I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI:

Transkrypt

1 Data wpływu wniosku do PUP... Kolejny nr w rejestrze... DYREKTOR Powiatowego Urzędu Pracy w Jarocinie WNIOSEK o udzielenie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008r. Nr69 poz.415z późn. zm..) oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2009r. Nr 62, poz.512) I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI: 1. Nazwa pracodawcy Adres Nr telefonu /fax/ REGON NIP PKD) Rodzaj prowadzonej działalności 8. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej Forma prawna prowadzonej działalności: przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, spółka akcyjna, spółka z o.o., spółka cywilna, inna: Forma opodatkowania: Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych Księga przychodów i rozchodów (18%,32%) Pełna księgowość (18%,32%) Karta podatkowa 11. Pracodawca posiada rachunek bankowy w :... (nazwa banku) (nr rachunku) 1

2 12. Pracodawca lub osoby upowaŝnione do reprezentowania pracodawcy, składania oświadczeń w zakresie praw i obowiązków majątkowych i podpisywania umowy :... (imię, nazwisko, stanowisko słuŝbowe)... (imię, nazwisko, stanowisko słuŝbowe) 13. Informacja o obecnej i przewidywanej sytuacji finansowej pracodawcy*: *krótka informacja oraz opinia banku prowadzącego obsługę rachunku na temat sytuacji finansowej załącznik do niniejszego wniosku. II. STAN ZATRUDNIENIA 1. Stan zatrudnienia (wg. stanu na koniec miesiąca) w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złoŝenie wniosku, przedstawiał się następująco *: 6 MIESIĘCY POPRZEDZAJĄCYCH ZŁOśENIE WNIOSKU Poszczególne miesiące Liczba zatrudnionych Średni stan zatrudnienia z okresu 6 miesięcy przed złoŝeniem wniosku wynosi osób 3. Stan zatrudnienia na dzień złoŝenia wniosku wynosi osób, 4. W przypadku spadku zatrudnienia w okresie 6 miesięcy przed dniem złoŝenia wniosku podać przyczyny,w tym: - rozwiązanie stosunku pracy z pracownikiem za wypowiedzeniem,.. osób, - rozwiązanie stosunku pracy za wypowiedzeniem przez pracownika osób, - rozwiązanie stosunku pracy na mocy porozumienia stron z inicjatywy pracownika. osób, - rozwiązanie stosunku pracy bez wypowiedzenia z winy pracownika osób, - ustanie stosunku pracy w związku z przejściem na emeryturę lub rentę osób, - zmniejszenie wymiaru czasu pracy w wyniku porozumienia stron osób, - redukcje etatów. osób, - inne (podać jakie?)..osób *zgodnie z deklaracją ZUS DRA Uwaga: Do zatrudnionych nie zalicza się: - osób wykonujących pracę nakładczą, - uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy, - osób zatrudnionych na podstawie umowy o dzieło lub umowy zlecenia, - osób przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych oraz bezpłatnych, - osób odbywających zasadniczą słuŝbę wojskową. JeŜeli w Firmie występują takie przypadki proszę wykazać to w stosownym oświadczeniu. 2

3 III. DANE DOTYCZĄCE WSPÓŁPRACY Z POWIATOWYM URZEDEM PRACY Czy firma korzystała ze środków Funduszu Pracy ( w okresie ostatnich dwóch lat), jeŝeli tak to proszę podać: Prace interwencyjne Forma Nr umowy Liczba miejsc pracy Liczba osób zatrudnionych po wygaśnięciu umowy Czas nieokreśl. Czas określ. Przyczyny zwolnień prac. Przygotowanie zawodowe StaŜ Szkolenia pod gwarancję zatrudnienia Roboty publiczne WyposaŜenie lub doposaŝenie stanowisk pracy Dotacja na rozpoczęcie dział. gosp. 3

4 IV. DANE DOTYCZĄCE WARUNKÓW UDZIELENIA REFUNDACJI ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAśENIA LUB DOPOSAśENIA STANOWISKA PRACY 1. Wnioskowana kwota... zł. 2. Przeznaczenie: - utworzenie... stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych (liczba) 3. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy: / właściwe podkreślić, uzupełnić / a / poręczenie osób trzecich wg prawa cywilnego (proszę podać dane poręczyciela): 1. - imię i nazwisko poręczyciela /nazwa firmy.. - adres zamieszkania/ siedziba... - Nr i seria dowodu osobistego/ wpis do ewidencji/ KRS - PESEL/REGON - Miejsce pracy. - Miesięczny dochód brutto imię i nazwisko poręczyciela /nazwa firmy.. - adres zamieszkania/ siedziba Nr i seria dowodu osobistego/ wpis do ewidencji/ KRS - PESEL/REGON - Miejsce pracy - Miesięczny dochód brutto b/ weksel z poręczeniem wekslowym (awal) (proszę podać dane poręczyciela) - imię i nazwisko poręczyciela /nazwa firmy.. - adres zamieszkania/ siedziba Nr i seria dowodu osobistego/ wpis do ewidencji/ KRS - PESEL/REGON.. - Miejsce pracy. - Miesięczny dochód brutto c/ gwarancja bankowa... (nazwa i adres banku) d/ zastaw na prawach lub rzeczach e/ blokada rachunków bankowych f/ akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłuŝnika... g/ Inne*... (podać jakie) *np. Jarociński Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o. o. w Jarocinie 4

5 V. KALKULACJA WYDATKÓW DLA POSZCZEGÓLNYCH STANOWISK PRACY ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Uwaga:(odrębnie dla kaŝdego wnioskowanego stanowiska pracy) L.p. Wyszczególnienie Nazwa stanowiska Nazwa maszyny, urządzenia, osprzętowania itp. Środki własne wartość brutto Źródło finansowania Środki z Funduszu Pracy wartość brutto Inne źródła (jakie?) DLA STANOWISKA:.. Łączny koszt brutto DLA STANOWISKA:. DLA STANOWISKA:.. OGÓŁEM: Rozliczenie poniesionych i udokumentowanych przez podmiot kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy jest dokonywane w kwocie brutto. 5

6 VI. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii; Uwaga: (odrębnie dla kaŝdego wnioskowanego stanowiska pracy) Lp. Specyfikacja zakupów Krótkie uzasadnienie celowości zakupów Planowany termin zakupu DLA STANOWISKA: Koszt zakupu wartość brutto DLA STANOWISKA: DLA STANOWISKA: RAZEM: UWAGA: Zakupy muszą być zgodne z powyższą specyfikacją, Powiatowy Urząd Pracy może wyrazić zgodę na odstępstwa w szczególnie uzasadnionych przypadkach po wystąpieniu wnioskodawcy z pisemną prośbą o ich wprowadzenie. Odstępstwo w zakupach bez zgody PUP skutkować będzie nie rozliczeniem przyznanych środków oraz wezwaniem do ich zwrotu. 6

7 VII. DANE DOTYCZĄCE TWORZONYCH MIEJSC PRACY: 1. Dane dotyczące deklarowanych do utworzenia dodatkowych miejsc pracy Lp. Nazwa stanowiska pracy* Krótka charakterystyka stanowiska rodzaj prac wykonywanych przez skierowanych bezrobotnych na utworzonych stanowiskach pracy Liczba miejsc pracy Wymagane kwalifikacje / wykształcenie, staŝ pracy, uprawnienia itp. * Uwaga: nazwę stanowiska wpisać zgodnie ze strukturą klasyfikacji zawodów i specjalności zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 8 grudnia 2004 r. (Dz.U Nr 265, poz. 2644) oraz rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 czerwca 2007 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U Nr 106, poz. 728). 7

8 2. Przewidywany termin zatrudnienia bezrobotnych na utworzonych stanowiskach pracy od do.. tj.. m-cy 3. Miejsce zatrudnienia skierowanych osób bezrobotnych. 4. Wymiar czasu pracy 5. Zmianowość 6. Przesłanki skłaniające pracodawcę do wnioskowania o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego*: *Uwaga: dodatkowo w opisie proszę przedstawić krótki opis przedsięwzięcia, z uwzględnieniem początku jego realizacji, aktualnego zaawansowania oraz przewidywanego terminu zakończenia przedsięwzięcia. 7. Inne uwagi:... (pieczątka i podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania pracodawcy)... (miejscowość, data) 8

9 załączniki do wniosku: 1. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych, wystawione nie wcześniej niŝ 1 miesiąc przed złoŝeniem wniosku, 2. Zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu w opłatach, wystawione nie wcześniej niŝ 1 miesiąc przed złoŝeniem wniosku, 3. Deklaracje rozliczeniowe ZUS DRA z ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złoŝenie wniosku ( kserokopia*) 4. Dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej (kserokopia* wpisu do ewidencji lub KRS) 5. Dokumenty poświadczające nadanie numerów REGON i NIP (kserokopie) 6. Akt notarialny spółki z o.o. umowa spółki cywilnej lub statut spółki akcyjnej (kserokopia) 7. Informacja o otrzymanej pomocy publicznej innej niŝ pomoc de minimis (dotyczy beneficjentów pomocy), oraz ksero zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis w okresie 3 lat poprzedzających złoŝenie wniosku. 8. Opinia banku prowadzącego obsługę rachunku na temat sytuacji finansowej. *Uwaga: kserokopie dokumentów naleŝy potwierdzić za zgodność z oryginałem W przypadku spółki cywilnej wymagane są zaświadczenia o nie zaleganiu wystawione na spółkę oraz na kaŝdego ze wspólników. 9. Oświadczenie: Oświadczam, Ŝe: - firma nie znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu Komisji- Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa, w celu ratowania i restrukturyzacji zagroŝonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C244 z , str. 2); - nie toczy się w stosunku do zakładu pracy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, nie posiadam nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, nie zalegam z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłaceniem w terminie składek i innych danin publicznych, spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. Nr 62, poz.512) oraz w rozporządzeniu Komisji (WE) nr nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z , str.5) albo pomoc de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de mini mis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie WE nr 1860/2004 (Dz.Urz. UE L 193 z , str.6, w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa i są udzielane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. Jestem/ nie jestem beneficjentem pomocy* w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. nr 123, poz.1291) tj. (podmiot prowadzący działalność gospodarczą, bez względu na formę organizacyjno- prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną.) nie byłam /-em karana /y w okresie 2 lat przed dniem złoŝenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.- Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) nie dokonałam/ łem w okresie 6 miesięcy przed dniem złoŝenia wniosku, stosunku pracy z pracownikiem za wypowiedzeniem, prowadzę działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej ( Dz. U. Nr 173, poz.1807 i Nr 281, poz oraz z 2005r. Nr 33, poz.289 ). 9

10 Zapoznałam /łem się z procedurami określającymi udzielenie refundacji kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego przez Powiatowy Urząd Pracy w Jarocinie. WyraŜam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie swoich danych osobowych zawartych we wniosku o refundację kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz.926 z późn. zm.). pkt. A-D wypełniają tylko beneficjenci pomocy publicznej A. W przypadku otrzymania pomocy na tworzenie nowych stanowisk pracy zobowiązuje się do poniesienia wkładu własnego w finansowaniu utworzonych miejsc pracy w wysokości przynajmniej 25 % (przez wkład własny naleŝy rozumieć środki, które nie zostały uzyskane przez pracodawcę w związku z otrzymaną wcześniej pomocą publiczną, w szczególności w formie kredytów preferencyjnych, dopłat do oprocentowania kredytów, gwarancji lub poręczeń udzielonych na warunkach korzystniejszych niŝ oferowane na rynku) B. Koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą tj. ponoszone przez przedsiębiorcę koszty pracy nowo zatrudnionych pracowników, obejmujące między innymi koszty płacy brutto oraz opłacone od wynagrodzenia obowiązkowe składki na ubezpieczenie społeczne pracowników wynosić będą: w okresie 1 roku. w okresie 2 lat. podać sposób wyliczenia... Równocześnie zobowiązuje się do przedstawienia w okresie obowiązywania umowy (tj. obowiązkowego utrzymywania stanowisk pracy) szczegółowej dokumentacji tych kosztów. C. Pomoc na zatrudnienie o udzielenie której ubiegam się w niniejszym wniosku*: - jest jedyna pomocą jaką otrzymałem na utworzenie tych miejsc pracy (tworzenie zatrudnienia) - będzie kumulowana (sumowana) z inną pomocą jaką otrzymałem lub otrzymam z innych źródeł na tworzenie nowych miejsc pracy (w tym środków z Unii Europejskiej) w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz pomocą przeznaczoną na inwestycje, z którą związane jest utworzenie tych miejsc pracy * (niepotrzebne skreślić) D. Uzyskana pomoc będzie/ nie będzie (właściwe podkreślić) bezpośrednio związana z eksportem tj. z ilością eksportowanych produktów, utworzeniem i funkcjonowaniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieŝącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art KK: Kto składając zeznania mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, Ŝe dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.. (Data, miejscowość)... (pieczęć, podpis pracodawcy lub osoby upowaŝnionej) Informacja: 1. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku wnioskodawca zostanie powiadomiony w terminie 30 dni od dnia złoŝenia wniosku. 2. Fakt złoŝenia wniosku nie gwarantuje otrzymania refundacji z Funduszu Pracy. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. 3. Wniosek wypełniony nieczytelnie, lub zawierający niepełne informacje, podpisany przez nieupowaŝnioną osobę, bądź nie zawierający kompletu załączników nie będzie rozpatrywany. 4. ZłoŜony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. 10

11 WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY W JAROCINIE OPINIA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY o dotychczasowej współpracy: 1. Opinia w zakresie dotychczasowej współpracy w okresie ostatnich 12 m-cy poprzedzających dzień złoŝenia wniosku: I. F O R M A Liczba miejsc pracy W jakim okresie? Liczba zatrudnionych osób po wygaśnięciu umowy I I. U W A G I StaŜe Prace interwencyjne Przygotowanie zawodowe w miejscu pracy Refundacja kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy Jarocin, dnia Kierownik Działu Rynku Pracy 2. stanowisko KOMISJI, z dnia Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy Jarocinie pozytywna Podpisy członków komisji negatywna kwota:... uzasadnienie:... inne uwagi: Jarocin, dnia Podpis Dyrektora Urzędu 11