......dnia... (piecz firmowa zakładu pracy) POWIATOWY URZD PRACY W MALBORKU WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO U PRACODAWCY I. DANE DOTYCZCE PRACODAWCY: 1.Nazwa i adres pracodawcy... 2. Miejsce prowadzenia działalnoci:... 3. REGON:...PKD... 4. NIP:... 5. Osoby upowanione do reprezentacji zakładu pracy i składania owiadcze w zakresie praw i obowizków majtkowych II. OFERTA ZATRUDNIENIA: 1. Zgłaszam gotowo przyjcia na przygotowanie zawodowe... bezrobotnych. Lp. Nazwa zawodu (zgodnie z klasyfikacj zawodów i specjalnoci) Kod zawodu Ilo osób Wymagania dot. predyspozycji psychofizycznych, poziomu wykształcenia oraz innych niezbdnych kwalifikacji 2.Opiek nad osobami odbywajcymi przygotowanie zawodowe sprawowa bdzie:... ( imi i nazwisko, stanowisko oraz wykształcenie opiekuna bezrobotnego) 3.Proponowany okres odbywania przygotowania zawodowego (nie krócej ni 3 miesice) od dnia... do dnia... w wymiarze czasu pracy obowizujcym pracownika zatrudnionego na danym stanowisku. III.DANE DOTYCZCE ORGANIZACJI MIEJSC ODBYWANIA PRZYGOTOWANIA ZAWODO0WEGO: 1. Skierowane przez Powiatowy Urzd Pracy poszczególne osoby bezrobotne bd wykonywa czynnoci lub zadania na nastpujcych stanowiskach: a)... b)... 2. Miejsce odbywania przygotowania zawodowego:...... 3. Po zakoczeniu przygotowania zawodowego przewiduj / nie przewiduj... zatrudnienie osób bezrobotnych. 4. Imi, nazwisko, adres osoby bezrobotnej, któr planuje Pan/Pani przyj na przygotowanie zawodowe Załczniki:... (piecztka i podpis pracodawcy) 1. Uwierzytelniona kserokopia dokumentu powiadczajcego form prawn istnienia firmy. 2. Uwierzytelnione kserokopie zawiadcze REGON i NIP. 3. Owiadczenie o nie zaleganiu w opłatach składek na ubezpieczenie społeczne oraz nie zaleganiu z opłatami z tytułu zobowiza podatkowych załcznik nr 3 do wniosku. 4. Informacja o zakładzie pracy ubiegajcym si o organizacj programu. 5. Inne dokumenty na danie Powiatowego Urzdu Pracy. POUCZENIE Wnioski wypełnione nieczytelnie lub niepełne, podpisane przez nieupowanion osob, nie zawierajce kompletu załczników nie bd rozpatrywane. *niepotrzebne skreli
Załcznik nr 1 do wniosku INFORMACJA o zakładzie pracy ubiegajcym si o zawarcie umowy na organizacj programów rynku pracy Pełna nazwa zakładu pracy...... Telefon:... Fax :... E-mail:... Nazwa banku i nr konta bankowego:... Data rozpoczcia działalnoci gospodarczej:... 1.FORMA PRAWNA DZIAŁALNOCI (właciwe zaznaczy X): przedsibiorstwo pastwowe jednoosobowa spółka Skarbu Pastwa Spółka, w której jednostka samorzdu terytorialnego posiada 100% akcji lub udziałów Spółka akcyjna albo spółka z ograniczon odpowiedzialnoci, w stosunku do których Skarb Pastwa, jednostka samorzdu terytorialnego oraz pastwa lub komunalna jednostka organizacyjna s podmiotami dominujcymi w rozumieniu przepisów z dnia 21.08.1997r. Prawo o obrocie o publicznym obrocie papierami wartociowymi. Przedsibiorca prywatny, w tym wspólnik spółki cywilnej, osoba fizyczna prowadzca działalno gospodarcz oraz przedsibiorca nie nalecy do wyej wymienionych. Inny (poda jaki)... 2.RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁALNOCI (podstawowej):...... 3.FORMA OPODATKOWANIA (właciwe zaznaczy X): Karta podatkowa Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych Podatek od osób prawnych (pełna ksigowo) Zasady ogólne (ksiga przychodów i rozchodów) Podatek liniowy 4.WIELKO PRZEDSIBIORCY Mikroprzedsibiorca w rozumieniu art.104 ustawy z 02.07.2004r. o swobodzie działalnoci gospodarczej (Dz.U.Nr 155 poz.1095 z pón. zm.) Przedsibiorca mały - w rozumieniu art.105 ustawy z 02.07.2004r. o swobodzie działalnoci gospodarczej (Dz.U.Nr 155 poz.1095 z pon. zm.) Przedsibiorca redni w rozumieniu art.106 ustawy z 02.07.2004r. o swobodzie działalnoci gospodarczej (Dz.U.Nr 155 poz.1095 z pón. zm.) Pracodawcy nie bdcy przedsibiorc w rozumieniu ustawy z 02.07.2004r. o swobodzie działalnoci gospodarczej(dz.u.nr 155 poz.1095 z pón. zm. ) 5.INFORMACJA O SYTUACJI EKONOMICZNEJ ZAKŁADU PRACY: a) Czy s zobowizania wobec Zakładu Ubezpiecze Społecznych (niewłaciwe skreli) TAK / NIE b) Czy s zobowizania wobec Urzdu Skarbowego (niewłaciwe skreli) TAK / NIE 6. Wysoko stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe:... 7.WSPÓŁPRACA Z POWIATOWYM URZDEM PRACY: a) Czy zakład pracy w okresie 3 lat poprzedzajcych dzie złoenia wniosku korzystał ze rodków Funduszu Pracy (niewłaciwe skreli) TAK /NIE b) Jeeli tak? to z jakich form (właciwe zaznaczy X): prace interwencyjne umowa absolwencka poyczka na dodatkowe miejsce pracy lub refundacja kosztów wyposaenia lub doposaenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego roboty publiczne sta/ przygotowanie zawodowe poyczka na rozpoczcie działalnoci gospodarczej
8.INFORMACJA O STANIE ZATRUDNIENIA: Aktualna liczba pracowników (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy)... Stan zatrudnienia w zakładzie pracy w okresie 12 miesicy poprzedzajcych złoenie wniosku w przeliczeniu na pełne etaty: Rodzaj umowy o prac Liczba zatrudnionych osób w poszczególnych miesicach ostatniego roku poprzedzajcego złoenie wniosku m-c m-c m-c m-c m-c m-c m-c m-c m-c m-c m-c m-c.................................... 1. Umowa na czas nieokrelony 2. Umowa na czas okrelony 3. Umowa zlecenie Ogółem zatrudnienie *) *) z wyłczeniem pracowników młodocianych zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego W przypadku spadku zatrudnienia w/w okresie prosimy o podanie przyczyn:...... 9.Jednocze nie o wiadczam, e: a) deklaracja przyjcia osoby bezrobotnej na przygotowanie zawodowe w miejscu pracy nie wie si w aden sposób ze zmniejszeniem zatrudnienia, b) przedsibiorstwo nie znajduje si w stanie likwidacji ani upadłoci, c) znane s mi przepisy ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. nr 99, poz. 1001 z pón. zm.) oraz rozporzdzenie MGiP. z dnia 24 sierpnia 2004r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stau ( Dz.U.nr.185 poz.1912 z pón. zm.) Uprzedzony o odpowiedzialno ci karnej wynikajcej z art. 233 Kodeksu karnego prawdziwo danych potwierdzam własnorcznym podpisem....... (miejscowo i data) (podpis i piecztka pracodawcy)
Załcznik nr 2 do wniosku PROGRAM PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO I. Nazwa zawodu lub specjalno ci, której program dotyczy :...... 1.Przeszkolenie bezrobotnego w zakresie bezpieczestwa i higieny pracy i przepisów przeciwpoarowych, 2. zapoznacie z obowizujcym regulaminem pracy, 3.... II. Zakres zada wykonywanych przez bezrobotnego:............ III. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejtno ci zawodowych:...... IV. Sposobem potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejtno ci zawodowych bdzie opinia pracodawcy V. Opiekun osoby objtej programem przygotowania zawodowego:... (imi, nazwisko, stanowisko oraz wykształcenie opiekuna bezrobotnego)...... (podpis i piecz pracodawcy) (Za Urzd)
INFORMACJA DLA PRACODAWCY Art. 233 1 Kodeksu karnego stanowi, e Kto, składajc zeznanie słuce za dowód w postpowaniu sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolnoci do lat 3 Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 poz. 1001 z pón. zm.) starosta na wniosek lub za zgod tego bezrobotnego moe skierowa do odbycia u pracodawcy przygotowania zawodowego przez okres do 6 miesicy. Na przygotowanie zawodowe mog zosta skierowane: osoby bezrobotne do 25 roku ycia, osoby bezrobotne długotrwale lub kobiety, które nie podjły zatrudnienia po urodzeniu dziecka, osoby bezrobotne powyej 50 roku ycia, osoby bezrobotne bez kwalifikacji zawodowych, bez dowiadczenia zawodowego lub bez wykształcenia redniego, osoby bezrobotne samotnie wychowujce co najmniej jedno dziecko do 18 roku ycia, osoby bezrobotne, które po odbyciu kary pozbawienia wolnoci nie podjły zatrudnienia, osoby bezrobotne niepełnosprawne. Przygotowanie zawodowe w miejscu pracy odbywa si na podstawie umowy zawartej przez starost z pracodawc, według programu okrelonego w umowie. Przy ustalaniu programu powinny by uwzgldnione predyspozycje psycho-fizyczne i zdrowotne, poziom wykształcenia oraz dotychczasowe kwalifikacje zawodowe bezrobotnego. Program powinien okrela: 1. nazw zawodu lub specjalnoci, której program dotyczy; 2. zakres zada wykonywanych przez bezrobotnego; 3. rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejtnoci zawodowych; 4. sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejtnoci zawodowych; 5. opiekuna osoby objtej programem przygotowania zawodowego. Na wniosek bezrobotnego odbywajcego przygotowanie zawodowe w miejscu pracy pracodawca jest obowizany do udzielenia dni wolnych w wymiarze 2 dni za kade 30 dni kalendarzowych odbywania przygotowania zawodowego. Ilekro jest mowa o: - przygotowaniu zawodowym w miejscu pracy oznacza to zdobywanie nowych kwalifikacji lub umiejtnoci zawodowych poprzez praktyczne wykonywanie zada zawodowych na stanowisku pracy według ustalonego programu uzgodnionego pomidzy starost, pracodawc i bezrobotnym. Uwaga: 1 Wnioski wypełnione nieczytelnie lub niepełne, podpisane przez nieupowanion osob, nie zawierajce pełnej informacji o wolnym miejscu pracy, bd kompletu załczników nie bd rozpatrywane; 2.Po złoeniu i pozytywnym zaakceptowaniu wniosku w sprawie zawarcia umowy w sprawie organizacji przygotowania zawodowego w miejscu pracy dla osób bezrobotnych działajcy w imieniu Starosty powiatu Malborskiego Dyrektor Powiatowego Urzdu Pracy w Malborku zawiera z pracodawc umow okrelajc zasady wzajemnej współpracy oraz zasady i warunki odbywania u pracodawcy przygotowania zawodowego w miejscu pracy przez bezrobotnego. Przyjłem (am) do wiadomoci:...... (miejscowo, data) (piecztka i podpis pracodawcy)
Załcznik nr 3 do wniosku. Piecz zakładu pracy. ( Miejscowo, data) OWIADCZENIE W zwizku ze składanym wnioskiem o zawarcie umowy o zorganizowanie przygotowania zawodowego dla osób bezrobotnych owiadczam, e: 1. Nie zalegam na dzie składania wniosku z wypłaceniem w terminie wynagrodze pracownikom. 2. Nie zalegam na dzie składnia wniosku z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych wiadcze Pracowniczych. 3. Nie zalegam na dzie składania wniosku z opłacaniem podatków dot. zatrudnionych pracowników. Niniejsze o wiadczenie składam pod odpowiedzialno ci karn wynikajc z art. 233 1 k.k., który stanowi: Kto, składajc zeznanie majce słuy za dowód w postpowaniu sdowym lub innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolno ci do lat 3.... (podpis i piecztka pracodawcy )