Załącznik nr do Regulaminu Rekrutacji WYPEŁNIA BIURO PROJEKTU Nr Data wpływu Godzina wpływu Pieczątka Realizatora projektu Podpis przyjmującego Ankieta rekrutacyjna Szanowni Państwo, dziękujemy za zainteresowanie naszym Projektem. Oferowane wsparcie w ramach przedsięwzięcia pozwoli na uzupełnienie/podwyższenie Państwa kwalifikacji i umiejętności do potrzeb rynku pracy. Uczestnicy szkolenia w procesie doskonalenia pozyskają wiedzę z zakresu: języka angielskiego, informatyki i komunikacji interpersonalnej niezbędną w codziennej pracy. Ze względu na ograniczoną liczbę miejsc na szkolenie, przygotowaliśmy krótki zestaw pytań, który pozwoli nam lepiej Pana/Panią poznać. INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA ANKIETY: WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI POLA WYBORU ZAZNACZYĆ X WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE POLA PARAFOWAĆ KAŻDĄ ZE STRON ZŁOŻYĆ CZYTELNY PODPIS Projekt Nr Projektu: Priorytet: Podwyższanie kwalifikacji zawodowych I stopień UDA-POKL.08.0.0-0-7/09-00 VIII Regionalne kadry gospodarki Działanie 8. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Poddziałanie 8.. Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw I Dane podstawowe Imię (imiona) Nazwisko 3 Płeć 4 Data urodzenia /dzień/miesiąc/rok/ - kobieta - mężczyzna - - 5 PESEL 6 Seria i numer dowodu osobistego Wiek w latach
7 Wykształcenie Ulica/Aleja/Osiedle Nr domu 3 Nr lokalu 4 Nazwa miejscowości 5 Kod pocztowy 6 Poczta - brak - podstawowe - gimnazjalne - ponadgimnazjalne /wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe/ - pomaturalne /wykształcenie na poziomie powyżej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym/ - wyższe /uzyskany tytuł licencjata, magistra, inżyniera, doktora lub ukończone studia podyplomowe albo doktoranckie/ II Adres pobytu stałego lub tymczasowego - 7 Obszar 8 Powiat 9 Województwo Ulica/Aleja/Osiedle Nr domu 3 Nr lokalu 4 Nazwa miejscowości 5 Kod pocztowy 6 Poczta miasto wieś III Adres korespondencyjny (proszę podać, jeśli jest inny niż adres zameldowania) - 7 Obszar 8 Powiat 9 Województwo miasto wieś IV Dane kontaktowe Telefon stacjonarny /z nr kierunkowym/ ( ) Telefon komórkowy 3 Adres poczty elektronicznej V Status Uczestnika Projektu Pracująca osoba umowy o pracę spółdzielczej umowy o pracę dorosła (powyżej 8 roku życia), powołania umowy o dzieło wykonująca pracę na wyboru umowy zlecenia podstawie: mianowania
3 Pracownik w gorszym położeniu Nazwa firmy/pracodawcy Adres firmy/pracodawcy Branża/sektor działalności TAK NIE VI Dane dotyczące miejsca pracy 4 Zatrudniony/a w*: * definicję mikro, małego i średniego przedsiębiorcy stanowi załącznik nr 3 mikroprzedsiębiorstwie małym przedsiębiorstwie średnim przedsiębiorstwie dużym przedsiębiorstwie 5 Obszar zatrudnienia: finanse i księgowość kadry i płace gospodarka magazynowa sprzedaż inne (jakie?):... VII Informacje dotyczące udziału w projekcie Dlaczego chce Pan/i uzupełniać/podwyższać kwalifikacje i umiejętności poprzez udział w Projekcie? Dlaczego chce Pan/i wziąć udział w szkoleniu w zakresie język angielski, informatyka, komunikacja interpersonalna? 3 Poziom wiedzy z języka angielskiego a). nigdy się nie uczyłam / uczyłem 3
b). uczyłam się / uczyłem się Liczba lat nauki:.... 4 Poziom umiejętności obsługi komputera Czy jest Pan/i zainteresowany/a udziałem w szkoleniach innych niż przewidziane w Projekcie? /jeśli wybrał/a Pan /i odpowiedź Nie, proszę przejść do kolejnego pytania/ Swój poziom umiejętności obsługi komputera ocenia Pani/Pan jako: słaby średni dobry VIII Informacje dodatkowe TAK NIE Czy jest Pan/i zainteresowany/a szkoleniami zawierającymi moduły e-learningowe? TAK NIE W ramach jakiej dziedziny/branży oraz w jakim zakresie chciałby/chciałaby Pan/i podnosić swoje kwalifikacje? finanse rachunkowość prawo podatki marketing kompetencje osobiste logistyka zarządzanie projektem zarządzanie zasobami ludzkimi strategia i kierowanie przedsiębiorstwem inne/jakie?... W zakresie:... 3 Źródło informacji o projekcie ogłoszenie prasowe strona internetowa zakład pracy plakat ulotka inne (jakie?):... 4
W załączeniu przedkładam: aktualne zaświadczenie o zatrudnieniu kserokopię dowodu osobistego (z miejscem zameldowania) * inne* (jakie?):...... * Oryginały dokumentów do wglądu Oświadczenie Ja, niżej podpisany/a:. Oświadczam, że dane zawarte w ankiecie rekrutacyjnej są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności prawnej, jaką poniosę w przypadku podania nieprawdziwych danych.. Zostałem poinformowany/a, że projekt Podwyższanie kwalifikacji zawodowych I stopień jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Zapoznałem/am się i akceptuję warunki Regulamin Projektu oraz Regulaminu Rekrutacji do projektu Podwyższanie kwalifikacji zawodowych I stopień i zobowiązuję się do ich przestrzegania. 4. Oświadczam, iż: - nie jestem samozatrudniony/a - nie jestem wspólnikiem spółki osobowej - samodzielnie, z własnej inicjatywy zgłaszam chęć udziału w szkoleniu organizowanym poza miejscem zamieszkania i godzinami pracy przez Agencję Rozwoju Regionu Kutnowskiego S.A. (ARRK S.A.) w ramach projektu Podwyższanie kwalifikacji zawodowych I stopień. 5. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby rekrutacji, realizacji, sprawozdawczości, monitoringu i ewaluacji projektu Podwyższanie kwalifikacji zawodowych I stopień przez Agencję Rozwoju Regionu Kutnowskiego S.A., (zgodnie z Ustawą z dnia 9 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 00 r., Nr 0, poz. 96, z późn. zmianami) oraz na publikację mojego nazwiska na listach rekrutacyjnych umieszczanych w siedzibie oraz na stronie http://www.arrk.kutno.net.pl/. 6. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o realizowanych przez ARRK S.A. projektach szkoleniowych współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego drogą elektroniczną na podane w trakcie rejestracji konto e-mail w rozumieniu art. 0 ust. Ustawy z dnia 8 lipca 00 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 44, poz. 04).... Miejscowość, data... Własnoręczny, czytelny podpis imię i nazwisko 5
Dziękujemy za wypełnienie Ankiety rekrutacyjnej do projektu Podwyższanie kwalifikacji zawodowych I stopień i prosimy o dostarczenie wraz z załącznikami: osobiście, kurierem lub przesłanie pocztą na wskazany poniżej adres: Agencja Rozwoju Regionu Kutnowskiego S.A. ul. Wyszyńskiego 99-300 Kutno Wypełnia instytucja rekrutacyjna Decyzją Komisji rekrutacyjnej kandydat nie*został zakwalifikowany do udziału w projekcie Kutno, dnia... Podpisy Komisji Rekrutacyjnej: Przewodniczący:... Członek:... Członek:... 6