WNIOSEK o dofinansowanie nauki, w ramach programu pn. STUDENT kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych

Transkrypt

1 PASTWOWY FUNDUSZ REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Załcznik nr 1 do Procedur Wniosek złoono w... PFRON w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PFRON WNIOSEK o dofinansowanie nauki, w ramach programu pn. STUDENT kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych Wnioskodawca ubiega si o: dofinansowanie nauki przyznanie stypendium specjalnego Zaznaczy właciwe Wnioskodawca otrzymał wczeniej, na podstawie innego wniosku: dofinansowanie w ramach programu STUDENT: tak nie stypendium specjalne w ramach programu STUDENT: tak nie 1. Informacje o Wnioskodawcy DANE PERSONALNE Imi... Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... nr... wystawiony w dniu... przez... PESEL Płe: eska mska ZATRUDNIENIE zatrudniony; miejsce pracy: zawód wykonywany:... bezrobotny (zarejestrowany w PUP) poszukujcy pracy (zarejestrowany w PUP) nie dotyczy WYKSZTAŁCENIE rednie ogólne, rednie zawodowe, policealne, wysze Dane rachunku bankowego Wnioskodawcy, na który zostan przekazane rodki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza si uzupełnienie tych danych po podjciu decyzji o przyznaniu dofinansowania): numer rachunku bankowego... nazwa banku...

2 ADRES ZAMELDOWANIA (pobyt stały) Kod pocztowy - Miejscowo... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... miasto wie ADRES DO KORESPONDENCJI Kod pocztowy - Miejscowo... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... Kontakt telefoniczny: nr kier.... nr telefonu... STOPIE NIEPEŁNOSPRAWNOCI znaczny stopie niepełnosprawnoci umiarkowany stopie niepełnosprawnoci lekki stopie niepełnosprawnoci całkowita niezdolno do pracy i niezdolno do samodzielnej egzystencji całkowita niezdolno do pracy czciowa niezdolno do pracy I grupa inwalidzka II grupa inwalidzka III grupa inwalidzka Wano dokumentu stała okresowa do Informacje o korzystaniu ze rodków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze rodków PFRON tak nie Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc) Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczona Razem kwota przyznana: Razem kwota rozliczona: str.2

3 Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowizania wobec PFRON tak nie Jeeli tak, poda rodzaj i wysoko (w zł) wymagalnego zobowizania..... W przypadku gdy Wnioskodawca otrzymał wczeniej, na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu STUDENT (niniejszym wnioskiem ubiega si o dofinansowanie po raz kolejny), naley zaznaczy jaki rodzaj nauki był dofinansowywany: studia magisterskie, studia wysze zawodowe, uzupełniajce studia magisterskie, studia podyplomowe, studia doktoranckie, nauka w kolegium pracowników słub społecznych, nauka w kolegium nauczycielskim, nauka w nauczycielskim kolegium jzyków obcych, nauka w szkole policealnej, nauka na uczelni zagranicznej, sta zawodowy za granic w ramach programów Unii Europejskiej. Oddział PFRON, który przyznał dofinansowanie Informacje o nauce Niniejszym wnioskiem Wnioskodawca ubiega si o dofinansowanie kosztów: nauki na studiach magisterskich, nauki na studiach wyszych zawodowych, nauki na uzupełniajcych studiach magisterskich, nauki na studiach podyplomowych prowadzonych przez szkoły wysze lub przez inne jednostki uprawnione do prowadzenia tych studiów na podstawie odrbnych przepisów, nauki na studiach doktoranckich prowadzonych przez szkoły wysze lub przez inne jednostki uprawnione do prowadzenia tych studiów na podstawie odrbnych przepisów, nauki w kolegium pracowników słub społecznych, nauki w kolegium nauczycielskim, nauki w nauczycielskim kolegium jzyków obcych, nauki w szkole policealnej, nauki na uczelni zagranicznej, odbycia stau zawodowego za granic w ramach programów Unii Europejskiej. Wnioskodawca pobiera nauk równoczenie na kilku kierunkach studiów i niniejszym wnioskiem ubiega si o dofinansowanie na pokrycie kosztów czesnego na poszczególnych kierunkach: tak nie Uwaga! dotyczy studentów studiów magisterskich, studiów wyszych zawodowych lub uzupełniajcych studiów magisterskich. str.3

4 Nazwa i adres szkoły / jednostki uprawnionej na podstawie odrbnych przepisów, do prowadzenia studiów podyplomowych lub studiów doktoranckich Nazwa... Ulica... Nr domu... Kod pocztowy - Miejscowo... Powiat...Województwo... Kierunek nauki... Wydział.... Rok nauki...semestr nauki... Data rozpoczcia i zakoczenia semestru, który ma zosta objty dofinansowaniem, oraz data rozpoczcia i zakoczenia sesji egzaminacyjnej (nie dotyczy sesji poprawkowej) podane zgodnie z ustalon w wyej wymienionej szkole organizacj roku akademickiego (szkolnego): Data rozpoczcia semestru (dzie, miesic, rok)... Data zakoczenia semestru (dzie, miesic, rok)... Data rozpoczcia sesji egzaminacyjnej (dzie, miesic, rok)... Data zakoczenia sesji egzaminacyjnej (dzie, miesic, rok)... Pobieranie nauki odpłatne: tak nie Nauka w systemie: dziennym wieczorowym zaocznym eksternistycznym 4. Koszt nauki w półroczu, który ma zosta objty dofinansowaniem UWAGA! Przez półrocze naley rozumie okres, na który moe zosta przyznane dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki w szkole, rozpoczynajcy si z dat rozpoczcia danego semestru obejmujcy zajcia dydaktyczne oraz sesj egzaminacyjn (bez sesji poprawkowej). Przykładowe rodzaje kosztów, które mog by dofinansowane ze rodków PFRON wymienione zostały w rozdziale V ust. 1 programu STUDENT. W przypadku przyznania dofinansowania w ramach programu STUDENT, poniesione przez Wnioskodawc koszty, mog dotyczy wyłcznie nauki w semestrze rozpoczynajcym dofinansowywane półrocze. Jeeli Wnioskodawca pobiera nauk równoczenie na kilku kierunkach studiów i niniejszym wnioskiem ubiega si o dofinansowanie na pokrycie kosztów czesnego na tych kierunkach, wykazuje poniej koszty czesnego na poszczególnych kierunkach studiów dotyczy studentów studiów magisterskich, studiów wyszych zawodowych lub uzupełniajcych studiów magisterskich. str.4

5 Koszt nauki w szkole w rozbiciu na poszczególne rodzaje kosztów, o których dofinansowanie w ramach programu STUDENT wystpuje Wnioskodawca: Lp. Rodzaje kosztów Warto ogółem w zł RAZEM: 5. Wnioskowana kwota dofinansowania na jedno półrocze nauki...zł (słownie złotych:...) UWAGA! Zgodnie z rozdziałem V ust. 2 programu STUDENT łczna wysoko dofinansowania udzielonego jednemu Wnioskodawcy nie moe przekroczy w jednym półroczu piciokrotnoci najniszego wynagrodzenia, o którym mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776 z pó n. zm.). 6. Uzasadnienie składanego wniosku str.5

6 7. Informacje uzupełniajce 8. Załczniki wymagane do wniosku Lp. Nazwa załcznika Załczono (zaznaczy właciwe) Uzupełniono (zaznaczy właciwe) Data uzupełnienia wypełnia PFRON 1. Kserokopie aktualnych dokumentów potwierdzajcych stopie niepełnosprawnoci. 2. Wystawiony przez właciw jednostk organizacyjn szkoły dokument potwierdzajcy rozpoczcie lub kontynuowanie nauki. 3. W przypadku studentów pierwszego roku studiów magisterskich lub studiów wyszych zawodowych wystawiony przez właciw jednostk organizacyjn szkoły wyszej dokument potwierdzajcy zaliczenie pierwszego semestru studiów, z tym e studenci pierwszego roku studiów, którzy podjli nauk na studiach wyszych, na których okresem zaliczeniowym jest rok akademicki i w zwizku z tym nie mog przedstawi dokumentu o zaliczeniu pierwszego semestru, przedstawiaj zawiadczenie ze szkoły wyszej o kontynuowaniu nauki, wystawione nie wczeniej ni w miesicu poprzedzajcym dat złoenia wniosku. str.6

7 4. W przypadku studentów odbywajcych sta zawodowy za granic w ramach programów Unii Europejskiej wystawiony przez właciw jednostk organizacyjn szkoły wyszej dokument potwierdzajcy zakwalifikowanie na sta a w przypadku studentów, którzy w dniu złoenia wniosku odbywaj sta, take dokument potwierdzajcy odbywanie tego stau. 5. Owiadczenie o wysokoci rednich miesicznych dochodów brutto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostajcego we wspólnym gospodarstwie domowym za ostatnie trzy miesice poprzedzajce dat złoenia wniosku (sporzdzone wg wzoru okrelonego w załczniku do wniosku). 6. Wystawione przez właciwe jednostki organizacyjne szkoły wyszej (szkół wyszych) zawiadczenia o pobieraniu nauki na innych kierunkach studiów jeeli Wnioskodawca pobiera nauk równoczenie na kilku kierunkach studiów i niniejszym wnioskiem ubiega si o dofinansowanie na pokrycie kosztów czesnego na poszczególnych kierunkach studiów. 7. W przypadku Wnioskodawców którzy s zatrudnieni wystawiony przez pracodawc dokument, zawierajcy informacj, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (jeeli tak to w jakiej wysokoci). UWAGA! Jeeli z przyczyn niezalenych od Wnioskodawcy (opisanych przez Wnioskodawc we wniosku w Tabeli 7 Informacje uzupełniajce ), nie jest moliwe załczenie do wniosku dokumentów, o których mowa w Tabeli 8 ( Załczniki wymagane do wniosku ) w pkt 2-4, dopuszcza si moliwo przedłoenia tych dokumentów w terminie pó niejszym, uzgodnionym z PFRON. W przypadku, gdy Wnioskodawca bdcy studentem polskiej szkoły wyszej i zakwalifikowany na wyjazd stypendialny za granic lub bdcy studentem uczelni zagranicznej lub odbywajcy sta zawodowy za granic w ramach programów Unii Europejskiej, przedstawia do wniosku dokumenty wystawione w jzyku innym ni jzyk polski zobowizany jest do przedłoenia tłumaczenia tych dokumentów na jzyk polski przez tłumacza przysigłego. Potwierdzam kompletno złoonych dokumentów: piecztka imienna, podpis pracownika Oddziału PFRON data, podpis: str.7

8 Owiadczam, e podane we wniosku informacje s zgodne z prawd. Owiadczam, e w przypadku pozytywnego rozpatrzenia mojego wniosku, wyraam zgod na opublikowanie uchwały Zarzdu PFRON lub decyzji Pełnomocników Zarzdu PFRON przyznajcej rodki PFRON na podstawie niniejszego wniosku. Owiadczam, e wyraam zgod na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych PFRON dla potrzeb niezbdnych podczas realizacji programu STUDENT, zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 roku Nr 101 poz. 926, pó n. zm.). UWAGA! Podanie przez Wnioskodawc informacji niezgodnych z prawd eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. We wniosku naley wypełni wszystkie rubryki, ewentualnie wpisa Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, naley w odpowiedniej rubryce wpisa W załczeniu załcznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisujc numery załczników do rubryk formularza, których dotycz. Załczniki powinny zosta sporzdzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.... dnia...r. podpis Wnioskodawcy Weryfikacja wniosku: pozytywna negatywna piecztka imienna, podpis pracownika Oddziału PFRON data, podpis: Data przekazania wniosku Pełnomocnikom Zarzdu PFRON:...r. str.8

9 DECYZJA PEŁNOMOCNIKÓW ZARZDU PFRON - w przypadku decyzji negatywnych uzasadnienie Kwota przyznana:...zł słownie złotych: dnia...r podpisy Pełnomocników str.9