cz A: Informacje o Wnioskodawcy

Transkrypt

1 Data wpywu kompletnego wniosku (dzie, miesic, rok)... /... /... nr kolejny wniosku powiat rok zoenia wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze rodków Pastwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepe"nosprawnych do zaopatrzenia w sprz$t rehabilitacyjny dla osób fizycznych prowadz%cych dzia"alno& gospodarcz%, osób prawnych i jednostek organizacyjnych nie posiadaj%cych osobowoci prawnej, je(eli prowadz% dzia"alno& zwi%zan% z rehabilitacj% osób niepe"nosprawnych. ********************************************************************************** WNIOSEK PROSZ WYPENI DRUKOWANYMI LITERAM cz A: Informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy Pe"na nazwa: Miejscowo& Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr faxu: 2. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaci1gania zobowi1za3 finansowych Wnioskodawcy (podpis i piecz%tka imienna) (podpis i piecz%tka imienna) 3. Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepe8nosprawnych: Wnioskodawca zatrudnia ogó"em osób (w przeliczeniu na etaty)...etatów Wnioskodawca zatrudnia osoby niepe"nosprawne (w przeliczeniu na etaty)...etatów Wska-nik zatrudnienia osób niepe"nosprawnych...% Wnioskodawca prowadzi dzia"alno& dla osób z orzeczonym stopniem niepe"nosprawnoci w zakresie rehabilitacji: zawodowej leczniczej spo"ecznej Liczba osób niepe"nosprawnych obj$tych dzia"alnoci% rehabilitacyjn% (przeci$tnie w miesi%cu) W tym : do lat 18: powy(ej lat 18: razem:

2 4. Informacje uzupe8niaj1ce o Wnioskodawcy: Zakres terytorialny dzia"ania Wnioskodawcy: Status prawny REGON Nr rejestru s%dowego Data wpisu do rejestru s%dowego Organ za"o(ycielski Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Czy Wnioskodawca jest p"atnikiem VAT Aród"a finansowania dzia"alnoci Wnioskodawcy: Tak: Nr konta bankowego Nie: Syntetyczna charakterystyka Dzia"alnoci Wnioskodawcy : Cel dzia"ania, teren dzia"ania, liczba Osób niepe"nosprawnych obj$tych Dzia"alnoci%, liczba zatrudnionej specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej dzia"alnoci dla osób Niepe"nosprawnych i inne informacje

3 5. Informacje o korzystaniu ze rodków PFRON Czy Wnioskodawca korzysta" ze rodków PFRON Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Aród"o /PFRON; SAMORZ(D POWIATOWY/ W tym na rzecz: 6. Za81czniki (dokumenty) wymagane do wniosku Nazwa za"%cznika Za"%czono do wniosku tak/nie 1. Aktualny wypis z rejestru s%dowego /wa(ny 3 miesi%ce/ lub innych dokument potwierdzaj%cy dzia"alno&. 2. Statut lub regulamin organizacyjny 3. Sposób reprezentacji (pe"nomocnictwo dla osób uprawnionych do reprezentacji i zaci%gania zobowi%za finansowych Wnioskodawcy) 4. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacj% o ewentualnych obci%(eniach 5. Udokumentowanie posiadania rodków w"asnych na realizacje zadania w wysokoci nie obj$tej dofinansowanie ze rodków PFRON. 6. W przypadku gdy wnioskodawca jest przedsi$biorc%, do wniosku do"%cza si$ informacj$ o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzaj%cych dzie z"o(enia wniosku, zgodnie z przepisami o warunkach dopuszczalnoci i nadzorowaniu pomocy publicznej. Uzupe"niono Data tak/nie Uzupe"nienia /wypenia pracownik PCPR/

4 Cz B : Informacje o przedmiocie wniosku 1. Szczegó8owy preliminarz sprztu rehabilitacyjnego. LP. Nazwa Ilo sztuk Cena jednostkowa Warto ogó8em Wnioskowana kwota dofinansowania ze rodków PFRON. 2. Syntetyczny opis przewidywanych efektów realizacji zadania dla osób niepe8nosprawnych korzystaj1cych z niego. 3. Miejsce instalacji/ wykorzystania sprztu rehabilitacyjnego. Pe"na nazwa: Miejscowo& Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo 4. Przewidywany termin zakupu sprztu rehabilitacyjnego.

5 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostródzie informuje, Ee w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia. 1. Kto w celu uzyskania kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego przedkada faszywe lub stwierdzajce nieprawd5 dokumenty albo nierzetelne o6wiadczenia dotyczce okoliczno6ci majcych istotne znaczenie dla uzyskania takiego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, podlega karze pozbawienia wolno6ci do lat Tej samej karze podlega, kto wbrew cicemu na nim obowizkowi nie powiadamia wa6ciwego organu lub instytucji o powstaniu okoliczno6ci mogcych mie: wpyw na wstrzymanie albo ograniczanie wysoko6ci udzielonego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego. 3. Nie podlega karze kto przed wszcz5ciem post5powania karnego dobrowolnie zapobieg wykorzystaniu kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, uzyskanych w sposób okre6lony w 1 lub 2. /Ustawa z dnia r. o ochronie obrotu gospodarczego i zmianie niektórych przepisów prawa karnego Dz.U Nr 126, poz. 615, Art. 3./... /data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/

6 ... /piecz5: PCPR/ Opinia do wniosku nr... Nazwa wnioskodawcy Przedmiot wniosku Kwota wnioskowana S"ownie: Nr decyzji Opisowa cz$& opinii ( w tym liczba przyznanych punktów i uzasadnienie punktacji) Podpisy Komisji Kwota przyznana s"ownie: /piecz5: i podpis pracownika PCPR/ /piecz5: i podpis Dyrektora PCPR/