Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 1 września 2008r. do 30 czerwca 2009r. Wnioskodawca:...

Transkrypt

1 Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 1 września 2008r. do 30 czerwca 2009r. Do Wójta Gminy Kikół Wnioskodawca:.... (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, dodatkowo nazwa szkoły w przypadku, gdy wnioskodawcą jest dyrektor) Przedkładam wniosek o udzielenie stypendium szkolnego dla ucznia/słuchacza II. UZASADNIENIE WNIOSKU: (wskazać w szczególności czy w rodzinie występuje: bezrobocie, niepełnosprawność ciężka, długotrwała choroba, wielodzietność, rodzina niepełna) III. SYTUACJA RODZINNA UCZNIA: 1. Liczba osób w rodzinie ( w tym rodzeństwo w wieku poniżej 24 roku życia).. 2. Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu (netto) rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku tj. w sierpniu 2008roku a) wynagrodzenie ze stosunku pracy b) dochód z działalności gospodarczej wykonywanej osobiście ( w tym umowy o dzieło i zlecenia) c) dochody z gospodarstwa rolnego. d) emerytura, renta, renta strukturalna. e) renta socjalna.. f) świadczenia rodzinne: * zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego *zasiłek pielęgnacyjny * świadczenie pielęgnacyjne g) zasiłek dla bezrobotnych. h) zasiłki z pomocy społecznej i) alimenty j) dodatek mieszkaniowy.

2 k) inne dochody l) pobierane inne stypendia o charakterze socjalnym DOCHÓD MIESIĘCZNY W RODZINIE WYNIÓSŁ... Wyżej wymienione dochody należy potwierdzić zaświadczeniem o ich wysokości, odcinkiem pobranej emerytury, renty lub zaświadczeniem o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. 3. Wydatki rodziny: a) alimenty na rzecz innych osób w miesiącu sierpniu 2008r. wyniosły zł gr. b) opłata ponoszona za członka rodziny przebywającego w internacie, bursie lub ośrodku zapewniającym całodobowe utrzymanie w sierpniu 2008r. wyniosła.. zł.gr. Wyżej wymienione wydatki należy potwierdzić postanowieniem sądu, decyzją lub zaświadczeniem oraz dowodem wpłaty. 4. Dochód miesięczny netto na 1 osobę w rodzinie wyniósł..zł ( od sumy dochodów należy odjąć sumę wydatków i wynik podzielić na liczbę osób w rodzinie) 5. Wybór formy materialnej (podkreślić jedną z form): *pieniężna *pomoc rzeczowa(np. sfinansowanie zakupu podręczników) IV. ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA PODANIE NIEPRAWDZIWYCH DANYCH OŚWIADCZAM, ŻE: - powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałem/łam się z warunkami uprawniającymi do stypendium szkolnego, - niezwłocznie powiadomię Wójta Gminy Kikół o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego, V. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd Gminy w Kikole dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).. Podpis osoby ubiegającej się o stypendium Podpis wnioskodawcy Kikół, dnia..roku

3 DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM: 1)... 2). 3). 4). 5). 6). 7). 8). POUCZENIE: 1. Wniosek mogą złożyć : a) rodzice ucznia, b) prawni opiekunowie, c) pełnoletni uczeń d) dyrektor szkoły/kolegium 2. Dochód umożliwiający ubieganie się o stypendium szkolne jest to miesięczny dochód rodziny w miesiącu złożenia wniosku nie przekraczający w przeliczeniu na osobę kwoty 351,00 zł. (netto) VI. OPINIA DYREKTORA SZKOŁY/ KOLEGIUM: (opinię zasięga organ przyznający stypendium) miejscowość, data podpis dyrektora VII. ADNOTACJE KOMISJI: 1. Uznać wniosek za spełniający warunki formalne. 2. Uznać wniosek za nie spełniający warunki formalne. 3. Zawnioskować przyznanie pomocy socjalnej w formie:... Kikół, dnia podpis przewodniczącego komisji

4 CIĄG DALSZY DO PIERWSZEJ CZĘŚCI WNIOSKU:

5 VIII. NR PESEL WSZYSTKICH CZŁONKÓW RODZINY: Imię i nazwisko NR PESEL IX. Informacje dodatkowe Do wniosku należy dołączyć: 1. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie o zarejestrowaniu jako osoba bezrobotna jeśli jest się zarejestrowanym. 2. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pobieraniu zasiłku dla osób bezrobotnych jeśli jest pobierany. 3. Zaświadczenie o wynagrodzeniu z zakładu pracy netto za miesiąc sierpień 2008 roku. 4. W przypadku posiadania gospodarstwa rolnego ksero nakazu płatniczego za rok Zaświadczenie o pobieraniu renty lub emerytury jeśli jest pobierana. 6. Potwierdzenie na wniosku z GOPS-u o pobieraniu zasiłku rodzinnego, zasiłku pielęgnacyjnego, zasiłku z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego jeśli są pobierane. 7. Zaświadczenie o uczęszczaniu do szkoły, jeśli nie znajduje się ona na terenie gminy Kikół. 8. Poświadczenie na wniosku zameldowania z Urzędu Stanu Cywilnego. Osoba pełnoletnia wnioskuje sama o przyznanie stypendium.