nie moŝe odzyskać płynności dzięki środkom własnym lub środkom uzyskanym od właścicieli/akcjonariuszy lub ze źródeł rynkowych. W art.1 pkt.7 dodaje się równieŝ: dla celów rozporządzenia Komisji WE nr 800/2008, MŚP, które działają krócej niŝ trzy lata nie uwaŝa się za zagroŝone odnośnie tego okresu, chyba, Ŝe MŚP spełnia warunek określony w pkt.11. lit c.

7 III. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 KK Kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech Oświadczam, Ŝe: - Dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, - Nie zalegam / zalegam)* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom, - Nie posiadam / posiadam)* zadłuŝeń z tytułu zobowiązań podatkowych i cywilno prawnych, - Nie posiadam / posiadam)* zadłuŝeń z tytułu opłacania składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. - Nie znajduję się / znajduję się)*w stanie likwidacji lub upadłości oraz nie przewiduje złoŝenia wniosku o otwarcie postępowania upadłościowego ani likwidacyjnego. - Nie znajduję się / znajduję )* się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt 7 rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) Dz. Urz. L. 214 z 09.08.2008 r. str. 3 oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagroŝonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10. 2004 r. str. 2). - jestem / nie jestem)* beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Z 2007 r. Nr 59 poz. 404 oraz z 2008 Nr 93 poz 585) - jestem / nie jestem)* zobowiązany do zwrotu wcześniej uzyskanej pomocy publicznej na podstawie wcześniejszych decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem. - nie byłem / byłem karany na podstawie art. 12 ust 1 pkt 1 Ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. (Dz. U. 2012 poz.769) o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcowi przebywającemu bez waŝnego dokumentu uprawniającego do pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej karą zakazu dostępu do śrdków, o których mowa w art. 5, ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157 poz. 1240 z późn. zm. z 2009 r.) - Nie byłem / byłem)* w okresie 2 lat przed dniem złoŝenia wniosku skazany prawomocnym Wyrokiem za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny. - nie zostałem / zostałem)* w okresie 365 dni przed dniem złoŝenia wniosku skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i nie jestem / jestem)* objęty postępowaniem w tej sprawie. - spełniam / nie spełniam)* warunki odnoszące się do dopuszczalności udzielenia pomocy publicznej, a w szczególności zawarte w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) Dz. Urz. L. 214 z 09.08.2008 r. - zobowiązuję się do poddania kontroli przez Powiatowy Urząd Pracy w Tucholi oraz upowaŝnione jednostki zewnętrzne w zakresie spraw dotyczących organizowanych miejsc pracy. - zobowiązuje się niezwłocznie poinformować o moŝliwości przekroczenia w ciągu roku kalendarzowego kwoty 5 mln euro udzielonej pomocy publicznej, - Skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy. - Zapoznałem się z zasadami organizacji prac interwencyjnych, które są zamieszczone na stronie internetowej www.pup.tuchola.pl Data...... /podpis i pieczęć osoby lub osób upowaŝnionych do reprezentowania * niepotrzebne skreślić wnioskodawcy./

8 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie inną niŝ pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1) Imię i nazwisko albo nazwa 2) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3) Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3) 1) 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niŝ wskazane w pkt 1-3 B. Informacje o rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc Rodzaj prowadzonej działalności: 1) działalność w rolnictwie: w leśnictwie inna niŝ w leśnictwie działalność w rybołówstwie C. Czy na wnioskodawcy ciąŝy obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy? 1) tak nie D. Informacje dotyczące otrzymanej pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskodawca ubiega się o pomoc Lp. Dzień udzielenia pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy Wartość otrzymanej pomocy Forma pomocy Przeznaczenie pomocy 1 2 3 4 5 1. 2. 3. 4.

9 Objaśnienia: 1. Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) - dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, np. dzień wydania decyzji o udzieleniu pomocy lub podpisania umowy w sprawie przyznania pomocy. 2. Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 2) - naleŝy podać tytuł aktu, na podstawie którego udzielona została pomoc, np. informacja ta jest zawarta w preambule decyzji lub umowie. 3. Wartość otrzymanej pomocy (kol. 3) - naleŝy podać wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w róŝnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn. zm.)), np. określoną w decyzji lub umowie. 4. Forma pomocy (kol. 4) - naleŝy określić formę otrzymanej pomocy, tj. dotacji, refundacji części lub całości wydatków, zwolnienia lub umorzenia w podatkach lub opłatach, lub inne. 5. Przeznaczenie pomocy (kol. 5) - naleŝy wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie, czy działalności bieŝącej. Dane osoby upowaŝnionej do przedstawienia informacji:......... imię i nazwisko nr telefonu data i podpis 1) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.