I. Dane dotyczące organizatora

Transkrypt

1 ... (pieczęć firmowa organizatora) Starosta Kartuski Powiatowy Urząd Pracy w Kartuzach... ( miejscowość, data ) WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU DLA OSÓB BEZROBOTNYCH składany na podstawie art. 53 ustawy z dnia 0 kwietnia 004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 013 r., poz. 674 z późn zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 0 sierpnia 009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. Nr 14, poz.1160) Przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Zasadami organizacji stażu w Powiatowym Urzędzie Pracy w Kartuzach, które dostępne są na stronie w zakładce Pracodawca/Instrumenty Rynku Pracy/Staż I. Dane dotyczące organizatora 1. Nazwa firmy, imię i nazwisko, adres siedziby organizatora Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora. 3. Miejsce prowadzenia działalności (adres) Adres do korespondencji Osoba upoważniona do kontaktów z PUP w zakresie realizacji stażu tel.. fax Numer NIP Numer REGON Numer PKD 7. Data rozpoczęcia działalności Rodzaj prowadzonej działalności Forma prawna prowadzonej działalności (zaznacz X) Przedsiębiorstwo państwowe Jednoosobowa spółka Skarbu Państwa Jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu ustawy z dnia 0 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 1997 r. Nr 9, poz. 43 z późn zm.) Spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienie takie jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.) Jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 140 z późn zm.) Inna forma prawna (wpisać jaka?) 10. Współpraca organizatora z Powiatowym Urzędem Pracy w Kartuzach w okresie ostatnich 3 lat poprzedzających złożenie wniosku. Forma prace interwencyjne Liczba miejsc pracy Okres współpracy (rok i nr umowy) Liczba zatrudnionych osób po zakończeniu umowy Wskaźnik efektywności dotacja na działalność gospodarczą staż refundacja wyposażenia stanowiska pracy

2 11. Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art KK) oświadczam, że: a) w okresie ostatnich 1 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie pracy przedstawiało się następująco (z wyjątkiem pracowników młodocianych): Miesiąc i rok Liczba pracowników ogółem (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy) Miesiąc i rok Liczba pracowników ogółem (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy) b) liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu składania wniosku wynosi. W przypadku spadku stanu zatrudnienia w w/w okresie prosimy o podanie przyczyny.... c) deklaracja przyjęcia osoby bezrobotnej na staż... (wiąże /nie wiaże się proszę wpisać właściwą odpowiedź) się w żaden sposób ze zmniejszeniem zatrudnienia; d) liczba osób aktualnie odbywających staż u organizatora wynosi. II. Oferta stażu 1. Zgłaszam ofertę przyjęcia na staż: (proszę wpisać ilość osób, wypełnić odpowiednią tabelkę) a) osoby/osób bezrobotnej/ych spełniającej/ych co najmniej jeden z niżej wymienionych warunków ustawy 1 W przypadku kierowania na staż niżej wymienionych osób bezrobotnych staż może trwać do 1 miesięcy: bezrobotnych do 5 roku życia bezrobotnych w okresie do upływu 1 miesięcy od dnia określonego w dyplomie, świadectwie lub innym dokumencie poświadczającym ukończenie szkoły wyższej, które nie ukończyły 7 roku życia 1 Nazwa zawodu (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności) Kod zawodu Ilość osób Proponowany okres stażu (nie krótszy niż 3 miesiące) Wymagania dot. predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych, poziomu wykształcenia oraz minimalnych kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu 3 b) osoby/osób bezrobotnej/ych, spełniającej/ych co najmniej jeden z niżej wymienionych warunków ustawy 1 W przypadku kierowania na staż niżej wymienionych osób bezrobotnych staż może trwać do 6 miesięcy: bezrobotnych długotrwale albo po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego, o którym mowa w art. 50 ust. pkt ww. ustawy, albo kobiet, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka; bezrobotnych powyżej 50 roku życia; bezrobotnych bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego; bezrobotnych samotnie wychowujących co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia; bezrobotnych, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia; bezrobotnych niepełnosprawnych. 1 Nazwa zawodu (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności) Kod zawodu Ilość osób Proponowany okres stażu (nie krótszy niż 3 miesiące) Wymagania dot. predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych, poziomu wykształcenia oraz minimalnych kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu 1 Art. 49 Ustawy z dnia 0 kwietnia 004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 013 r., poz. 674 z późn zm.) Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 listopada 01 r. zmieniajacym rozporządzenie w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy i zakresu jej stosowania (Dz. U. z 01 r., poz. 168). Link do klasyfikacji znajduje się także na stronie internetowej Prosimy o nie stosowanie kodów z określeniem pozostali.

3 . Imię, nazwisko i adres osoby bezrobotnej, którą planuję przyjąć na staż... III. Deklaracja zatrudnienia lub powierzenia innej pracy zarobkowej 1. Po zakończeniu stażu... (deklaruję /nie deklaruję proszę wpisać właściwą odpowiedź) zatrudnienie lub powierzenie innej pracy zarobkowej dla osoby/osób, która/e ukończy/ą staż. W przypadku pozytywnej odpowiedzi proszę o uzupełnienie deklaracji. Deklaracja dotyczy: a) zatrudnienia na podstawie umowy o pracę.. osoby/osób (proszę podać ilość osób) w wymiarze całego etatu / ½ etatu (proszę podkreślić proponowany wymiar czasu pracy) na okres.... (proszę podać planowany okres zatrudnienia) b) powierzenia innej pracy zarobkowej (np. umowy zlecenia) dla.. osoby/osób (proszę podać ilość osób), na okres.... (proszę podać planowany okres współpracy). Przyjmuję do wiadomości, że niniejsza deklaracja jest moim zobowiązaniem. 3. Zobowiązuję się do zgłoszenia wolnego miejsca pracy na stanowisko pracy przygotowane w czasie odbywania stażu celem wydania skierowania osobie odbywającej staż.... (podpis i imienna pieczątka organizatora lub osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu organizatora) pieczęć zakładu pracy Załączniki: 1. kserokopia aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia firmy,. kserokopia dokumentu potwierdzającego prawo do lokalu w miejscu odbywania stażu (w przypadku wynajmu lokalu). 3. szczegółowy program odbywania stażu przygotowany na wzorze określonym załącznikiem nr 1 do wniosku przygotowany dla każdego wnioskowanego stażysty odrębnie (strony 4 i 5). 4. oświadczenie o nie zaleganiu z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz w opłatach składek na ubezpieczenie społeczne i o nie zaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych dotyczących zatrudnionych pracowników załącznik nr do wniosku. UWAGA: Każda pozycja wniosku powinna zostać wypełniona. Do wniosku należy dołączyć wszystkie wymienione załączniki. Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach musi być potwierdzona własnoręcznym podpisem wnioskodawcy. Wersja_

4 Załącznik nr 1 do Wniosku o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osób bezrobotnych PROGRAM STAŻU DLA OSOBY BEZROBOTNEJ w... (nazwa organizatora stażu) I. Staż zorganizowany będzie: 1. w zawodzie (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności 1 ).... kod zawodu na stanowisku w terminie od.. do 5. w komórce organizacyjnej (proszę podać nazwę) miejsce odbywania stażu (adres) 7. liczba przewidywanych miejsc pracy, w których osoba bezrobotna będzie odbywać staż... II. Zakres zadań przewidzianych do wykonywania przez osobę bezrobotną Proszę o dokładne, szczegółowe wskazanie zadań jakość merytoryczna programu stażu jest podstawowym kryterium oceny wniosku Okres od - do Zakres zadań zawodowych (Wyszczególnienie i opis zadań, jakie będą wykonywane podczas stażu) 4

5 III. Oświadczam, że: 1a. Osoba bezrobotna będzie odbywała staż w systemie jednozmianowym od godziny do godziny, a wymiar czasu pracy nie przekroczy 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, natomiast w przypadku osoby niepełnosprawnej ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. 1b. Osoba bezrobotna nie będzie odbywała stażu w niedziele i święta, w porze nocnej oraz w godzinach nadliczbowych.. Na wniosek bezrobotnego udzielę dni wolnych w wymiarze dni za każde 30 dni odbywania stażu, a za ostatni miesiąc odbywania stażu udzielę dni wolnych przed upływem terminu zakończenia stażu. 3. Osoba bezrobotna w trakcie stażu uzyska następujące kwalifikacje lub umiejętności zawodowe: Potwierdzę nabyte przez osobę bezrobotną kwalifikacje lub umiejętności zawodowe w następujący sposób (np. wydanie pisemnej opinii, listu intencyjnego itp.) Jako opiekuna osoby objętej programem stażu wyznaczam (nazwisko i imię stanowisko pracy opiekuna) 6. Opiekun będzie sprawował ciągły nadzór nad stażystą. Realizacja programu stażu umożliwi osobom bezrobotnym samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w danym zawodzie po zakończeniu stażu. Zmiana programu może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy. Program stażu musi być realizowany pod ciągłym nadzorem wyznaczonego opiekuna... (miejscowość, data)... (podpis i imienna pieczątka organizatora lub osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu organizatora) 1 Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 listopada 01 r. zmieniajacym rozporządzenie w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy i zakresu jej stosowania (Dz. U. z 01 r., poz. 168). Link do klasyfikacji znajduje się także na stronie internetowej Prosimy o nie stosowanie kodów z określeniem pozostali. Wersja_

6 Załącznik nr do Wniosku o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osób bezrobotnych. Pieczęć zakładu pracy. Miejscowość, data OŚWIADCZENIE W związku ze składanym wnioskiem o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osób bezrobotnych oświadczam, że: 1.. (zalegam / nie zalegam proszę wpisać właściwą odpowiedź) w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych;.. (zalegam / nie zalegam proszę wpisać właściwą odpowiedź) w dniu składaniu wniosku z opłacaniem podatków dotyczących zatrudnionych pracowników oraz innych danin publicznych. 3.. (toczy się / /nie toczy się proszę wpisać właściwą odpowiedź) w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację. 4.. (zostałem/am / nie zostałem/am - proszę wpisać właściwą odpowiedź) w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku ukarany/a lub skazany/a prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy i nie jestem objęty/a postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. 5. Zapoznałem(am) się z Zasadami organizacji stażu w Powiatowym Urzędzie Pracy w Kartuzach, które dostępne są na stronie w zakładce Pracodawca/Instrumenty Rynku Pracy/Staż Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art k.k., który stanowi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat (podpis i imienna pieczątka organizatora lub osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu organizatora) 6