Zakażenia układu moczowego u dzieci Zofia Konarska Klinika Pediatrii WUM KURS 2019
Plan wędrówki Kilka definicji Rekomendacje, siła zaleceń CASE Najważniejsze zalecenia
Zakażenie górnych dróg układu moczowego zakażenie bakteryjne obejmujemiedniczkęnerkową i śródmiąższ nerki ostry początek gorączka > 38C ból brzucha lub (+) objaw Goldflama
Zakażenie dolnych dróg moczowych stan zapalny pęcherza objawy dyzuryczne ból okolicy nadłonowej nieprzyjemny zapach moczu niekiedy krwiomocz
ZUM o nietypowym przebiegu ciężki stan ogólny zaburzenia w odpływie moczu podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy posocznica brak odpowiedzi na leczenie przeciwbakteryjne w ciągu 48 godzin etiologia zakażenia inna niże.coli
Nawrotowe ZUM 2 ZUM w obrębie górnych dróg moczowych 1 epizod ZUM w górnych drogach moczowych i 1 w dolnych drogach moczowych 3 ZUM w dolnych drogach moczowych
Czynniki nawrotu ZUM ZUM w wywiadzie rozpoznana wada układu moczowego nieprawidłowe badanie usg, także prenatalne obciążony wywiad rodzinny (ZUM, wada) cewnikowanie pęcherza zaburzenia mikcji zaparcie, nietrzymanie stolca aktywność seksualna u dziewcząt
Objawy ZUM w zależności od wieku Wiek dziecka Objawy sugerujące ż Ķ 2-12 miesiąc życia Gorączka, niechęć do jedzenia, wymioty, brak przyrostu masy ciała, płacz, niepokój w czasie mikcji, nadmierna sennośc, zmiana barwy, przejrzystości I zapachu moczu 2-6 rok życia Gorączka, wymioty, biegunka, brak łaknienia, brak przyrostu masy ciała, bóle brzucha, nadmierna senność, drażliwość, zaburzenia oddawania moczu, objawy dyzuryczne, zmiana barwy, przejrzystośći i zapachu moczu > 6 roku życia Gorączka, nudności wymioty, bóle brzucha, bóle okolicy lędżwiowej, złe samopoczucie, objawy dyzuryczne, zaburzneia oddawania moczu, zmiana barwy, przejrzystośći i zapachu moczu
LEUKOCYTURIA mocz nieodwirowany > 5 leukocytów wpw mocz odwirowany > 10 leukocytów wpw
Bezobjawowa bakteriuria Obecność w moczu szczepu bakterii w istotnym mianie, bez odpowiedzi zapalnej układu moczowego
Znamienna bakteriuria Sposób pobrania moczu Bakteriuria znamienna Ze środkowego strumienia > 10^5 / ml moczu Mocz cewnikowany > 10^4 / ml moczu ; > 5x10^4 / ml moczu Nakłucie nadłonowe Każdy wzrost niezależnie od miana
Kategorie zaleceń A Randomizowane badania kliniczne B Nierandomizowane badania kliniczne C Seria przypadków D Opinia eksperta
Interpretacja poziomu zaleceń Poziom 1 - ZALECAMY : zalecenie należy wdrożyć u większości pacjentów Poziom 2 SUGERUJEMY : różne opcje u różnych pacjentów Bez kategorii
ZALECENIE 1 (1A) PTNFD U wszystkich dzieci do 24 miesiąca życia gorączujących > 38C bez uchwytnej przyczyny należy podejrzewać ZUM i wykonać badanie moczu
ZALECENIE 2 (1A) PTNFD U dzieci z objawami sugerującymi zakażenie układu moczowego lub dzieci gorączkujących z czynnikami ZUM w wywiadzie ZALECA SIĘ wykonanie badań moczu (laboratoryjne, testy paskowe, mikrobiologiczne).
ZALECENIE 3 (1B) PTNFD Zaleca się metody pobierania moczu Mocz badanie ogólne : dowolną metodą Posiew moczu : czyste pobranieze środkowego strumienia cewnikowanie nakłucie nadłonowe
ZALECENIE 4 (1C) PTNFD U dziecka z ZUM postępowanie zależy od lokalizacji zakażenia objawów ogólnych wyników badania przedmiotowego badań laboratoryjnych
ZALECENIE 5 PTNFD Dzieci do 3.miesiąca życia z ZUM hospitalizacja i antybiotyk iv. (1C) Dzieci w wieku > 3. miesięcy z ZUM hospitalizacja zależnie od stanu ogólnego terapia doustna, dożylna lub sekwencyjna (1B)
ZALECENIE 6 (1C) PTNFD Zakażenia górnych dróg moczowych LECZENIE 7-10 dni doustne, iv. lub sekwencyjne Wg NICE 7-10 dni, wg AAP 7-14 dni Terapia sekwencyjna 3 dni iv, 10 dni p.os PTNFD: terapia 7-10 dni, terapia iv min. 48 h powikłane OOZN rozważyć terapię 14 dniową
Leczenie ZUM - Terapia empiryczna Cefalosporyna III generacji Cefalosporyna II generacji Penicylina z inhibitorem beta-laktamaz Ampicylina i aminoglikozyd (do rozważenia u niemowląt) Fluorochinolony (po rozważeniu korzyści i ryzyka wg ChPL)
ZALECENIE 7 (2C) PTNFD Leczenie zakażeń dolnych dróg moczowych doustnie przez 3-5 dni.
Leczenie infekcji dolnych dróg moczowych Furazydyna / nitrofurantoina Trimetoprim z sulfometoksazolem Cefalosporyny I, II, III generacji Penicyliny z inhibitorami beta laktamaz Fosfomycyna Fluorochinolony
ZALECENIE 8 (1B) PTNFD Bezobjaowa bakteriuria nie powinna być leczona Z wyjątkiem pacjentów : z obniżoną odpornością przed zabiegiem operacyjnym lub diagnostycznym układu moczowego nastolatek w ciąży
ZALECENIE 9 (1C) PTNFD USG układu moczowegoporozpoznaniu pierwszegoepizodu ZUM U wszystkich dzieci < 24 miesiąca życia U dzieci > 24 miesiąca życia po rozpoznaniu OOZN, ZUM o nietypowym przebiegu przy czynnikach ryzyka nawrotu ZUM U wszystkich dzieci po rozpoznaniu nawrotowego ZUM
ZALECENIE 10 (1C) PTNFD Cystoureterografia mikcyjna po przebytym ZUM o nietypowym przebiegu z nieprawidłowym obrazem USG układu moczowego po przebytym ZUM z dodatnim wywiadem rodzinnym z nawrotami ZUM o przebiegu gorączkowym
ZALECENIE 11 (1C) PTNFD Renoscyntygrafię DMSA należy wykonać nawroty OOZN refluks pęcherzowo - moczowodowy III V st. obrazusglub objawy kliniczne sugerujące obecność blizn pozapalnych w nerkach CZAS BADANIA : po 4-6 miesiącach od epizodu OOZN.
ZALECENIE 12 (1C) PTNFD Opieka poradni nefrologicznej: Dzieci do 24. miesiąca życia po przebytym pierwszym epizodzie ZUM dzieci z nawrotowymi infekcjami dróg moczowych lub czynnikami ryzyka ZUM
ZALECENIE 13 (1C) PTNFD Profilaktyka przeciwbakteryjna niepowinna być rutynowo zalecana po pierwszym epizodzie ZUM przy prawidłowym USG Do rozważenia u dzieci z wadą układu moczowego przy nawrotach ZUM
ZALECENIE 14 (1C) PTNFD U dzieci z nawrotami ZUM należy wykluczyćczynnościowe zaburzenia wydalania moczu oraz stolca
ZALECENIE 15 (2C) PTNFD Alternatywne metody profilaktyki ZUM mogą być stosowane, jednak ich znaczenie kliniczne nie jest udowodnione.
REKOMENDACJE http://ptnfd.org/wpcontent/uploads/2012/07/zalecenia-ptnd.pdf http://pediatrics.aappublications.org/content/ pediatrics/early/2016/11/24/peds.2016-3026.full.pdf