Rdzaje wstrząsu i płyny stswane w leczeniu wstrząsu 30.01.2013 Liliana Czukwska-Milanva, Jarsław Gucwa, Tmasz Madej, Grzegrz Cebula, Elżbieta Byrska-Maciejasz, Krzysztf Łabuz, Przemysław Guła Wstrząs Wstrząs jest stanem klinicznym, w którym przepływ krwi i dstarczanie d tkanek substancji dżywczych nie zaspkaja ptrzeb metablicznych. Jest t stan zaburznej perfuzji tkankwej z równczesną hipksją tkanek i zaburzeniami metablicznymi. W jeg wyniku dchdzi d przejścia na metablizm beztlenwy, grmadzenia metablitów kmórkwych i kwasu mlekweg i, w rezultacie, d uszkdzenia kmórki. Odpwiedni przepływ tkankwy wymaga: ciągłści naczyń prawidłwej wymiany gazwej prawidłwej pracy serca dpwiedniej bjętści krwi i scza. Patgeneza wstrząsu Spadek ciśnienia tętniczeg pwduje wyrzut katechlamin raz zwiększenie częstści pracy serca, zwężenie tętniczek i pjemnściwych naczyń żylnych. Na pczątku ciśnienie tętnicze mże mieścić się w nrmie i wtedy mówi się wstrząsie skmpenswanym. Dchdzi wówczas d centralizacji krążenia w celu zabezpieczenia prawidłwej perfuzji serca i mózgu. Jeśli djdzie d załamania się mechanizmów kmpensacyjnych, wstrząs staje się zdekmpenswany. Pczątkw dchdzi d kmpensacyjneg napływu płynów śródtkankwych d łżyska naczyniweg. Następuje nasilenie hipksji, która utrudnia tlenwy rzkład węglwdanów raz zwiększa ilść kwaśnych metablitów, w efekcie czeg rzwija się kwasica metabliczna. Przezwłśniczkwa utrata płynów wewnątrznaczyniwych i niedbór bjętściwy dprwadza d twrzenia mikrzakrzepów i kagulpatii ze zużycia (zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniweg DIC). Mierzenie ciśnienia tętniczeg dgrywa niewielką rlę w kreśleniu stanu hemdynamiczneg, gdyż ciśnienie krwi pzstaje prawidłwe we wstrząsie skmpenswanym, a zaczyna spadać we wstrząsie zdekmpenswanym. Celem leczenia wstrząsu jest niedpuszczenie d niedwracalneg wstrząsu i śmierci (ryc. 1). 1
Ryc. 1. Patgeneza wstrząsu Rdzaje wstrząsów hipwlemiczny: krwtczny, parzeniwy dystrybucyjny (względnie hipwlemiczny): septyczny anafilaktyczny neurgenny wstrząs mechaniczny: tampnada serca (upśledzenie nawrtu żylneg) dma prężna (upśledzenie nawrtu żylneg) stłuczenie serca (uszkdzenie pmpy) rzkjarzeniwy kardigenny Wstrząs hipwlemiczny występuje, kiedy dchdzi d dużej utraty płynów bez dstateczneg ich uzupełnienia (np. zmniejszenie ilści krwi krążącej we wstrząsie krwtcznym). Inne sytuacje kliniczne, w których dchdzi d takieg wstrząsu, t np. biegunka, wymity, urazy (w tym parzenia) raz w przebiegu kwasicy ketnwej w cukrzycy. Wstrząs septyczny i anafilaktyczny wynikają z zaburzeń krążenia bwdweg. Jest t płączenie rzszerzenia łżyska naczyniweg i zwiększnej przepuszczalnści naczyń z ucieczką płynów d przestrzeni międzykmórkwej taczających tkanek. Wstrząs neurgenny twarzyszy brażenim kręgsłupa w dcinku szyjnym lub wyskim piersiwym. W wyniku urazu dchdzi d uszkdzenia zstępujących dróg współczulnych, c pwduje brak wyrzutu amin presyjnych i utratę napięcia naczyń, prwadząc d niskieg ciśnienia tętniczeg krwi i bradykardii mim resuscytacji dużymi bjętściami płynów. Jak pwikłanie mże pjawić się przeciążenie płynami, dlateg też wskazane jest rzsądne użycie leków intrpwych w celu zwiększenia napięcia naczyń. Pacjent we wstrząsie neurgennym ma pnadt suchą i ciepłą skórę raz prawidłwy nawrót włśniczkwy. 2
Wstrząs rzkjarzeniwy występuje w sytuacji, kiedy nie ma dstateczneg przenszenia tlenu przez krew, np. w zatruciu tlenkiem węgla raz w anemii. Wstrząs kardigenny jest wynikiem niedstateczneg tłczenia krwi przez serce. Przyczyną mże być słabienie kurczliwści w przebiegu zapalenia mięśnia sercweg, kardimipatii raz niezwykle rzadk występująceg u dzieci zawału serca. Przyczyną mże być przeciążenie bjętściwe ze zwiększeniem bciążenia wstępneg, np. przy niedmykalnści zastawek raz wadach przeciekwych. Inną przyczyną mże być przeciążenie ciśnieniwe ze zwiększeniem bciążenia następczeg przy zwężeniu zastawkwym lub zatrze płuc. Również w tampnadzie sierdzia i zaciskającym zapaleniu sierdzia utrudnine jest napełnianie serca. Inną przyczyną wstrząsu kardigenneg są zaburzenia rytmu serca. W tym rdzaju wstrząsu istnieje ptrzeba graniczenia resuscytacji płynwej we wstrząsie kardigennym, gdyż prblemem jest tu zdlnść serca d pmpwania krążącej bjętści krwi. Leczenie przyczynwe usunięcie przyczyny bjawwe kntrla parametrów: A airway O 2 B breathing częstść, jakść, szmery, saturacja O 2, słuchiwanie, pukiwanie C circulatin tętn, ciśnienie tętnicze, słuchiwanie, EKG, klr i temperatura skóry, nawrót włśniczkwy, OCŻ (żyły szyjne, brzeg wątrby), diureza, resuscytacja płynwa Płyny stswane we wstrząsie W resuscytacji płyny stsuje się w celu przywrócenia bjętści krwi krążącej raz zapewnienia perfuzji życiw ważnych narządów, c ma isttne znaczenie dla zapewnienia wymiany tlenu i dwutlenku węgla raz prawidłwych przemian metablicznych. Nie ma wyraźnej przewagi klidów nad krystalidami i dwrtnie. Wstępna dawka płynów t blus 20 ml/kg mc. pdany dżylnie lub dszpikw. Przed klejnym blusem należy pnwnie cenić stan dziecka i w razie kniecznści pdać blus 20 ml/kg mc. P drugim blusie, jeśli nadal utrzymują się bjawy wstrząsu, mże być knieczne pdanie krwi. Krew pwinna być pdana jak kncentrat krwinek czerwnych (15 ml/kg mc.), d których ddawany jest rztwór klidu (10 ml/kg mc.), grzany d temperatury ciała lub jak pełna krew. Pdanie zimnej krwi mże spwdwać hiptermię. Należy kntrlwać parametry życiwe i w razie kniecznści pwtarzać blusy płynów. Krystalidy Rdzaje płyn Ringera 0,9% NaCl 3
płyn wielelektrlitwy 5% rztwry glukzy płyny wyrównawcze pediatryczne. Działanie: uzupełnienie utracneg płynu pzakmórkweg (dwdnienie) wyrównanie utracnej bjętści krwi głównie wyrównywanie braków w przestrzeni międzykmórkwej i pzakmórkwej, a nie naczyniwej 1 l płynu Ringera zwiększa bjętść krwi 200 ml. Zaletą krystalidów jest ich dstępnść i niska cena. Nie pwdują reakcji alergicznych, ale są mniej skuteczne niż klidy w zwiększaniu bjętści krążącej, gdyż bardz łatw przechdzą d przestrzeni międzykmórkwej (tylk 20 25% przetcznej bjętści pzstaje w przestrzeni wewnątrznaczyniwej). Zbyt masywne przetczenia mgą być źle tlerwane ze względu na mżliwe współistniejące chrby płuc czy serca; mże t dprwadzić d brzęku płuc. Krystalidy są wskazane u pacjentów, którzy mają deficyt płynów w przestrzeni śródmiąższwej lub u pacjentów z niedbrami elektrlitwymi, tj. u parznych i dwdninych. Płyn Ringera Jest t rztwór elektrlitów, w którym część sdu zastąpin ptasem i wapniem. Jest n iztniczny d scza. W wątrbie mleczan zamienia się w dwuwęglan (bufr). Należy uważać na duże ilści ptasu u chrych z niewydlnścią nerek, zwłaszcza w przypadku anurii i ligurii, gdyż mże djść d hiperkalemii. Iztniczny rztwór sli Zawiera 9 g NaCl na 1 l 0,9% rztwór jest lekk hipertniczny d scza, ma dczyn kwaśny w stsunku d płynów ustrjwych raz rzadk wywłuje hiperchlremiczną kwasicę metabliczną. Glukza 5% Dstarcza 3,4 kcal/g lub 170 kcal/l. Jest hipersmlarna d scza: 50 g glukzy dpwiada 278 mosm rztwru. Zwiększa prdukcję mleczanów w niedkrwinych narządach, zwłaszcza w OUN. Glukzy nigdy nie należy używać d uzupełniania krążącej bjętści, gdyż mże t prwadzić d hiperglikemii, a ta d smtycznej diurezy. Zwiększa t prdukcję mczu, a w rezultacie utratę płynu z łżyska naczyniweg. Rztwry glukzy pwinny być używane d krygwania hipglikemii, pdawane w ilści 5 10 ml/kg 10% rztwru dekstrzy; następnie należy szybk kntrlwać pzim glikemii, aby upewnić się, że mieści się w prawidłwych granicach. Klidy Rdzaje: Albumina ludzka (5%, 20%) Dextran (40 000, 70 000) 4
Hydrksyetylwana skrbia (HES 6%, 10%) rztwór żelatyny (Gelafundin) Działanie Szybciej dtwarzają bjętść scza, zwiększają bjętść wyrzutwą serca, stabilizują również układ krążenia i pprawiają transprt tlenu. Klidy pzstają dłużej w przedziale wewnątrznaczyniwym i są bardziej wydajne w zwiększaniu bjętści krążącej niż krystalidy. Są jednak drższe i mgą pwdwać wystąpienie reakcji alergicznych. Pdawanie Pierwsze 20 ml należy pdawać pwli ze względu na mżliwść wystąpienia reakcji anafilaktidalnej. Działania niepżądane Mgą wywłać reakcje uczuleniwe, a p pdaniu dużej ilści mże wystąpić efekt rzcieńczenia składników krwi: białek, czynników krzepnięcia i zmniejszenie stężenia hematkrytu. Albumina ludzka Jest dpwiedzialna w 80% za wartść ciśnienia klidweg scza. Jest ważnym białkiem transprtwym dla leków i jnów. 100 ml 20% albumin pwduje zwiększenie bjętści scza 500 ml, a 100 ml 5% albuminy k. 100 ml scza. Działa 24 36 h, rzadk wywłuje reakcje alergiczne, duża jej ilść mże wywłać kagulpatię z rzcieńczenia. HES (hydrksyetylwana skrbia) Ciśnienie klidsmtyczne 6% rztwru wynsi 30 mm Hg. Pwduje pdbne zwiększenie bjętści scza jak p 5% albuminie. Jest rzkładana przez amylazę surwicy, wydalana przez nerki. Zwiększa 2 3-krtnie stężenie amylazy w surwicy (wykrzystywana d różnicwania z chrbami trzustki). Dekstrany 40000 i 70000 100 ml dekstranu 40 000 zwiększa 200 ml bjętść śródnaczyniwą. Przy dużych dawkach (1,5 g/kg/24 h) mże wystąpić efekt antykagulacyjny. Isttne jest, że hipersmlarnść krwi kłębkwej pwduje spadek ciśnienia filtracji, c mże prwadzić d strej niewydlnści nerek. Dekstrany mgą zwiększać skłnnść d krwawień pprzez hamwanie agregacji płytek i spadek aktywnści czynników krzepnięcia. Utrudniają również wyknanie próby krzyżwej, pnieważ pkrywają pwierzchnię erytrcytów. Rztwór hipertniczny 7,5% NaCl Osmlarnść teg rztwru wynsi 2400 mosm/kg mc. Dawkwanie t bjętść: 4 ml/kg mc. w ciągu 2 min, pczątek działania p 1 2 min, a czas działania: 1 2 h. Płyn ten stsuje się w leczeniu streg wstrząsu krwtczneg. Prdukty krwipchdne Prdukty krwipchdne pwinny być pdawane tylk w przypadku ścisłych wskazań związanych z utratą krwi lub kagulpatią. Zawsze należy mieć na uwadze ryzyk pdania dziecku ptencjalnie 5
zakażnej krwi. Dzieck p urazie, które nie zareagwał na pdwójny blus 20 ml/kg, wymaga transfuzji krwi raz pilnej knsultacji chirurga, aby ustalić źródł krwawienia i móc leczyć przyczynę utraty krwi. Czasami knieczne jest pdanie nieskrzyżwanej krwi 0 Rh-, zwłaszcza w sytuacjach głębkieg wstrząsu z aktywnym krwawieniem. Nie należy pdawać kncentratu krwinek czerwnych (KKCz) razem z glukzą, gdyż mże djść d hemlizy. Świeżą krew należy przetaczać tylk przy maswych krwawieniach. Należy unikać czynników utrudniających ddawanie tlenu w tkankach (alkalza, hiptermia). Przy przetczeniach szybkich (1 j. <10 min) lub masywnych należy pdać 10 ml 10% gluknianu wapnia/2 j. KKCz. Cytrynian mże wywłać hipkalcemię, drżenia mięśniwe, depresję krążenia, zmiany w EKG. Należy kntrlwać stężenie ptasu. Niekrzystne aspekty stswania preparatów krwipchdnych: ryzyk zakażenia HIV, HSV, EBV, CMV, HBV, HCV strata czasu z znaczeniem grupy krwi i próbą krzyżwą graniczna trwałść i dstępnść reakcje nadwrażliwści starsze preparaty krwi zawierają duż ptasu i ph przesuwa się w strnę kwaśną. Pdawanie płynów we wstrząsie Zwiększenie bjętści krążącej jest knieczne, gdy dzieck wykazuje bjawy wstrząsu, czyli ma bniżne ciśnienie krwi, zmniejszne wypełnienie tętna, zmniejszną perfuzję skóry (bladść lub marmurkwatść skóry, zimne kńczyny, wydłużny czas nawrtu włśniczkweg, zmieniny stan świadmści, liguria). Pdczas pierwszej gdziny resuscytacji nawet bjętść 40 60 ml/kg mc. mże być knieczna w celu leczenia wstrząsu. Większe zaptrzebwanie świadczy prnym wstrząsie i należy wówczas pszukiwać źródła czynneg krwawienia lub utraty płynów i je leczyć. Niezbędna jest w tym celu pmc chirurga, aby znaleźć i leczyć źródł utraty krwi. W takiej sytuacji hemstaza (najczęściej chirurgiczna) mże być jedynym skutecznie ratującym życie leczeniem. We wstrząsie septycznym resuscytacja płynwa jest ptrzebna, gdyż prażenie napięcia naczyń mże być bardz znaczne i mże występwać stan względnej hipwlemii. W takiej sytuacji przetczenie 60 80 ml/kg mc. płynu mże być knieczne w pierwszej gdzinie resuscytacji, a większe ilści (100 200 ml/kg mc.) w ciągu pierwszych kilku gdzin. T zwiększne zaptrzebwanie na płyn wynika ze zwiększnej przepuszczalnści naczyń i zmniejszneg napięcia naczyń (z któreg wynika ptrzeba tczenia większej bjętści, aby wypełnić przestrzeń wewnątrznaczyniwą). Wstrząs neurgenny mże się bjawiać niskim ciśnieniem tętniczym, mim dużych bjętści tcznych płynów. Jeg występwanie sugerują inne nieprawidłwe bjawy neurlgiczne i wymaga n pdawania wazknstrykcyjnych leków intrpwych. Mgą ne być również ptrzebne u dzieci we wstrząsie septycznym. 6
Wstrząs kardigenny wynika z upśledznej pracy serca jak pmpy. Resuscytacja płynwa mże być knieczna, ale dpwiedź na blus płynwy pwinna być uważnie mnitrwana pprzez cenę bjawów bciążenia wstępneg (wypełnienie żył szyjnych, słuchiwanie płuc). Płyny muszą być przetaczane w zatrzymaniu krążenia, gdy hipwlemia jest jeg prawdpdbną przyczyną, jednak masywne tczenie mże być szkdliwe zarówn w tej sytuacji, jak i u pacjenta p resuscytacji. 7