W N I O S E K O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU W 2014 ROKU

Transkrypt

1 ... pieczęć firmowa organizatora POWIATOWY URZĄD PRACY W DĘBICY W N I O S E K O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU W 2014 ROKU w ramach projektu Powiatowego Urzędu Pracy w Dębicy Więcej szans w powiecie dębickim współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie, Poddziałanie Poprawa zdolności do zatrudnienia oraz podnoszenie poziomu aktywności zawodowej osób bezrobotnych. Na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm.) Wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanosić poprzez skreślenie i zaparafowanie 1. Dane organizatora: - nazwa lub imię i nazwisko... - siedziba firmy - miejsce prowadzenia działalności - imię i nazwisko osoby reprezentującej organizatora:... Regon... NIP... Telefon, faks Rodzaj prowadzonej działalności wg PKD Data rozpoczęcia działalności Forma prawna.

2 5. Zatrudnienie w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku przedstawiało się następująco: /w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy/ 1. Lp. Miesiąc Ogółem zatrudnionych w tym: na czas nieokreślony na czas określony Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złożenia wniosku. 7. Liczba stażystów odbywających staż u organizatora w dniu złożenia wniosku. 8. Liczba miejsc pracy, na których będzie odbywany staż Okres odbywania stażu... miesięcy. 10. Opis zadań, jakie będą wykonywane podczas stażu... -nazwa zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności... - nazwa komórki organizacyjnej... - nazwa stanowiska pracy... - zakres zadań zawodowych Wymagania dotyczące: - predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych... - poziomu wykształcenia... - kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu...

3 12. Miejsce odbywania stażu/adres/.... zmianowość Imię i nazwisko, stanowisko oraz wykształcenie opiekuna bezrobotnego 14. Dane dotyczące wskazanej osoby bezrobotnej 15. Po zakończeniu odbywania stażu przez bezrobotnego /bezrobotnych/ zapewniam: -zatrudnienie... osób, na okres..miesięcy. OŚWIADCZENIE Świadoma/y/ odpowiedzialności karnej wynikającej z art K.K. za składanie nieprawdziwych oświadczeń, który brzmi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam że: 1. Nie posiadam / posiadam* zaległości podatkowych. 2. Nie zalegam / zalegam* z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne. 3. W okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem / zostałem* ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo nie jestem / jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. 4. Nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne 5. Posiadam / nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie innych danin publicznych 6. Dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, dokumenty załączone do wniosku są aktualne na dzień złożenia wniosku. * niepotrzebne skreślić... /data, pieczęć i podpis Organizatora/

4 DO WNIOSKU NALEŻY ZAŁĄCZYĆ: 1. PROGRAM STAŻU 2. Kserokopię aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną organizatora. /nie dot. jedn. samorz. terytorialnego/ - ważne 3 miesiące. 3. Kserokopię zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON. 4. Wypełniony formularz zgłoszenia krajowej oferty pracy. U W A G A! Wniosek wypełniony na niewłaściwym druku lub bez kompletu w/w załączników pozostanie bez rozpatrzenia. W przypadku przedłożenia kserokopii dokumentu każda strona powinna być potwierdzona za zgodność z oryginałem i opatrzona datą, pieczęcią oraz podpisem Organizatora.

5 PROPONOWANY PROGRAM STAŻU ORGANIZATOR. reprezentowany przez :.. NAZWA ZAWODU:... Zakres zadań: RODZAJ UMIEJETNOŚCI POZYSKANYCH W TRAKCIE STAŻU:. SPOSÓB POTWIERDZENIA POZYSKANYCH UMIEJETNOŚCI: OPINIA OPIEKUN STAŻYSTY Bezrobotny odbywający staż, niebędący pracownikiem nie będzie ponosił odpowiedzialności materialnej, czynności ujęte w programie stażu będzie wykonywał pod nadzorem w/w opiekuna którego rolą jest udzielanie wskazówek i pomocy w wypełnianiu powierzonych zadań.. (podpis i pieczęć Organizatora)