1. Numer akt 2. Data wpływu. 2. Przystosowania istniejcych stanowisk

Transkrypt

1 Wniosek pracodawcy o zwrot ze rodków Pastwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kosztów: poniesionych w zwizku z przystosowaniem tworzonych lub istniejcych stanowisk pracy dla osób niepełnosprawnych stosownie do potrzeb wynikajcych z ich niepełnosprawnoci, w tym kosztów rozpoznania przez słuby medycyny pracy potrzeb w tym zakresie adaptacji pomieszcze zakładu pracy do potrzeb osób niepełnosprawnych, w tym kosztów rozpoznania przez słuby medycyny pracy potrzeb w tym zakresie adaptacji lub nabycia urzdze ułatwiajcych osobie niepełnosprawnej funkcjonowanie w zakładzie pracy, w tym kosztów rozpoznania przez słuby medycyny pracy potrzeb w tym zakresie zatrudnienia pracownika pomagajcego pracownikowi niepełnosprawnemu w pracy w zakresie czynnoci niemoliwych lub trudnych do samodzielnego wykonania przez pracownika niepełnosprawnego na stanowisku pracy A. Informacja o wniosku 1. Numer akt. Data wpływu 3. Adresat 1. Starosta powiatu. Prezydent miasta na prawach powiatu 4. Siedziba starosty (prezydenta miasta na prawach powiatu) 5. Zakres wniosku zwrot ze rodków Funduszu kosztów 1. Przystosowania tworzonych stanowisk pracy stosownie do potrzeb wynikajcych z niepełnosprawnoci 4. Adaptacji lub nabycia urzdze ułatwiajcych osobie niepełnosprawnej funkcjonowanie w zakładzie pracy. Przystosowania istniejcych stanowisk pracy stosownie do potrzeb wynikajcych z niepełnosprawnoci 5. Zatrudnienia pracownika pomagajcego pracownikowi niepełnosprawnemu w pracy w zakresie czynnoci niemoliwych lub trudnych do samodzielnego wykonania przez pracownika niepełnosprawnego na stanowisku pracy 3. Adaptacji pomieszcze zakładu pracy do potrzeb osób niepełnosprawnych B. Informacje ogólne o pracodawcy B.1. Nazwa i adres pracodawcy REGON 9 pierwszych cyfr 7. NIP 8. PKD 9. Pełna nazwa pracodawcy 10. Województwo 11. Powiat 1. Gmina 13. Miejscowo 14. Kod pocztowy 15. Poczta 16. Ulica 17. Numer domu 18. Numer lokalu 19. Telefon 0. Faks 1. Poczta elektroniczna B.. Adres do korespondencji Wypełnia pracodawca majcy inny adres korespondencyjny ni adres wykazany w bloku B.1.. Kod pocztowy 3. Miejscowo 4. Ulica 5. Numer domu 6. Numer lokalu 7. Telefon 8. Faks 9. Poczta elektroniczna B.3. Organizacja 30. Pracodawca jest podatnikiem VAT 1. Tak. Nie 33. Krótki opis dotychczasowej działalnoci 31. Kod formy prawnej działalnoci 3. Kod formy własnoci B.4. Rachunek bankowy pracodawcy 34. Nazwa banku 35. Pełny numer rachunku bankowego 1 Naley załczy kopi dokumentu nadania numeru. Naley poda take numer kierunkowy. Wn-P 1 /6

2 B.5. Informacja o pomocy ze rodków Funduszu 36. Pracodawca korzystał z pomocy ze rodków Funduszu 1. Tak. Nie 39. Terminy uzyskania pomocy ze rodków Funduszu 37. Liczba nowych stanowisk lub 38. Wysoko refundacji miejsc pracy utworzonych przy udziale rodków Funduszu 40. Cele, na które była przeznaczana pomoc ze rodków Funduszu B.6. Informacja o włacicielu, małonku lub udziałowcach zakładu pracy 41. Dane dotyczce 4. Liczba udziałowców lub współwłacicieli 1. Właciciela. Współwłaciciela 3. Udziałowca 4. Małonka 43. Nazwisko 44. Imi Seria i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzajcego tosamo 46. Dowód osobisty lub inny dokument potwierdzajcy tosamo wydany przez 47. Stan cywilny Kod pocztowy 49. Miejscowo 50. Ulica 51. Numer domu 5. Numer lokalu 53. Telefon 54. Faks 55. Miejsce zatrudnienia C. Analiza finansowa 5 C.1. Aktywa trwałe i obrotowe pracodawcy Grunty Budynki Pozostały rzeczowy majtek (trwały i obrotowy) Zapasy rodki na rachunku bankowym Nalenoci od odbiorców Inne (aktywa nieujte powyej) Razem Rok poprzedzajcy ostatni rok obrotowy Ostatni rok obrotowy Biecy rok C.. ródła finansowania aktywów trwałych i obrotowych pracodawcy Kapitał własny Zewntrzne ródła finansowania Zobowizania wobec dostawców Kredyty Inne zobowizania Razem Rok poprzedzajcy ostatni rok obrotowy Ostatni rok obrotowy Biecy rok Wn-P /6 3 Dotyczy działalnoci indywidualnej oraz spółek bez osobowoci prawnej. Naley przygotowa informacje o kadym udziałowcu wg danych z bloku B.6. Jeeli istnieje współwłasno majtkowa, to naley odrbnie poda informacje o małonku wg danych w bloku B.6. Naley dołczy rachunek zysków i strat w układzie miesicznym (redni miesic w roku) i rocznym. Przy sporzdzaniu zestawienia rocznego naley uwzgldni sezonowo oraz przestoje w produkcji i w sprzeday, jak równie okres urlopów i inne wahania przychodów. Dane dotyczce aktywów trwałych i obrotowych pracodawcy i ródła ich finansowania oraz rachunku zysków i strat naley przedstawi w złotych za dwa lata poprzednie, a w przypadku pracodawcy działajcego przez okres krótszy ni lata za okres 1 miesicy i rok biecy (na dzie złoenia wniosku), planowanej wielkoci aktywów trwałych i obrotowych przy załoeniu otrzymania zwrotu ze rodków w okresie biecego roku. Przedsibiorstwa pastwowe, spółdzielnie, spółki z ograniczon odpowiedzialnoci, spółki akcyjne składaj sprawozdanie finansowe w rozumieniu przepisów ustawy o rachunkowoci. 4 5

3 C.3. Zaległe zobowizania (długoterminowe) i kredyty bankowe 98. Zobowizania budetowe 99. Inne zobowizania 100. Kwota kredytów bankowych 101. Nazwa banku D. Dane dotyczce przystosowania tworzonych lub istniejcych stanowisk pracy dla osób niepełnosprawnych stosownie do potrzeb wynikajcych z ich niepełnosprawnoci D.1. Sprawozdanie ze stanu zatrudnienia za okres szeciu miesicy przed wystpieniem o zwrot kosztów Miesic ogółem Liczba osób w tym niepełnosprawnych Liczba osób w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy ogółem w tym niepełnosprawnych D.. Uzasadnienie zmian kadrowych w cigu ostatnich szeciu miesicy przystosowywanego tworzonego lub istniejcego stanowiska pracy lub adaptacji pomieszcze zakładu pracy do potrzeb osób niepełnosprawnych, lub adaptacji lub nabycia urzdze ułatwiajcych osobom niepełnosprawnym funkcjo- nowanie w zakładzie pracy, lub czynnoci niemoliwych lub trudnych do samodzielnego wykonywania przez pracowni- ka niepełnosprawnego na stanowisku pracy D.3. Charakterystyka: a) b) c) d) 133. Nazwa przystosowanego stanowiska pracy, adaptowanego pomieszczenia lub urzdzenia, o którym mowa w polu D.3. lit. c 134. Liczba osób przewidzianych do zatrudnienia na tym stanowisku pracy, w adap- pracownika niepełnosprawnego 135. Wymagane kwalifikacje i umiejtnoci 7 towanym pomieszczeniu lub liczba osób, którym potrzebne jest urzdzenie, o którym mowa w polu D.3. lit. c 136. Opis operacji i czynnoci na tworzonym lub przystosowanym stanowisku pracy lub przy uyciu adaptowanych lub nabytych urzdze ułatwiajcych osobie niepełnosprawnej funkcjonowanie w zakładzie pracy 137. Wymagania dotyczce sprawnoci ruchowej i predyspozycji psychicznych 138. Lokalizacja 139. Charakterystyka zaplecza socjalno-sanitarnego 7 6 Wn-P 3 /6 W przypadku rónych stanowisk pracy dla kadego z nich naley poda charakterystyk na odrbnym formularzu. Jeeli zostało przeprowadzone rozpoznanie potrzeby osób niepełnosprawnych przez słuby medycyny pracy, cz D.3. powinna by zgodna z treci tego rozpoznania. Jeeli rozpoznanie nie zostało przeprowadzone, poz. 140 i 141 pozostaj niewypełnione. Poz. 135 wypełnia si, jeeli wniosek dotyczy przystosowywanego tworzonego lub istniejcego stanowiska pracy lub adaptacji lub nabycia urzdze ułatwiajcych osobie niepełnosprawnej funkcjonowanie w zakładzie pracy.

4 140. Rodzaj i stopie niepełnosprawnoci osób, które mog wyko Przewidywane wymagania i ograniczenia zdrowotne do wykonywa prac na przystosowanym stanowisku lub przy uyciu nywania pracy na przystosowanym stanowisku lub przy adaptowanych lub nabytych urzdze ułatwiajcych osobie uyciu adaptowanych lub nabytych urzdze ułatwiajcych niepełnosprawnej funkcjonowanie w zakładzie pracy lub dla osobie niepełnosprawnej funkcjonowanie w zakładzie pracy których adaptowano pomieszczenie zakładu pracy 14. Zakres adaptacji pomieszczenia stosownie do potrzeb osób niepełnosprawnych 143. Charakterystyka czynnoci niemoliwych lub trudnych do samodzielnego wykonania przez pracownika niepełnosprawnego na stanowisku pracy, do których wymagana jest pomoc innego pracownika D.4. Informacje o zatrudnieniu na przystosowanych stanowiskach pracy Nazwa stanowiska pracy Liczba stanowisk 8 Termin 9 uruchomienia Wymiar czasu pracy Liczba osób do obsługi Zmianowo Wyszczególnienie wyposaenia stanowisk pracy Wyszczególnienie wyposaenia przystosowanych stanowisk pracy wyposaenia stanowiska pracy przystosowania stanowiska pracy Wn-P 4 /6 8 W przypadku wikszej liczby stanowisk naley skopiowa blok D.4., wprowadzajc kolejn numeracj stanowisk pracy. 9 Łczne zatrudnienie na przystosowanym tworzonym stanowisku refundowanym nie moe by mniejsze ni jeden etat.

5 D.5. Informacje dotyczce adaptacji pomieszcze zakładu pracy do potrzeb osób niepełnosprawnych Nazwa pomieszczenia zakładu pracy Zakres prac adaptacyjnych Liczba osób niepełnosprawnych korzystajcych z adaptowanego pomieszczenia Przewidywany termin ukoczenia prac adaptacyjnych adaptacji pomieszcze D.6. Informacje dotyczce adaptacji lub nabycia urzdze ułatwiajcych funkcjonowanie osobom niepełnosprawnym w zakładzie pracy Wyszczególnienie (nazwa) urzdzenia Zakres adaptacji urzdzenia Liczba pracowników niepełnosprawnych korzystajcych z urzdzenia Termin ukoczenia adaptacji urzdzenia / termin nabycia urzdzenia adaptacji urzdzenia nabycia urzdzenia D.7. Informacje dotyczce pomocy udzielanej pracownikom niepełnosprawnym przez innych pracowników zakładu pracy w zakresie czynnoci niemoliwych lub trudnych do samodzielnego wykonania Liczba godzin przeznaczonym na pomoc osobom niepełnosprawnym Liczba pracowników niepełnosprawnych wymagajcych pomocy Liczba pracowników wiadczcych pomoc Wn-P 5 /6

6 Do wniosku załczam: Kopi dokumentu powiadczajcego prawn form prowadzenia działalnoci zawiadczenie o wpisie do ewidencji działalnoci gospodarczej dla osób fizycznych i jednostek nieposiadajcych osobowoci prawnej, wycig z rejestru przedsibiorców Krajowego Rejestru Sdowego i aktu notarialnego - w przypadku osób prawnych, umow spółki cywilnej potwierdzon w urzdzie skarbowym, w szczególnych przypadkach koncesj lub pozwolenie na prowadzenie działalnoci. Kopi dokumentu okrelajcego tytuł prawny do nieruchomoci/budynku/lokalu/pomieszczenia, w którym maj zosta utworzone lub przystosowane stanowiska pracy lub które ma podlega adaptacji. Zawiadczenie ZUS o niezaleganiu w opłacaniu nalenoci z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych wiadcze Pracowniczych. Dokumenty z urzdu skarbowego: dla osób opłacajcych zryczałtowany podatek - informacj o jego wysokoci, decyzj o zwolnieniu z podatków, zawiadczenie o niezaleganiu z podatkami. Decyzj o ewentualnym zwolnieniu z podatku akcyzowego. Sprawozdanie finansowe, na które składaj si bilans, rachunek zysków i strat oraz informacja dodatkowa - stosownie do przepisów o rachunkowoci za okres dwóch ubiegłych lat. Zawiadczenie o zarejestrowaniu w Wojewódzkim Urzdzie Statystycznym i nadaniu numeru statystycznego REGON. Kopi decyzji stwierdzajcej nadanie numeru identyfikacji podatkowej NIP. Informacj o pomocy publicznej udzielonej wnioskodawcy zgodnie z przepisami o warunkach dopuszczalnoci i nadzorowaniu pomocy publicznej w okresie 3 kolejnych lat poprzedzajcych dzie złoenia wniosku w przypadku gdy pracodawca prowadzi działalno gospodarcz. Aktualn informacj o niezaleganiu z wymagalnymi zobowizaniami wobec Funduszu. Owiadczam, e nie toczy si w stosunku do pracodawcy postpowanie upadłociowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidacj, a dane zawarte we wniosku s zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem wiadomy(a) odpowiedzialno- ci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy Data sporzdzenia wniosku Podpis i piecz pracodawcy E. Opinia powiatowego urzdu pracy o moliwoci skierowania do pracy na opisane wyej stanowiska pracy zarejestrowanych osób niepełnosprawnych Data wydania opinii Podpis i piecz Wn-P 6 /6 10 Dokumenty wymienione w pkt - 6 pracodawca przedstawia wraz z ich kserokopiami. Starosta powiadcza za zgodno z oryginałem i zatrzymuje kserokopie.