... ( ulica, nr domu/lokalu)... ( kod pocztowy, miejscowo) Urzd Gminy w Dobrzeniu Wielkim ul. Namysłowska Dobrze Wielki

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "... ( ulica, nr domu/lokalu)... ( kod pocztowy, miejscowo) Urzd Gminy w Dobrzeniu Wielkim ul. Namysłowska Dobrze Wielki"

Transkrypt

1 Załcznik nr 1 do uchwały Nr XXXV/337/2013 Rady Gminy Dobrze Wielki z dnia 19 grudnia 2013r.... (imi i nazwisko)... ( ulica, nr domu/lokalu)... ( kod pocztowy, miejscowo) Urzd Gminy w Dobrzeniu Wielkim ul. Namysłowska Dobrze Wielki Wniosek o najem, zamian, dołczenie pomieszcze, uzyskanie tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego* wchodzcego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Dobrze Wielki: Lp. Imi i nazwisko Data urodzenia Stopie pokrewiestwa 1. wnioskodawca *Niepotrzebne skreli Dane dotyczce mieszkania zajmowanego przez Wnioskodawc: 1. Lokal mieszkalny jest własnoci:...; lokal kwaterunkowy/spółdzielczy/własnociowy*, inne... w miejscowoci... przy ul.... Nr..., nr lokalu...; 2. Mieszkanie składa si z pokoi:... o powierzchni kadego pokoju: I...m 2, II...m 2, III...m 2, IV...m 2, V...m 2, kuchnia...m 2, łazienka...m 2, wc...m 2 ; 3. Powierzchnia mieszkalna pokoi...m 2, powierzchnia uytkowa...m 2 ; 4. Mieszkanie połoone jest na parterze,...pitrze, wyposaone w instalacj wodnokanalizacyjn, gazow, centralne ogrzewanie/ piece/ciepłocig/ogrzewanie olejowe*; 5. Opłata za mieszkanie wynosi:...zł, w tym za media...zł, kwota zaległoci w opłatach z tytułu najmu lokalu wynosi...zł, 6. Dodatek mieszkaniowy pobieram/ nie pobieram*, w kwocie...zł; 7. Ilo osób wspólnie zamieszkałych.... Id: 86B75B92-AC34-42EE C. Podpisany Strona 2

2 W obecnym mieszkaniu zamieszkuj wspólnie nastpujce osoby: Lp. Imi i nazwisko Data urodzenia Stopie pokrewiestwa 1. wnioskodawca ( miejscowo, data) piecz i podpis administratora/właciciela domu/lokalu mieszkalnego* Do wniosku dołczam: 1. Zawiadczenie o dochodach Wnioskodawcy i wszystkich członków rodziny (redni miesiczny dochód brutto przypadajcy na jednego członka rodziny w gospodarstwie domowym w okresie 6 miesicy poprzedzajcych dat złoenia wniosku); 2. Zeznanie o wysokoci osignitego dochodu (PIT) za rok poprzedzajcy złoenie wniosku. 3. Owiadczenie majtkowe wnioskodawcy i wszystkich dorosłych członków rodziny; 4. Prawomocne orzeczenie sdu o eksmisj z zajmowanego lokalu mieszkaniowego; 5. Prawomocne orzeczenie sdu o rozwód, separacj, alimenty, podział majtku wspólnego małonków, ustalenie władzy rodzicielskiej nad małoletnimi dziemi, stosowania przemocy w rodzinie oraz inne wane dokumenty wydane przez organy i instytucje, które potwierdzaj stan faktyczny opisywany we wniosku; 6. Orzeczenie o niepełnosprawnoci wraz z dokumentacj medyczn okrelajc typ schorzenia, w przypadku gdy stan zdrowia ma znaczenie dla sprawy mieszkaniowej; 7. Zgod na gromadzenie, przetwarzanie oraz podanie do publicznej wiadomoci danych osobowych w zakresie niezbdnym do realizacji zada w zakresie objtym wnioskiem, wykonywanych przez pracownika Referatu Budownictwa i Gospodarki Komunalnej Urzdu Gminy w Dobrzeniu Wielkim oraz zgod na pozyskiwanie przez tego pracownika informacji od innych organów i instytucji w zakresie niezbdnym do dokonania prawidłowej oceny sytuacji yciowej Wnioskodawcy oraz osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania ( miejscowo, data) ( czytelny podpis wnioskodawcy) Owiadczam, e zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z pón. zm. ) wyraam zgod na umieszczenie moich danych osobowych zawartych we wniosku o najem lokalu mieszkalnego na terenie Gminy Dobrze Wielki. Tre ta moe by podana do publicznej wiadomoci poprzez zamieszczenie na tablicy ogłosze Urzdu Gminy w Dobrzeniu Wielkim i w siedzibie zarzdcy lokali mieszkalnych tj. Gminnego Zakładu Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej Dobrze Wielki z siedzib w Kup ul. Rynek ( miejscowo, data) ( czytelny podpis wnioskodawcy) Id: 86B75B92-AC34-42EE C. Podpisany Strona 3

3 Nr dowodu osobistego - wydany przez... PESEL Wypełnia pracownik Urzdu Gminy: Uwagi i uzupełnienia wniosku:... ( data i podpis z piecztka pracownika weryfikujcego wniosek) Kwalifikacja wniosku: 1. Kryterium dochodowe...zł na osob uprawnion - 5 uchwały; 2. Kryterium niezaspokojonych potrzeb mieszkaniowych, w tym kryterium metraowe... na osob uprawnion 7 uchwały; 3. Inne... Wniosek w dniu... został zaopiniowany... (pozytywnie/negatywnie)... ( data, piecz i podpis pracownika ) Ponowna kwalifikacja wniosku: 1. Kryterium dochodowe...zł na osob uprawnion 5 uchwały; 2. Kryterium niezaspokojonych potrzeb mieszkaniowych, w tym kryterium metraowe... na osob uprawnion 7 uchwały; 3. Inne... Wniosek w dniu... został zaopiniowany... (pozytywnie/negatywnie)... ( data, piecz i podpis pracownika ) Id: 86B75B92-AC34-42EE C. Podpisany Strona 4

4 Załcznik nr 2 do uchwały Nr XXXV/337/2013 Rady Gminy Dobrze Wielki z dnia 19 grudnia 2013r. Owiadczenie dla potrzeb Urzdu Gminy w Dobrzeniu Wielkim OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Wyraam zgod na przetwarzanie przez Urzd Gminy w Dobrzeniu Wielkim moich danych osobowych z zachowaniem zasad i sposobu ich przetwarzania, wykorzystywania i ochrony oraz prawa kontroli zgodnie z art. 23 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r.( t.j. Dz.U. z 2002r.Nr 101. poz. 926 zpón.zm.)... czytelny podpis osoby składajcej owiadczenie OWIADCZENIE O NIEPOSIADANIU DODATKOWYCH DOCHODÓW Owiadczam, ze nie otrzymuj adnych innych wynagrodze, wiadcze pieninych lub w naturze z jakichkolwiek tytułów(np. działalnoci gospodarczej udziałów, rent, alimentów itp.)*, poza ujawnionymi w dokumentach dołczonych do wniosku.... czytelny podpis osoby składajcej owiadczenie Pouczenie o składaniu fałszywych owiadcze: art Kodeksu karnego: Kto, składajc zeznania majce słuy w postpowaniu sadowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolnoci do lat 3... czytelny podpis osoby składajcej owiadczenie *Niepotrzebne skreli Id: 86B75B92-AC34-42EE C. Podpisany Strona 5

5 Załcznik nr 3 do uchwały nr XXXV/337/2013 Rady Gminy Dobrze Wielki z dnia 19 grudnia 2013r. OWIADCZENIE O STANIE MAJTKOWYM ¹ Ja.. urodzona/y... Owiadczam, e na stan majtkowy mojej rodziny/mój ² składaj si: I. Mieszkanie: - wielko (w m²), charakter własnoci II. Nieruchomoci: - dom (wielko w m²)... - place, działki (powierzchnia w m²) - gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych) III. Ruchomoci: - samochody (typ, rocznik, warto szacunkowa) - maszyny (rodzaj, warto szacunkowa) 1 - inne (rodzaj, warto szacunkowa) IV. Posiadane zasoby: - pienine (oszczdnoci, papiery wartociowe itp. wysoko nominalna) - przedmioty wartociowe (warto szacunkowa) Id: 86B75B92-AC34-42EE C. Podpisany Strona 6

6 V. Inne, dodatkowe informacje o stanie majtkowym: - inne (rodzaj, warto szacunkowa) IV. Posiadane zasoby: - pienine (oszczdnoci, papiery wartociowe itp. wysoko nominalna)... - przedmioty wartociowe (warto szacunkowa) V. Inne, dodatkowe informacje o stanie majtkowym: Owiadczam, e znana jest mi tre art kodeksu karnego o odpowiedzialnoci karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy.. Miejscowo i data... podpis Id: 86B75B92-AC34-42EE C. Podpisany Strona 7

UCHWAŁA NR XXXV/337/2013 RADY GMINY DOBRZEŃ WIELKI. z dnia 19 grudnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXV/337/2013 RADY GMINY DOBRZEŃ WIELKI. z dnia 19 grudnia 2013 r. UCHWAŁA NR XXXV/337/2013 RADY GMINY DOBRZEŃ WIELKI z dnia 19 grudnia 2013 r. o zmianie uchwały Rady Gminy Dobrzeń Wielki w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy

Bardziej szczegółowo

... imi i nazwisko osoby wnioskujcej miejscowo, data. Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

... imi i nazwisko osoby wnioskujcej miejscowo, data. Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym ...... imi i nazwisko osoby wnioskujcej miejscowo, data Bukowno... ulica, nr domu, mieszkania... tel. kontaktowy Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym Prosz o przyznanie na okres...

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXXIII/263/2017 RADY MIEJSKIEJ W STRZELCACH OPOLSKICH. z dnia 26 kwietnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/263/2017 RADY MIEJSKIEJ W STRZELCACH OPOLSKICH. z dnia 26 kwietnia 2017 r. UCHWAŁA NR XXXIII/263/2017 RADY MIEJSKIEJ W STRZELCACH OPOLSKICH z dnia 26 kwietnia 2017 r. w sprawie określenia zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy Strzelce Opolskie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego 1. Wnioskodawca (imię i nazwisko, ) 2. Adres zamieszkania 3. Nazwa siedziby i zarządcy domu 4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu: a) najem b) podnajem c) spółdzielcze

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego. 1. Wnioskodawca ( imię i nazwisko) 2. Adres zamieszkania. 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego. 1. Wnioskodawca ( imię i nazwisko) 2. Adres zamieszkania. 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego 1. Wnioskodawca ( imię i nazwisko) 2. Adres zamieszkania 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu 4. Tytuł prawny do zajmowania lokalu: a) najem b) podnajem c) spółdzielcze

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA ODDANIE LOKALU PRZEZ NAJEMCĘ DO BEZPŁATNEGO UŻYWANIA l. WNIOSEK DOTYCZY (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):

WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA ODDANIE LOKALU PRZEZ NAJEMCĘ DO BEZPŁATNEGO UŻYWANIA l. WNIOSEK DOTYCZY (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat): WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA ODDANIE LOKALU PRZEZ NAJEMCĘ DO BEZPŁATNEGO UŻYWANIA l. WNIOSEK DOTYCZY (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat): Pieczęć wpływu (wypełnia Urząd) oddania do bezpłatnego używania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO U PRACODAWCY

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO U PRACODAWCY ......dnia... (piecz firmowa zakładu pracy) POWIATOWY URZD PRACY W MALBORKU WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO U PRACODAWCY I. DANE DOTYCZCE PRACODAWCY: 1.Nazwa i adres pracodawcy... 2.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Nr ewidencyjny wniosku.../.../... 1. Dane osobowe ucznia Nazwisko Imiona Imię ojca Imię matki PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia 2. Informacja o szkole Nazwa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAU DLA OSÓB BEZROBOTNYCH

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAU DLA OSÓB BEZROBOTNYCH ......dnia... (piecz firmowa zakładu pracy) POWIATOWY URZD PRACY W MALBORKU WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAU DLA OSÓB BEZROBOTNYCH I. DANE DOTYCZCE PRACODAWCY: 1. Nazwa i adres pracodawcy... 2. Miejsce prowadzenia

Bardziej szczegółowo

Data urodzenia PESEL Miejsce pracy, nauki ... Podpis wnioskodawcy

Data urodzenia PESEL Miejsce pracy, nauki ... Podpis wnioskodawcy ......... (miejscowość)... WNIOSEK Nr... do Wójta Gminy Jeleśnia o przyznanie stypendium szkolnego / świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym/ dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Jeleśnia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego 1. Wnioskodawca... (Imię i nazwisko, data urodzenia) 2. Adres zamieszkania Kod pocztowy -.. miejscowość.. ulica nr domu nr mieszkania 3. Nazwa i siedziba zarządcy

Bardziej szczegółowo

Wnosz o przyznanie stypendium w ramach projektu Wsparcie stypendialne studentów z terenu województwa podkarpackiego w roku akademickim 2006/2007.

Wnosz o przyznanie stypendium w ramach projektu Wsparcie stypendialne studentów z terenu województwa podkarpackiego w roku akademickim 2006/2007. 1 Nr wniosku... Wniosek o przyznanie stypendium finansowanego ze rodków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Budetu Pastwa w ramach Zinteowanego Proamu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego priorytet 2

Bardziej szczegółowo

... (imię i nazwisko wnioskodawcy)

... (imię i nazwisko wnioskodawcy) (imię i nazwisko wnioskodawcy) Skwierzyna, Urząd Miejski w Skwierzynie (adres zamieszkania) ul. Rynek 1 66-440 Skwierzyna (seria i nr dokumentu tożsamości) (nr telefonu) WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU NA CZAS

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYRAśENIE ZGODY NA ODDANIE LOKALU PRZEZ NAJEMCĘ DO BEZPŁATNEGO UśYWANIA l. WNIOSEK DOTYCZY (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):

WNIOSEK O WYRAśENIE ZGODY NA ODDANIE LOKALU PRZEZ NAJEMCĘ DO BEZPŁATNEGO UśYWANIA l. WNIOSEK DOTYCZY (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat): WNIOSEK O WYRAśENIE ZGODY NA ODDANIE LOKALU PRZEZ NAJEMCĘ DO BEZPŁATNEGO UśYWANIA l. WNIOSEK DOTYCZY (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat): Pieczęć wpływu (wypełnia Urząd) oddania do bezpłatnego uŝywania

Bardziej szczegółowo

X Potwierdzenie stanu cywilnego przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika

X Potwierdzenie stanu cywilnego przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika ... (nazwisko i imię wnioskodawcy/ów) Wniosek o przyznanie mieszkania Mieszkania dla młodych*... (adres zamieszkania )... (adres zameldowania na pobyt stały) Data wpływu: Nr:... (numer telefonu) /Wypełnia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. www.bierun.pl WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA KOMUNALNEGO. Nazwisko Ulica Nr Domu Nr Lokalu

WNIOSEK. www.bierun.pl WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA KOMUNALNEGO. Nazwisko Ulica Nr Domu Nr Lokalu WNIOSEK Komórka odpowiedzialna Referat Zarządzania Mieniem tel.: 32 324 24 09 www.bierun.pl Numer procedury XII WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA KOMUNALNEGO Proszę wypełnić drukowanymi literami Bieruń, dnia

Bardziej szczegółowo

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Darłowie

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Darłowie .., dn... WNIOSEK O POMOC Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Darłowie 1. Imię i nazwisko... 2. PESEL... 3.Nr dowodu... 4. Adres... 5. Telefon... 6. Proszę o przekazywanie pomocy na numer konta TAK NIE

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy.. WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawnoci

Nr sprawy.. WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawnoci Nr sprawy.. WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawnoci Uwaga : wszystkie punkty formularza naley dokładnie wypełni duymi drukowanymi literami! Dane wnioskodawcy:..., dnia... Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Proszę o przekazywanie pomocy na numer konta

Proszę o przekazywanie pomocy na numer konta .., dn... Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Darłowie WNIOSEK O POMOC 1. Imię i nazwisko... 2. PESEL... 3.Nr dowodu... 4. Adres... 5. Telefon... 6. Nr konta Proszę o przekazywanie pomocy na numer konta

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. 1. o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Chełmek * 2. o zamianę lokalu *

W N I O S E K. 1. o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Chełmek * 2. o zamianę lokalu * Chełmek, dnia... Pieczęć wpływu W N I O S E K 1. o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Chełmek * 2. o zamianę lokalu * * niepotrzebne skreślić Imię i nazwisko wnioskodawcy.... Adres zamieszkania....

Bardziej szczegółowo

DANE WNIOSKODAWCY. Miejscowość, kod pocztowy. ulica. Miejscowość, kod pocztowy. ulica. Miejscowość, kod pocztowy. ulica

DANE WNIOSKODAWCY. Miejscowość, kod pocztowy. ulica. Miejscowość, kod pocztowy. ulica. Miejscowość, kod pocztowy. ulica Załącznik nr 1 Do uchwały nr XXIX/211/05 Rady Gminy Jaworze z dnia 14 czerwca 2005 r. W N I O S E K O P R Z Y D Z I A Ł L O K A L U K O M U N A L N E G O - lokalu mieszkalnego - lokalu socjalnego - lokalu

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przydział lokalu / zamiany lokalu komunalnego / socjalnego/ z gminnych zasobów mieszkaniowych

W N I O S E K o przydział lokalu / zamiany lokalu komunalnego / socjalnego/ z gminnych zasobów mieszkaniowych Zał cznik Nr 1 do zasad wynajmowania lokali URZ D MIASTA WISŁA W N I O S E K o przydział lokalu / zamiany lokalu komunalnego / socjalnego/ z gminnych zasobów mieszkaniowych WNIOSKODAWCA... Adres zamieszkania......

Bardziej szczegółowo

X Potwierdzenie stanu cywilnego przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika ...

X Potwierdzenie stanu cywilnego przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika ... ... (nazwisko i imię wnioskodawcy/ów) Wniosek/Arkusz weryfikacyjny o przyznanie mieszkania* o przyznanie mieszkania do kapitalnego remontu* o zamianę mieszkania*... (adres zamieszkania )... (adres zameldowania

Bardziej szczegółowo

Wniosek/ arkusz weryfikacyjny o przyznanie mieszkania o przyznanie mieszkania do kapitalnego remontu

Wniosek/ arkusz weryfikacyjny o przyznanie mieszkania o przyznanie mieszkania do kapitalnego remontu ...... (nazwisko i imię wnioskodawcy/ów)... (adres zamieszkania)`..... (adres zameldowania na pobyt stały)...... (nr telefonu) Wniosek/ arkusz weryfikacyjny o przyznanie mieszkania o przyznanie mieszkania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO dla osób wykwaterowywanych z terenów objętych ZPR

WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO dla osób wykwaterowywanych z terenów objętych ZPR WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO dla osób wykwaterowywanych z terenów objętych ZPR Pieczęć wpływu (wypełnia Urząd) 1. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1.1. Imię 1.2. Nazwisko 1.3. Nazwisko rodowe 1.4. Data

Bardziej szczegółowo

Opłaty: Termin załatwienia sprawy:

Opłaty: Termin załatwienia sprawy: Nazwa usługi Dodatki mieszkaniowe Podstawa prawna: Ustawa z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (tj. Dz. U. 2001 r. Nr 71, poz. 734 z późn. zm.), Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 28

Bardziej szczegółowo

Wniosek/ arkusz weryfikacyjny o przyznanie mieszkania o przyznanie mieszkania do kapitalnego remontu

Wniosek/ arkusz weryfikacyjny o przyznanie mieszkania o przyznanie mieszkania do kapitalnego remontu ...... (nazwisko i imię wnioskodawcy/ów)... (adres zamieszkania)`..... (adres zameldowania na pobyt stały) Wniosek/ arkusz weryfikacyjny o przyznanie mieszkania o przyznanie mieszkania do kapitalnego remontu

Bardziej szczegółowo

1/1. DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOCI na rok.

1/1. DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOCI na rok. 1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika. DN-04 PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNA SI Z OBJANIENIAMI DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOCI na rok. Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 roku o podatkach

Bardziej szczegółowo

I. Dane osobowe. Dane o zameldowaniu. Urząd Gminy i Miasta w Nisku ul. Plac Wolności 14. Data wpływu... Nr wniosku...

I. Dane osobowe. Dane o zameldowaniu. Urząd Gminy i Miasta w Nisku ul. Plac Wolności 14. Data wpływu... Nr wniosku... Urząd Gminy i Miasta w Nisku ul. Plac Wolności 14 Data wpływu... Nr wniosku... W N I O S E K o przydział lokalu mieszkalnego z mieszkaniowego zasobu Gminy Nisko I. Dane osobowe 1. Nazwisko i imię... 2.

Bardziej szczegółowo

Urząd Miejski w Stroniu Śląskim, 57-550 Stronie Śląskie, ul. Kościuszki 55 tel. 74/ 811-77-11 fax. 74/ 811-77-32

Urząd Miejski w Stroniu Śląskim, 57-550 Stronie Śląskie, ul. Kościuszki 55 tel. 74/ 811-77-11 fax. 74/ 811-77-32 Urząd Miejski w Stroniu Śląskim, 57-550 Stronie Śląskie, ul. Kościuszki 55 tel. 74/ 811-77-11 fax. 74/ 811-77-32 e-mail: gmina@stronie.pl www.stronie.pl http://bip.stronie.dolnyslask.pl GBS w Strzelinie

Bardziej szczegółowo

Włodawa. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

Włodawa. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br. ----------- Nr decyzji Włodawa Wójt Gminy Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br. Wnioskodawca (należy zaznaczyć stawiając

Bardziej szczegółowo

f GN11 (wydanie piąte)

f GN11 (wydanie piąte) PROSZĘ WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI (imię i nazwisko, nazwa firmy) (adres wnioskodawcy, siedziba) (kod, miejscowość) (numer telefonu) Drezdenko, dnia... Burmistrz Drezdenka Wniosek o najem lokalu komunalnego

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przydział lokalu socjalnego/komunalnego

Wniosek o przydział lokalu socjalnego/komunalnego nr teczki (imię i nazwisko wnioskodawcy) (ostatni adres zameldowania) (ostatni adres zamieszkiwania) Telefon: Burmistrz Grodziska Mazowieckiego ul. T. Kościuszki 32A 05-825 Grodzisk Maz. Wniosek o przydział

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO

WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO Załącznik nr 2 do dyspozycji PM nr DL.IP-5400-6/14 Data wpływu: Zarząd Budynków Miejskich al. Wojska Polskiego 4a 44-240 Żory Dział Lokalowy Nr sprawy:... WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO Część I

Bardziej szczegółowo

1.4. Data urodzenia: 1.5.Miejsce urodzenia Telefon stacjonarny Telefon komórkowy

1.4. Data urodzenia: 1.5.Miejsce urodzenia Telefon stacjonarny Telefon komórkowy WNIOSEK O NAJEM LOKALU NA CZAS NIEOZNACZONY Pieczątka wpływu 1. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1.1. Imię 1.2. Nazwisko 1.3. Nazwisko rodowe 1.4. Data urodzenia: 1.5.Miejsce urodzenia 1.6. PESEL: 1.7. Stan

Bardziej szczegółowo

Znak sprawy:.. Wniosek Nr.../. o zamianę lokalu mieszkalnego. (wypełnia pracownik)

Znak sprawy:.. Wniosek Nr.../. o zamianę lokalu mieszkalnego. (wypełnia pracownik) Znak sprawy:.. Wniosek Nr...../. o zamianę lokalu mieszkalnego (wypełnia pracownik) 1. Zamiana lokalu mieszkalnego między stronami: a) w ramach mieszkaniowego zasobu Gminy b) na lokal spoza mieszkaniowego

Bardziej szczegółowo

KD-OK.102 Strona Strona 1 z 8

KD-OK.102 Strona Strona 1 z 8 KD-OK.10 Strona Strona 1 z 8 5.07.011r. Wymagane dokumenty i miejsce składania 1. z potwierdzonymi wydatkami za mieszkanie za ostatni miesiąc przez zarządcę budynku mieszkalnego. Deklaracja o dochodach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO LUB SOCJALNEGO. Numer rejestracyjny K-L II... (miejscowość i data)

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO LUB SOCJALNEGO. Numer rejestracyjny K-L II... (miejscowość i data) mieszkaniowego zasobu Gminy Miasto Kołobrzeg WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU L08-D01 MIESZKALNEGO LUB SOCJALNEGO Numer rejestracyjny K-L.7140.1......... 20...II... (miejscowość i data) WYDZIAŁ KOMUNALNY REFERAT

Bardziej szczegółowo

Żory, dnia... roku WNIOSEK. o oddanie w najem lokalu mieszkalnego wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Żory

Żory, dnia... roku WNIOSEK. o oddanie w najem lokalu mieszkalnego wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Żory Załącznik nr 1 do dyspozycji PM nr DL.MM.5201.4.5.2018 z dnia 23.05.2018r.... imię i nazwisko wnioskodawcy... adres aktualnego zamieszkania... adres zameldowania seria i nr dowodu osobistego, data i wydany

Bardziej szczegółowo

Załcznik. DEKLARACJA O WYSOKOCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomoci, na których zamieszkuj mieszkacy 1

Załcznik. DEKLARACJA O WYSOKOCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomoci, na których zamieszkuj mieszkacy 1 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁACICIEL NIERUCHOMOCI KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1. PESEL/REGON Podstawa prawna: Składajcy: Termin składania: Załcznik 2. Dzie-Miesic-Rok...

Bardziej szczegółowo

... Żory, dnia... roku (imię i nazwisko wnioskodawcy) WNIOSEK

... Żory, dnia... roku (imię i nazwisko wnioskodawcy) WNIOSEK Data wpływu: Załącznik nr 1 do dyspozycji PM nr DL.IP-5400-6/14... Żory, dnia... roku (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres aktualnego zamieszkania)... tel. kontaktowy... Nr sprawy... WNIOSEK o oddanie

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Łódź, dnia 16 maja 2014 r. Poz. 2183 UCHWAŁA NR XXXVII/187/2014 RADY GMINY DĄBROWICE z dnia 27 marca 2014 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali, wchodzących w skład

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o zamianę lokalu socjalnego

WNIOSEK o zamianę lokalu socjalnego Szczecinek... Nazwisko i imię / imiona /... Adres zamieszkania, telefon... Adres korespondencyjny...... Do ZGM TBS Sp. z o.o. w Szczecinku WNIOSEK o zamianę lokalu socjalnego I. PRZESŁANKI UZASADNIAJĄCE

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Ustka Wydział Gospodarki Nieruchomościami

Urząd Miasta Ustka Wydział Gospodarki Nieruchomościami Urząd Miasta Ustka Wydział Gospodarki Nieruchomościami GN-15 Nr sprawy... Ustka, dnia... 20.... r.... (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA I. Proszę o przydzielenie mieszkania

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE nr wniosku DR.501. /16 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LUBINIE 59-300 Lubin, ul. Składowa 3, tel. 76 847 96 86 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO W BUDYNKU PRZY UL. CHEMIKÓW 9-11

WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO W BUDYNKU PRZY UL. CHEMIKÓW 9-11 WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO W BUDYNKU PRZY UL. CHEMIKÓW 9-11 WNIOSEK O (właściwe zaznaczyć): 1) wynajęcie lokalu mieszkalnego, 2) zamianę wynajmowanego lokalu gminnego w ramach poprawy warunków,

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego... (miejscowość, data) wg zał. nr 1 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2001 (poz. 1817) 1. Wnioskodawca: (imię i nazwisko- drukowanymi literami,

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 844 Prezydenta Miasta Sosnowca z dnia 1 września 2015 r. ę ą. ę ż

Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 844 Prezydenta Miasta Sosnowca z dnia 1 września 2015 r. ę ą. ę ż Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 844 Prezydenta Miasta Sosnowca z dnia 1 września 2015 r. Ę ę ę ż ą ą ś ą ą ę ą żą ś ż ą ą ą ę ę ą ę ż ę ę ść ż ą ą ę ę ś ą ą ę ę ż ą ą ą ę ę ą ś ż ą ę ę ę ą ą ż ą ę ą ć

Bardziej szczegółowo

OCENA SYTUACJI RODZICA BIOLOGICZNEGO w związku z postępowaniem w sprawie opłaty za pobyt dziecka w pieczy zastępczej

OCENA SYTUACJI RODZICA BIOLOGICZNEGO w związku z postępowaniem w sprawie opłaty za pobyt dziecka w pieczy zastępczej OCENA SYTUACJI RODZICA BIOLOGICZNEGO w związku z postępowaniem w sprawie opłaty za pobyt dziecka w pieczy zastępczej DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY POSTĘPOWANIE (dane rodzica biologicznego dziecka umieszczonego

Bardziej szczegółowo

.., dnia.. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.pomocy materialnej w formie:*

.., dnia.. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.pomocy materialnej w formie:* . (imię i nazwisko rodzica, prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia).., dnia.... ( adres zamieszkania wnioskodawcy ) lub.. ( pieczęć organu/instytucji występującej z wnioskiem ) Wójt Gminy Koneck WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO. Nazwisko Ulica Nr Domu Nr Lokalu

WNIOSEK.   WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO. Nazwisko Ulica Nr Domu Nr Lokalu WNIOSEK Komórka odpowiedzialna BIURO ZARZĄDZANIA MIENIEM tel.: 32 324 24 05 www.bierun.pl Numer procedury XIII WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO Proszę wypełnić drukowanymi literami Bieruń,

Bardziej szczegółowo

w Białymstoku... ul. Gen. J. Bema 89/1 (adres zamieszkania) Tel lub

w Białymstoku... ul. Gen. J. Bema 89/1 (adres zamieszkania) Tel lub GM..4401...2019. Nazwisko i imię... (ostatni adres zameldowania) Zarząd Mienia Komunalnego w Białymstoku... ul. Gen. J. Bema 89/1 (adres zamieszkania) Tel. 85 7479460 lub 85-7479438... (nr telefonu) WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

Urząd Miejski w Czaplinku Referat Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska ul. Rynek Czaplinek

Urząd Miejski w Czaplinku Referat Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska ul. Rynek Czaplinek ... (miejscowość i data) data wpływu Urząd Miejski w Czaplinku Referat Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska ul. Rynek 6 78-550 Czaplinek WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO / SOCJALNEGO I. DANE

Bardziej szczegółowo

... Elbląg, dnia... ( nazwisko i imię wnioskodawcy)... ( adres zamieszkania ) W n i o s e k o zamianę lokalu

... Elbląg, dnia... ( nazwisko i imię wnioskodawcy)... ( adres zamieszkania ) W n i o s e k o zamianę lokalu ... Elbląg, dnia... ( nazwisko i imię wnioskodawcy)... ( adres zamieszkania ) W n i o s e k o zamianę lokalu CZĘŚĆ A wypełnia wnioskodawca ( najemca/lokator) ZARZĄD BUDYNKÓW KOMUNALNYCH 1. Nazwisko i imię

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o wyrażenie zgody na zamianę i zawarcie umowy najmu w związku z wzajemną zamianą lokalu

WNIOSEK o wyrażenie zgody na zamianę i zawarcie umowy najmu w związku z wzajemną zamianą lokalu ... imię i nazwisko,... ulica, nr domu, nr lokalu Załącznik nr 9 do Zarządzenia nr 0161/17/2010 z dnia 06.04.2010 r. Gniezno, dnia...... kod, miejscowość... ZARZĄD GOSPODAROWANIA LOKALAMI telefon kontaktowy

Bardziej szczegółowo

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Mokrsko w formie stypendium szkolnego rok szkolny 2013/2014 (wniosek wypełnić drukowanymi literami)

Bardziej szczegółowo

1. Dane wnioskodawcy: Nazwisko i imię stan cywilny nr PESEL nr tel. Adres stałego zameldowania

1. Dane wnioskodawcy: Nazwisko i imię stan cywilny nr PESEL nr tel. Adres stałego zameldowania Załącznik nr 1 do uchwały Nr XXXVI/280/16 Rady Miejskiej w Środzie Śląskiej z dnia 7 grudnia 2016 r. Środa Śląska, dnia Wniosek o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego z zasobów Gminy Środa Śląska wymienionym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PONOWNE ZAWARCIE / PRZEDŁUŻENIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO

WNIOSEK O PONOWNE ZAWARCIE / PRZEDŁUŻENIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO Załącznik nr 3 do dyspozycji PM nr DL.IP-5400-6/14 Data wpływu: Zarząd Budynków Miejskich al. Wojska Polskiego 4a 44-240 Żory Dział Lokalowy Nr sprawy:... WNIOSEK O PONOWNE ZAWARCIE / PRZEDŁUŻENIE UMOWY

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA... RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia... 2014 r.

UCHWAŁA... RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia... 2014 r. Projekt UCHWAŁA... RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE z dnia... 2014 r. w sprawie w sprawie zasad udzielania jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka osobom zamieszkałym na terenie Gminy Wołczyn Na

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o najem mieszkania z zasobu Pilskiego Towarzystwa Budownictwa Społecznego Spółka z o.o. I. Wnioskodawca :...

WNIOSEK. o najem mieszkania z zasobu Pilskiego Towarzystwa Budownictwa Społecznego Spółka z o.o. I. Wnioskodawca :... WNIOSEK o najem mieszkania z zasobu Pilskiego Towarzystwa Budownictwa Społecznego Spółka z o.o. I. Wnioskodawca :... (imię i nazwisko)... ( kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, )..

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zawarcie umowy w związku z okolicznością wymienioną w pkt...

Wniosek o zawarcie umowy w związku z okolicznością wymienioną w pkt... Wnioski mieszkaniowe przyjmowane są w okresie od 1 wześnia do 30 września każdego roku... Numer sprawy... imię i nazwisko, stan cywilny... Środa Śląska, dnia... ulica, nr domu, nr lokalu... kod, miejscowość

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o wynajęcie lokalu mieszkalnego z zasobów TBS przy:

W N I O S E K o wynajęcie lokalu mieszkalnego z zasobów TBS przy: - 1 - Szczecin, dnia... W N I O S E K o wynajęcie lokalu mieszkalnego z zasobów TBS przy: 1. ul. Chodkiewicza 1/10. 2. ul. Chodkiewicza 1/8 3. ul. B. Śmiałego 12/11 4. ul. Boh. Getta Warszawskiego 5/7

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie świadczenia z pomocy społecznej - ZASIŁEK CELOWY (świadczenie jednorazowe)

Wniosek o przyznanie świadczenia z pomocy społecznej - ZASIŁEK CELOWY (świadczenie jednorazowe) imię i nazwisko Marki, dn. adres zamieszkania numer telefonu Ośrodek Pomocy Społecznej w Markach Proszę o przyznanie: Wniosek o przyznanie świadczenia z pomocy społecznej - ZASIŁEK CELOWY (świadczenie

Bardziej szczegółowo

NR sprawy SR /.../ 2013

NR sprawy SR /.../ 2013 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO NR sprawy SR /.../ 2013. Data przyjęcia - wypełnia PCPR CZĘŚĆ A Wypełnia osoba niepełnosprawna w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Poczesna, dnia... URZĄD GMINY W POCZESNEJ WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 1.Wnioskodawca Imię i nazwisko... Adres... PESEL...... 2. Dane ucznia Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia... PESEL

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego

W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego Załącznik nr 1 1. Wnioskodawca. 2. Adres zamieszkania kod pocztowy - _ miejscowość... ulica nr domu.nr mieszkania... 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego

W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego 1. Wnioskodawca... /imię i nazwisko, data urodzenia/ 2. Adres zamieszkania... 3. Nazwa i siedziba zarządcy budynku...... 4. Tytuł prawny do zajmowanego

Bardziej szczegółowo

Nr wniosku.. Data wpływu do MBM. Włocławek..

Nr wniosku.. Data wpływu do MBM. Włocławek.. Projekt Nr wniosku.. Data wpływu do MBM. Włocławek.. WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA W RAMACH PROGRAMU NAJEM*/NAJEM Z DOJŚCIEM DO WŁASNOŚCI* REALIZOWANEGO W RAMACH INWESTYCJI PRZY ULICY. (*niewłaściwe skreślić)

Bardziej szczegółowo

GM w Białymstoku... ul. Gen. J. Bema 89/1 (adres zamieszkania) Tel lub

GM w Białymstoku... ul. Gen. J. Bema 89/1 (adres zamieszkania) Tel lub GM..4401...2019. Nazwisko i imię... (ostatni adres zameldowania) Zarząd Mienia Komunalnego w Białymstoku... ul. Gen. J. Bema 89/1 (adres zamieszkania) Tel. 85 7479460 lub 85-7479438... (nr telefonu) WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr Rady Miasta Ostrowca wi tokrzyskiego z dnia..

Uchwała Nr Rady Miasta Ostrowca wi tokrzyskiego z dnia.. Uchwała Nr Rady Miasta Ostrowca witokrzyskiego z dnia.. w sprawie okrelenia rodzaju wiadcze przyznanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli szkół i placówek owiatowych prowadzonych przez Gmin Ostrowiec

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 marca 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 marca 2011 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 marca 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego (Dz.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego 1. Wnioskodawca... (imię i nazwisko, data urodzenia) 2. Adres zamieszkania... 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu... 4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu: a)

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY ... ... 7. Nie zgłaszamy adnych uwag co do procedury udzielania zamówienia publicznego. ., dnia...

FORMULARZ OFERTOWY ... ... 7. Nie zgłaszamy adnych uwag co do procedury udzielania zamówienia publicznego. ., dnia... Załcznik nr 1 do SIWZ Nazwa wykonawcy Adres wykonawcy Telefon/fax wykonawcy Adres e-mail wykonawcy Przedmiot oferty* (poda nr czci) Nazwa Szkoły Cena brutto za jedn godzin lekcyjn prowadzenia zaj. FORMULARZ

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 marca 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 marca 2011 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 marca 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego (Dz.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych (Data przyjęcia wniosku) Nr wniosku PCPR.41123.SR../2017 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych 1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o skierowanie do zawarcia umowy najmu lokalu socjalnego. ... (imię i nazwisko wnioskodawcy) ... Otwock, dnia... (adres zamieszkania)

W N I O S E K. o skierowanie do zawarcia umowy najmu lokalu socjalnego. ... (imię i nazwisko wnioskodawcy) ... Otwock, dnia... (adres zamieszkania) ... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... Otwock, dnia... (adres zamieszkania)... (nr ewidencyjny Pesel)... (telefon kontaktowy) Prezydent Miasta Otwocka ul. Armii Krajowej 5 05 400 Otwock W N I O S E K o

Bardziej szczegółowo

O zawarcie umowy najmu mieszkania komunalnego mogą ubiegać się mieszkańcy Gorzowa Wlkp., którzy zamieszkują w granicach administracyjnych miasta.

O zawarcie umowy najmu mieszkania komunalnego mogą ubiegać się mieszkańcy Gorzowa Wlkp., którzy zamieszkują w granicach administracyjnych miasta. WSS.IV.7140.... (wypełnia urząd) Wniosek o zawarcie umowy najmu lokalu komunalnego WSS-05-01 Gorzów Wlkp.... r. O zawarcie umowy najmu mieszkania komunalnego mogą ubiegać się mieszkańcy Gorzowa Wlkp.,

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNO-BYTOWEJ. Data sporządzenia. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania PESEL Nr telefonu.

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNO-BYTOWEJ. Data sporządzenia. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania PESEL Nr telefonu. ROPS.VII/4600/./../... OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNO-BYTOWEJ Data sporządzenia. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania...... PESEL Nr telefonu. Dotyczy Pani/Pana wniosku z dnia. w sprawie. W CELU UDOKUMENTOWANIA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W KOŚCIANIE, UL.SZCZEPANOWSKIEGO 1. PUNKT INTERESANTÓW tel. (0-65) ; fax(0-65)

WNIOSEK OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W KOŚCIANIE, UL.SZCZEPANOWSKIEGO 1. PUNKT INTERESANTÓW tel. (0-65) ; fax(0-65) WNIOSEK OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W KOŚCIANIE, UL.SZCZEPANOWSKIEGO 1. PUNKT INTERESANTÓW tel. (0-65)512 06 22; fax(0-65)512 06 22... Nazwisko i imię... Adres Telefon... Kościan, dnia... r. Nr sprawy...

Bardziej szczegółowo

Gmina Sucha Beskidzka ul. Mickiewicza Sucha Beskidzka

Gmina Sucha Beskidzka ul. Mickiewicza Sucha Beskidzka . (Imię i nazwisko wnioskodawcy) (Adres stałego zameldowania) (Adres stałego miejsca pobytu) (Telefon) Gmina Sucha Beskidzka ul. Mickiewicza 19 34-200 Sucha Beskidzka Wniosek o wynajem lokalu mieszkalnego/socjalnego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO

WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU (właściwe zaznaczyć): 1) socjalnego, 2) innego mieszkalnego, 3) zamiennego, 4) po upływie okresu najmu, 5) na zamianę między stronami,

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego nr 3 w Działdowie 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego nr 3 w Działdowie 1 Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SI DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SI DZIECKA SR-2 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SI DZIECKA 1. Zapoznaj si z warunkami przysługiwania Jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia si dziecka umieszczonymi w CZCI

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego Nr 5 w Działdowie 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego Nr 5 w Działdowie 1 Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola

Bardziej szczegółowo

Proszę o najem lokalu mieszkalnego dla niżej wymienionych osób:

Proszę o najem lokalu mieszkalnego dla niżej wymienionych osób: WNIOSEK Data aktualizacji: URZĄD MIEJSKI W SOSNOWCU, Al. Zwycięstwa 20 tel. (032) 2960600, fax (032) 2960605 WYDZIAŁ GOSPODARKI KOMUNALNEJ I MIESZKANIOWEJ tel. (032) 2960507, fax (032) 2960505 O ZAWARCIE

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych. (Dz. U. z dnia 10 lipca 2001 r.) Rozdział 1. Przepisy ogólne

USTAWA. z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych. (Dz. U. z dnia 10 lipca 2001 r.) Rozdział 1. Przepisy ogólne Dz.U.01.71.734 2003-01-01 zm. Dz.U.02.216.1826 art.6 2003-11-29 zm. Dz.U.03.203.1966 art.69 2004-01-01 zm. Dz.U.03.203.1966 art.69 2004-11-23 zm. Dz.U.04.240.2406 art.1 USTAWA z dnia 21 czerwca 2001 r.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego*

Wniosek o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego* Do Wójta Gminy Biskupiec Wniosek o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego* Wnioskodawca.. Telefon :... (imię i nazwisko rodzica, prawnego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE LOKALU MIESZKALNEGO O UMIESZCZENIE NA LISTĘ OCZEKUJĄCYCH NA PRZYZNANIE LOKALU MIESZKALNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE LOKALU MIESZKALNEGO O UMIESZCZENIE NA LISTĘ OCZEKUJĄCYCH NA PRZYZNANIE LOKALU MIESZKALNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE LOKALU MIESZKALNEGO O UMIESZCZENIE NA LISTĘ OCZEKUJĄCYCH NA PRZYZNANIE LOKALU MIESZKALNEGO ISO 9001:2008 ISO/IEC 27001:2005 Urząd Miasta Ząbki Referat Organizacyjno - Administracyjny

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dzierżoniów, dnia... Wnioskodawca Nazwisko ucznia Imiona ucznia Nazwisko i imię matki Nazwisko i imię ojca Nr PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia

Bardziej szczegółowo

KARTA INFORMACYJNA ZANIM WYPEŁNISZ WNIOSEK PRZECZYTAJ

KARTA INFORMACYJNA ZANIM WYPEŁNISZ WNIOSEK PRZECZYTAJ KARTA INFORMACYJNA ZANIM WYPEŁNISZ WNIOSEK PRZECZYTAJ Komórka odpowiedzialna BIURO ZARZĄDZANIA MIENIEM tel.: 32 324 24 05 www.bierun.pl Numer procedury XII PRZYDZIAŁ MIESZKANIA I. Nazwa sprawy: Wniosek

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnymstypendium szkolnego - zasiłku szkolnego* 7.Numer konta bankowego

WNIOSEK. o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnymstypendium szkolnego - zasiłku szkolnego* 7.Numer konta bankowego Załącznik do uchwały WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnymstypendium szkolnego - zasiłku szkolnego* Wójt Gminy Solina I. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O STYPENDIUM-Wypełnia

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K PM/01/01/W

W N I O S E K PM/01/01/W PM/01/01/W Urzędowa pieczęć wpływu: W N I O S E K 1) o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Piaseczno * 2) o zamianę lokalu * * niepotrzebne skreślić Imię i nazwisko wnioskodawcy.. Adres zamieszkania.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o obniżenie czynszu

Wniosek o obniżenie czynszu Załącznik nr 1 do zarządzenia 583./III/2012 Prezydenta Miasta Gorzowa Wlkp. z dnia 22 maja 2012 r............................... (data wpływu, pieczątka i podpis przyjmującego) Gorzów Wlkp. dnia. Wniosek

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o najem lokalu socjalnego

WNIOSEK o najem lokalu socjalnego Szczecinek... Do ZGM TBS Sp. z o.o. w Szczecinku WNIOSEK o najem lokalu socjalnego I. DANE O WNIOSKODAWCY: Nazwisko i imię / imiona / Adres zamieszkania, telefon Adres zameldowania...... Adres korespondencyjny.......

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 marca 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 marca 2011 r. Dziennik Ustaw Nr 73 4574 Poz. 395 395 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 marca 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o najem lokalu socjalnego

WNIOSEK o najem lokalu socjalnego Szczecinek... Do ZGM TBS Sp. z o.o. w Szczecinku WNIOSEK o najem lokalu socjalnego I. DANE O WNIOSKODAWCY* Nazwisko i imię / imiona /* Nazwisko i imię / imiona / Data i miejsce urodzenia Data i miejsce

Bardziej szczegółowo

Załącznik do procedury GD-22

Załącznik do procedury GD-22 Załącznik do procedury GD-22 Oświadczenie dotyczące stanu majątkowego oraz sytuacji materialno-bytowej Pouczony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 1 Kodeksu

Bardziej szczegółowo

WZÓR nr 1 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ, RODZINNEJ I MAJĄTKOWEJ DLA OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ.

WZÓR nr 1 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ, RODZINNEJ I MAJĄTKOWEJ DLA OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ. WZÓR nr 1 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ, RODZINNEJ I MAJĄTKOWEJ DLA OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ. W związku ze złożonym wnioskiem o udzielenie ulgi w spłacie zobowiązań

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 3 w Działdowie 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 3 w Działdowie 1 Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola

Bardziej szczegółowo