Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego za okres Wnioskodawca * 1... ( imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, dodatkowo nazwa szkoły, w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor ) Przedkładam wniosek o udzielenie stypendium szkolnego dla ucznia/słuchacza/wychowanka I. Dane dotyczące ucznia/słuchacza/wychowanka 1. PESEL ucznia 2. Imię i nazwisko.. 3. Imiona i nazwiska rodziców.. 4. Miejsce zamieszkania ucznia. Nr domu.. 5. Telefon kontaktowy.. II. Pożądana forma pomocy inna niż forma pieniężna: (pomoc może być udzielona w jednej lub kilku formach) (należy zaznaczyć spełnione kryterium stawiając znak X) Całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą. Częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą. Pomoc rzeczową o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników i innych pomocy naukowych (np. słowników, atlasów, innych wymaganych przez szkoły książek pomocniczych i dodatkowego wyposażenia, strojów gimnastycznych, dopłat do wycieczek edukacyjnych organizowanych przez szkoły, zielone szkoły). Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, (np. zwrot za dojazdy do i ze szkoły środkami komunikacji zbiorowej, częściowa lub całkowita zapłata za zakwaterowanie w internacie, bursie lub na stancji, opłata czesnego w szkole niepublicznej itp.).. (pieczęć nagłówkowa szkoły) Zaświadczam, że ww. jest uczniem/słuchaczem/wychowankiem szkoły/kolegium..... (pieczęć imienna dyrektora lub osoby upoważnionej) 1
III. 1. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: * 2 Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy Źródła otrzymania dochodów/zakładu pracy 2. Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu (netto) * 3 rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku tj. w rok. 1) wynagrodzenie ze stosunku pracy.....zł 2) działalność gospodarcza wykonana osobiście oraz umowy zleceń i o dzieło..... zł 3) dochody z gospodarstwa rolnego zł 4) emerytura/renta/renta strukturalna..zł 5) świadczenia z Gminnego ośrodka Pomocy Społecznej..... zł 6) zasiłek dla bezrobotnych...zł 7) alimenty...zł 8) dodatek mieszkaniowy.zł 9) inne dochody....zł 10) pobierane inne stypendia o charakterze socjalnym...zł Dochód miesięczny w rodzinie wyniósł zł Wyżej wymienione dochody należy potwierdzić zaświadczeniem, oświadczeniem złożonym pod odpowiedzialnością karną, odcinkiem pobranej emerytur, zaświadczeniem o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej lub innym dokumentem poświadczającym dochód. 2
3. Pomniejszenia dochodu: 1) alimenty na rzecz innych osób w miesiącu.. roku wyniosły.. zł 2) składka KRUS. zł Wyżej wymienione wydatki należy potwierdzić postanowieniem sądu, decyzją, zaświadczeniem, dowodem wpłaty lub oświadczeniem wpłaty lub oświadczeniem złożonym pod odpowiedzialnością karną. Dochód miesięczny /netto/ w rodzinie wyniósł.. zł (Od sumy dochodów należy odjąć sumę pomniejszeń) Dochód miesięczny /netto/ na 1 osobę w rodzinie wyniósł.zł (Dochód miesięczny netto w rodzinie podzielić przez liczbę osób w rodzinie) IV. Uzasadnienie wniosku. (wskazać w szczególności czy w rodzinie występuje bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, alkoholizm, narkomania, wielodzietność, rodzina niepełna) V. Numer rachunku bankowego i nazwa banku jeśli świadczenie ma być wypłacone przelewem VI. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenia fałszywego oświadczenia i oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, - nie staram się o stypendium szkolne lub zasiłek szkolny w innej gminie, - w mojej rodzinie nie ma żadnych innych dochodów poza wykazanymi we wniosku, - w miejscu poprzedzającym złożenie wniosku w mojej rodzinie nie pobierano zasiłku chorobowego z KRUS, - zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do stypendium szkolnego (zasiłku szkolnego), oraz regulaminem udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Rzepiennik Strzyżewski i zobowiązują się do jego przestrzegania, - niezwłocznie powiadomię Wójta Gminy Rzepiennik Strzyżewski o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. VII. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych /tekst jednolity : Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póź. zmianami/. Rzepiennik Strzyżewski, dn. (podpis wnioskodawcy) * 4 3
Do wniosku załączam: * 5 1) Zaświadczenie o dochodach członków rodzin za ostatni miesiąc zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej; (dochód netto), 2) W przypadku dochodów z rolnictwa zaświadczenie z Urzędu \gminy o ilości posiadanych i użytkowych hektarów przeliczeniowych; (dochód na 1 ha przeliczeniowy wynosi 308 zł) lub nakaz płatniczy za bieżący rok, 3) Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o wysokości dochodów określonych w art.8 ust. 5 do 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej; dotyczy osób które prowadzą działalność gospodarczą, 4) Dla członków rodziny, którzy w roku, w którym składany jest wniosek kończą 25 lat i są zarejestrowani w biurze pracy jako osoby bezrobotne lat/rodzeństwo, dzieci/wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć kserokopię aktu urodzenia wydanego przez Urząd Stanu Cywilnego /należy okazać odpowiedni dokument w celu uwierzytelnienia kserokopii/ lub inny dokument potwierdzający ten fakt, 5) Dla pozostałych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie które mają status bezrobotnego potwierdzenie właściwego Urzędu Pracy o rejestracji jako bezrobotnego i o pobraniu lub nie pobieraniu zasiłku, 6) Dla członków rodziny którzy są studentami poświadczenie z uczelni lub inny dokument na potwierdzenie tego faktu, 7) Zaświadczenie lub inne dokumenty potwierdzające szczególną sytuację określoną w sekcji III, 8) W przypadku, gdy rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów zaświadczenie lub oświadczenie o korzystaniu z pomocy społecznej, 9) W przypadku punktów 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8 zamiast zaświadczenia można dołączyć odpowiednie oświadczenie złożone pod odpowiedzialnością karną, 10) Inne dokumenty. POUCZENIE: * 1 Wniosek mogą złożyć: - rodzice ucznia, - prawni opiekunowie, - pełnoletni uczeń, - dyrektor szkoły/kolegium, * 2 Uwzględnić wszystkie osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie domowym, * 3 Dochód umożliwiający ubieganie się o stypendium szkolne jest to miesięczny dochód rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku nie przekraczający w przeliczeniu na osobę kwoty obliczonej na podstawie art. 8 ust 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr64, poz 593 z późn. zm.), * 4 W przypadku osoby niepełnosprawnej podpisuje jeden z rodziców lub prawny opiekun dziecka, w przypadku osoby pełnoletniej osoba ubiegająca się o stypendium, * 5 Niepotrzebne skreślić. 4
Oświadczam, że zgodnie z art. 36 kodeksu postępowania administracyjnego zostałem (am) poinformowany (a), o przyczynach nie załatwienia mojej sprawy w terminach określonych w art. 35 kodeksu postępowania administracyjnego (termin przekazania środków z Urzędu Wojewódzkiego) i o nowym terminie załatwienia sprawy (do 31.12.2019 r.). Również decyzja zmieniająca dotycząca przyznania stypendium szkolnego na drugi semestr w roku szkolnym 2019/2020 zostanie wydana do 30.06.2020 r. Nie wnoszę do powyższych zastrzeżeń. Oświadczam również, że nie posiadam i nie posiadałem (am) żadnych innych dochodów o których mowa w art. 8 ustawy o pomocy społecznej (Dz. z 2013r., poz. 182), poza tymi wykazami we wniosku. data. podpis 5