...... (nazwa i pieczęć pracodawcy bądź pieczątka firmowa)..., dnia... (miejscowość) STAROSTA KOSZALIŃSKI za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Koszalinie W N I O S E K o skierowanie osób/y/ bezrobotnych do wykonywania prac interwencyjnych przez okres. miesięcy I. INFORMACJA O ZAKŁADZIE PRACY 1.Nazwa zakładu pracy..... 2.Adres siedziby.. 3.Miejsce prowadzenia działalności 4.Telefon..Fax... 5.Forma organizacyjno prawna... 6.Data rozpoczęcia działalności gospodarczej... 7.REGON.NIP..PKD... 8.Nazwa banku... Numer rachunku bankowego. 9.Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe. 10.Osoba odpowiedzialna za kontakt ze strony pracodawcy : tel.. 11.Dane osób reprezentujących Wnioskodawcę uprawnionych do podpisania umowy o prace interwencyjne... II. INFORMACJA O PLANOWANYCH PRACACH INTERWENCYJNYCH: 1.Rodzaj wykonywanych prac interwencyjnych oraz wymagania stawiane kandydatom: Liczba osób Wykształcenie Zawód Stanowisko Kwalifikacje i uprawnienia Charakterystyka lub rodzaj wykonywanej pracy
2. Imię i nazwisko oraz numer PESEL kandydata/ów......... W przypadku, kiedy wskazany kandydat nie będzie mógł zostać skierowany na prace interwencyjne, ponieważ nie będzie spełniał warunków określonych w ustawie, prosimy o zaznaczenie, czy urząd ma kierować inne osoby bezrobotne? TAK NIE 3. Miejsce wykonywania prac interwencyjnych:... Proponowany wymiar czasu pracy:. 4. Zmianowość...... Praca w godzinach : I zmiana od godz do godz. II zmiana od godz do godz III zmiana od godz do godz 5. Aktualnie korzystam/nie korzystam* ze środków Funduszu Pracy. Jeżeli tak to z jakiej formy i ile osób objętych jest aktywizacją?....... 6.Oświadczam, że po zakończeniu prac interwencyjnych zatrudnię.... osób. (wypełniają wyłącznie pracodawcy, nie prowadzący działalności gospodarczej ). 7. Proponowane wynagrodzenie (brutto):.. 8. Wnioskowana wysokość refundacji... 9. System wynagradzania ( miesięczny, godzinowy, premiowy, akordowy, prowizyjny i inny) * 10.Rodzaj umowy o pracę: - na czas nieokreślony, - na czas określony,* W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej (bez względu na formę i źródło finansowania) Pracodawcę obowiązują przepisy dotyczące pomocy publicznej. W tym celu prosimy o podanie informacji czy Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą : TAK W przypadku zaznaczenia negatywnej odpowiedzi, Wnioskodawca nie wypełnia części III. NIE III DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC PUBLICZNĄ: udzielaną na podstawie 9 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2009r Nr 5, poz.25) 1. W formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników, zamierzam zatrudnić osoby: (należy zaznaczyć x) w szczególnie niekorzystnej sytuacji, (Pracodawca zobowiązuje się do zatrudnienia pracownika przez nieprzerwany okres 12 miesięcy) w bardzo niekorzystnej sytuacji, (Pracodawca zobowiązuje się do zatrudnienia pracownika przez nieprzerwany okres 24 miesięcy) * niepotrzebne skreślić
Pracownik znajdujący się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oznacza każdą osobę, która : jest bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy; lub nie ma wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego (ISCED 3); lub jest w wieku ponad 50 lat; lub jest osobą dorosłą mieszkającą samotnie, mającą na utrzymaniu co najmniej jedną osobę; lub pracuje w sektorze lub w zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcja kobiet i mężczyzn jest co najmniej 25% większa niż średnia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki w tym państwie członkowskim i należy do tej grupy stanowiącej mniejszość; lub jest członkiem mniejszości etnicznej w państwie członkowski, który w celu zwiększenia szans na uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia zawodowe lub zwiększyć doświadczenie zawodowe. Pracownik znajdujący się w bardzo niekorzystnej sytuacji oznacza każdą osobę, która jest bezrobotna przez nieprzerwany okres 24 miesięcy. 2.Oświadczam, że w okresie ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku liczba pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji - w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, przedstawiała się następująco: Miesiąc /rok Liczba pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji Średnia Z 12 m-cy: Stan na dzień składnia wniosku 3.Oświadczam, że ogólny stan zatrudnienia (łącznie z pracownikami znajdującymi się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji) w poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających miesiąc złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, przedstawiał się następująco: Miesiąc /rok Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny etat Średnia Z 12 m-cy: Stan na dzień składnia wniosku 4.Jeżeli w okresie ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku, nastąpiło zwolnienie pracowników z niżej wymienionych przyczyn, należy wypełnić poniższą tabelę Liczba zwolnionych pracowników Przyczyny spadku zatrudnienia w okresie 12 miesięcy poprzedzających w przeliczeniu na pełny wymiar czasu złożenie wniosku pracy Dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy Niepełnosprawność Przejście na emeryturę z powodu osiągnięcia wieku emerytalnego Dobrowolne zmniejszenie wymiaru czasu pracy Zgodne z prawem zwolnienie za naruszenie obowiązków pracowniczych Ogółem:
5. Koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą. Koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w formie subsydiów płacowych na rekrutacje pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji to ponoszone przez pracodawcę koszty płac nowych pracowników za okres 12 miesięcy lub koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji to ponoszone przez pracodawcę koszty płac nowych pracowników za okres 24 miesięcy wynagrodzenie brutto :.. X X. =.. (wnioskowana (kwota) (liczba miesięcy) (razem) liczba osób) Opłacone od wynagrodzeń obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne(em. +rent+wyp):.. X X. =.. (wnioskowana (kwota) (liczba miesięcy) (razem) liczba osób) Ogółem : 6.Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc: (należy zaznaczyć x) Przedsiębiorca Zatrudnienie Roczny obrót Całkowity bilans roczny Mikro < 10 osób < 2 mln euro Lub < 2 mln euro Mały < 50 osób < 10 mln euro < 10 mln euro Średni < 250 osób < 50 mln euro < 43 mln euro Duży > 250 > 50mln euro > 43mln euro ( zgodnie z Dz. Urz. UE. L.08.214.3 z 09.08.2008) 7. Forma opodatkowania podatkiem dochodowym (należy zaznaczyć x) Forma opodatkowania podatkiem dochodowym karta podatkowa, Księga przychodów i rozchodów Pełna księgowość 18 % 19% 32% 18 % 19% 32% Ryczałt od przychodów ewidencjono wanych %
IV. OŚWIADCZENIA I DEKLARACJE Pouczony /a/ o odpowiedzialności karnej z art.233 1 Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: 1. dane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym, 2. zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Urzędu Pracy o możliwości przekroczenia granic dopuszczalnej pomocy (kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą) 3. pracodawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych 4. pracodawca nie zalega z opłacaniem podatków 5. spełniam/y warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2009r Nr 5, poz.25) 6. Pracodawca nie znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt. 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str.3) oraz wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str.2). Wyrażam zgodę na podawanie do wiadomości publicznej przez Powiatowy Urząd Pracy w Koszalinie danych dotyczących wnioskodawcy zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do jego rozpatrzenia i realizacji wymogów art.59b ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy(dz. U. z 2008r Nr 69 poz.415. ze zmianami) i zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz.926 z późniejszymi zmianami).., dnia Miejscowość... * niepotrzebne skreślić (pieczątka i podpis Pracodawcy) ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU 1. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. 2. Sprawozdanie finansowe za okres trzech ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości.
Uwaga: Informacja o otrzymaniu pomocy publicznej jest niezbędna do rozpatrzenia wniosku. Rozpatrzeniu będzie podlegał tylko wniosek prawidłowo sporządzony oraz zawierający komplet załączników. WYJAŚNIENIE! Do prac interwencyjnych mogą być skierowane osoby, które spełniają co najmniej jeden warunek określony w art. 49 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy tj; 1. Bezrobotni do 25 roku życia, 2. Bezrobotni długotrwale albo po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego albo kobiet które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka. 3. Bezrobotni powyżej 50 roku życia, 4. Bezrobotni bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego, 5. Bezrobotni samotnie wychowujący co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia, 6. Bezrobotni, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia, 7. Bezrobotni niepełnosprawni. Jednocześnie w celu skierowania w/w osób do przedsiębiorcy muszą one należeć do osób znajdujących się : w szczególnie niekorzystnej sytuacji na rynku pracy, lub bardzo niekorzystnej sytuacji na rynku pracy osoby w szczególnie niekorzystnej sytuacji na rynku pracy,: 1. bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich 6 miesięcy (w ramach umowy o pracę). 2. bez wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego, 3. w wieku ponad 50 lat, 4. dorosłe mieszkające samotnie, mające na utrzymaniu co najmniej jedną osobę, 5. pracujące w sektorze lub zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcja kobiet i mężczyzn jest co najmniej o 25% większa niż średnia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki w tym państwie członkowskim i należące do tej grupy stanowiącej mniejszość, 6. będące członkiem mniejszości etnicznej w państwie członkowskim, które w celu zwiększenia szans na uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia zawodowe lub zwiększyć doświadczenie zawodowe. (mniejszość etniczna: karaimska, łemkowska, romska, tatarska) osoby w bardzo niekorzystnej sytuacji na rynku pracy: 1. bezrobotne zarejestrowane w ewidencji powiatowego urzędu pracy przez nieprzerwany okres 24 miesięcy, WYPEŁNIA PUP I OBLICZENIE WZROSTU ZATRUDNIENIA Stan na dzień składnia wniosku pracowników w szczególnie i bardzo niekorzystnej sytuacjii na rynku pracy Średnia z 12 m-cy pracowników w szczególnie i bardzo niekorzystnej sytuacji na rynku pracy WZROST /SPADEK ZATRUDNIENIA Ogólny stan na dzień składania wniosku łącznie z pracownikami w szczególnie i bardzo niekorzystnej sytuacji na rynku pracy Średnia z 12 m-cy łącznie z pracownikami w szczególnie i bardzo niekorzystnej sytuacji na rynku pracy WZROST /SPADEK ZATRUDNIENIA LICZBA ZWOLNIONYCH PRACOWNIKÓW W PRZELICZENIU NA PEŁEN ETAT Z POWODU WYMIENIONEGO W PKT 4 CZĘŚCI III WNIOSKU można/nie można udzielić pomocy