Definicja cukrzycy Leki stosowane w leczeniu cukrzycy 2016 Choroba metaboliczna o złoŝonej i róŝnorakiej etiologii, która charakteryzuje się przewlekłą hiperglikemią z zaburzeniami metabolizmu węglowodanów, tłuszczów i białek Dr n. farm. Magdalena Borowska Kat. i Zakł. Farmakologii UMP na skutek upośledzenia wydzielania insuliny i/lub jej. Cukrzyca problem społeczny i ekonomiczny obecnie na świecie 380 mln chorych koszty leczenia w 2012r. 471mld dolarów w Polsce koszty w 2012r. 5,6 mld zł prognozy na 2030r. 600 mld $ wg WHO w 2012r. cukrzyca jako ósma wśród przyczyn zgonu tj. 1,5 mln zgonów co 10s. na świecie diagnozuje się zachorowanie i co 6s dochodzi do zgonu z powodu jej powikłań BADANIA PRZESIEWOWE W KIERUNKU CUKRZYCY Badania w kierunku cukrzycy powinny wykonać osoby w wieku 45 lat. Przy prawidłowym wyniku powinno się je powtarzać co 3 lata. U osób w młodszym wieku z nadwagą (BMI 25 kg/m²) i czynnikami ryzyka zaleca się częściej wykonywać badania kontrolne. METODY PRZESIEWOWE W KIERUNKU CUKRZYCY oznaczenie glikemii na czczo oznaczenie glikemii przygodnej (o dowolnej porze dnia, niezaleŝnie od pory ostatnio spoŝytego posiłku) wykonanie doustnego testu tolerancji glukozy (OGIT oral glucose tolerance test) tj. pomiar stęŝenia glukozy w osoczu krwi Ŝylnej po 2 godzinie od spoŝycia w czasie 5 minut napoju z 75 g glukozy kontrola hemoglobiny glikowanej NAZEWNICTWO STANÓW GLIKEMICZNYCH: prawidłowa glikemia na czczo: 60 99 mg/dl (3,4 5,5 mmol/l) nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG, impaired fasting glucose): 100 125 mg/dl (5,6 6,9 mmol/l)
NAZEWNICTWO STANÓW GLIKEMICZNYCH: nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT, impaired glucose tolerance: w 2. godzinie testu tolerancji glukozy, wg WHO, glikemia 140 199 mg/dl (7,8 11 mmol/l) stan przedcukrzycowy (prediabetes) nieprawidłowa glikemia na czczo lub nieprawidłowa tolerancja glukozy cukrzyca Typy cukrzycy Typ 1 Insulin Dependent Diabetes Mellitus Typ 2 Non-insulin Dependent Diabetes Mellitus LADA Latent Autoimmune Diabetes of Adult cukrzyca ciąŝowa - Gestational Diabetes Mellitus cukrzyca wtórna następstwo zaburzeń endokrynologicznych (akromegalia, zespół Cushinga), chorób trzustki i stosowania niektórych leków (sterydy, tiazydy) W Polsce nadal cukrzyca jest diagnozowana zbyt późno Patomechanizm cukrzycy Typ 1 uszkodzenie komórek beta prowadzące do absolutnego niedoboru insuliny Typ 2 względny niedobór insuliny wynikający z insulinooporności obwodowej i nieprawidłowej, lecz obecnej, sekrecji insuliny A zatem składowe patomechanizmu cukrzycy typu 2 to współwystępowanie: insulinooporności obwodowej (efekt dominujący u chorych otyłych) i nieprawidłowego profilu sekrecji insuliny (efekt dominujący u chorych szczupłych) Odległe powikłania cukrzycy i ich następstwa Mikroangiopatie: retinopatia nefropatia neuropatia Makroangiopatie: choroba wieńcowa miaŝdŝyca tętnic obwodowych miaŝdŝyca tętnic mózgowych Na czym polega leczenie cukrzycy typu 1? Cel leczenia: osiągnięcie normoglikemii redukcja ryzyka występowania powikłań spadek liczby zgonów Na suplementacji insuliny w schematach naśladujących jej fizjologiczne wydzielanie: za pomocą osobistej pompy insulinowej, jako intensywna insulinoterapia, b. rzadko-konwencjonalna insulinoterapia
Na czym polega leczenie cukrzycy typu 2? W zaleŝności od fazy schorzenia, aktualnego stanu chorego oraz schorzeń towarzyszących moŝe to być: leczenie niefarmakologiczne stosowanie leków nieinsulinowych i/lub stosowanie insulin Leki przeciwcukrzycowe: nasilające uwalnianie insuliny - pochodne sulfonylomocznika, meglitynidy (nie zarejestrowane w Polsce stosowane w leczeniu cukrzycy na świecie) zmniejszające insulinooporność metformina, tiazolidynediony oraz zmniejszające wchłanianie glukozy w przewodzie pokarmowym inhibitory α-glukozydaz leki inkretyowe preparaty insuliny (krótko/szybko działające, o pośrednim czasie, długo działające) Metformina mechanizm Wchłanianie: przewód pokarmowy, pokarm zmniejsza biodostępność Wiązanie z białkami: nieznaczne Dystrybucja: do róŝnych miejsc, przenika do erytrocytów Metabolizm: brak Wydalanie: nerki Biguanidy niepoŝądane: Zalety metforminy: HDL, LDL, brak ryzyka hipoglikemii (lek przeciwhiperglikemiczny) kwasica mleczanowa bardzo rzadkie, ale śmiertelne zagroŝenie!!! dolegliwości gastryczne- biegunki (najczęściej) zaburzenia wchłaniania wit. B12- niedokrwistość megaloblastyczna po dłuŝszym czasie Preparaty: Metformina przeciwwskazania niewydolność narządowa (nerki!!!) i układowa prowadzącą do nasilenia metabolizmu beztlenowego (cięŝkie postaci n.krąŝenia, n.oddechowej, n.wątroby, niedokrwistości, alkoholizmu, lekomanii) cięŝkie infekcje! Postaci klasyczne: Formetic, Glucophage, Gluformin, Metfogamma, Metformax, Metformin, Metifor, Metral, Siofor - 500 mg - 1,0 g, 2-3 x dziennie do głównego posiłku wraz z pierwszym kęsem. Postaci o zmodyfikowanym uwalnianiu: Glucophage XR, Metformax SR 500 mg 2,0 g 1 raz dziennie, wieczorem po ostatnim posiłku Zgodnie z obowiązującymi przepisami istnieje moŝliwość przepisania w dawce wystarczającej nawet na 360 dni.
Pochodne sulfonylomocznika I generacja??? Nie stosuje się choć zarejestrowana - tolbutamid II generacja: gliklazyd, glibenklamid, glipizyd, glikwidon III generacja glimepiryd Pochodne sulfonylomocznika mechanizm działają antyagregacyjnie i fibrynolitycznie glimepiryd selektywny wobec receptora SUR w trzustce gliklazyd wykazuje działanie antyoksydacyjne i korzystny wpływ na ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych Wchłanianie: całkowite w przewodzie pokarmowym, pokarm nie wpływa na biodostępność Wiązanie z białkami: 95-99% Dystrybucja: do róŝnych miejsc (glimepiryd mała objętość dystrybucji) Metabolizm: wątroba Wydalanie: nerki Działania niepoŝądane pochodnych sulfonylomocznika - hipoglikemia - przyrost masy ciała - rzadko: reakcje alergiczne (uczulenie na sulfonamidy!) Tiazolidynediony (glitazony) mechanizm Pioglitazon UWAGA na częste interakcje z lekami i alkoholem Gliklazyd: Diaprel MR, Gliclada 30mg-60mg, 1xdziennie w porze śniadania, Diazidan 80mg - postać klasyczna 1-2 x dziennie w czasie posiłku Glimepiryd: Amaryl 1mg, 2mg, 3mg, 4mg 1 x dziennie w trakcie posiłku Glidiamid, GlimeHEXAL Poprawa insulinowraŝliwości TIAZOLIDYNODIONY TIAZOLIDYNODIONY GLUKONEOGENEZA EKSPRESJI GENÓW DLA GLUT 4 WYCHWYT I UTYLIZACJA GLUKOZY wytwarzania adipocytokin prozapalnych indukujących insulinooporność EKSPRESJI GENÓW REGULUJĄCYCH METABOLIZM TKANKI TŁUSZCZOWEJ Wchłanianie: dobre w przewodzie pokarmowym, pokarm nie wpływa na biodostępność Wiązanie z białkami: >99% Dystrybucja: do róŝnych miejsc Metabolizm: wątroba do aktywnych metabolitów Wydalanie: głównie kał, nerki Tiazolidynediony niepoŝądane przyrost masy ciała obrzęki niewydolność serca!!! osteoporoza choroba niedokrwienna serca (rozyglitazon)?? uszkodzenie wątroby?
Inhibitory alfa-glukozydaz mechanizm alfa-glukozydazy - glikoamylaza, sacharoza, maltoza, izomaltaza, trenalaza (rozkładają cukry złoŝone do cukrów prostych) Akarboza pseudotetrasacharyd o wysokim powinowactwie do alfa-glukozydaz blokuje centrum aktywne tych enzymów Wchłanianie: nieznaczne w przewodzie pokarmowym, rozkład bakteryjny w jelicie??? Dystrybucja: nieznaczna Wydalanie: głównie kał Akarboza: zwalnia absorpcję spoŝywanych węglowodanów i w efekcie "spłaszczenie" poziomu glikemii po posiłku węglowodanowym obniŝa hiperinsulinemię poposiłkową: - ogranicza to stymulację komórek beta do wyrzutu insuliny - (efekt oszczędzania komórek beta) - zmniejsza insulinooporność obwodową Inhibitory alfa-glukozydaz niepoŝądane: wzdęcia, biegunki, bóle brzucha nudności, wymioty aktywności Alat, Aspat Inhibitory alfa-glukozydaz - przeciwwskazania stany zapalne jelit, zespół upośledzonego wchłaniania, powikłania kamicy dróg Ŝółciowych znaczne upośledzenie funkcji nerek kobiety cięŝarne, karmiące, dzieci poniŝej 12 r.ŝ. Analogi inkretyn: eksenatyd liraglutyd Leki inkretynowe Inhibitory dipeptydylopeptydazy IV: sitagliptyna saxagliptyna linagliptyna Glucobay, Adeksa - 3x dziennie bezpośrednio przed lub w trakcie posiłku Leki zarejestrowane w Polsce nie stosowane powszechnie z uwagi na cenę Funkcja endogennych inkretyn - ZWALNIA OPRÓśNIANIE - ZMNIEJSZA ŁAKNIENIE Leki inkretynowe korekta poposiłkowej hiperglikemii zmniejszenie insulinooporności obwodowej niskie ryzyko hipoglikemii masy ciała (analogi inkretyn) ochrona komórek β (analogi inkretyn) stosowane 1 x dziennie p.o. (analogi) lub s.c. (inhibitory DPP IV) niezaleŝnie od posiłków!! HAMUJE GLUKONEOGENEZĘ - STYMULUJE WYDZIELANIE INSULINY ZALEśNE OD STĘśENIA GLUKOZY - HAMUJE WYDZIELANIE GLUKAGONU -HAMUJE APOPTOZĘ KOMÓREK BETA -POPRAWIA CZYNNOŚĆ KOMÓREK BETA - ZAPOBIEGA WYCZERPYWANIU SIĘ W cukrzycy synteza inkretyn spada Działania niepoŝądane: przejściowe nudności i wymioty Przeciwwskazania: ostre powikłania cukrzycy, niewydolność nerek/wątroby, ciąŝa, gastropareza Januvia sitagliptyna (tabl.) Eucreas wildagliptyna + metformina (tabl.) Victoza liraglutyd (r-r do wstrz.)
Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego flozyny Dapagliflozyna Lek zarejestrowany w Polsce - nie stosowany powszechnie z uwagi na cenę Hamowanie SGLT2 obniŝenie glikemii U chorych na cukrzycę ekspresja i aktywność SGLT-2 w kanalikach nerkowych jest zwiększona. Dapagliflozyna (Forxiga, tabl.) wskazana wyłącznie w leczeniu cukrzycy typu 2 w monoterapii chorych nietolerujących metforminy takŝe w leczeniu skojarzonym z innymi lekami przyjmowana 1x dziennie niezaleŝnie od posiłku Działania niepoŝądane: infekcje układu moczowego rak pęcherza? dyselektrolitemia u leczonych lekami pętlowymi Zmniejszenie glukotoksyczności zwiększenie wraŝliwości tkanek na insulinę zmniejszenie tempa glukoneogenezy protekcja komórek beta Meglitynidy (glinidy) - repaglinid - niezarejestrowane Mechanizm = mechanizm PSM, ale Inne miejsce wiązania z kanałem K+ ATP-zaleŜnym warunkuje inne właściwości farmakokinetyczne. PSM działają długotrwale korygując glikemię na czczo i poposiłkową, a glinidy działają szybko i przez krótki czas korygują wyłacznie glikemię poposiłkową. Meglitynidy Działania niepoŝądane: hipoglikemia przyrost masy ciała nietolerancję ze strony układu pokarmowego zmiany skórne wzrost częstości ostrych epizodów wieńcowych Leki nie zarejestrowane w Polsce stosowane w leczeniu cukrzycy na świecie Analog amyliny - pramlimtydyna AMYLINA IAPP hormon peptydowy wydzielany przez komórki β trzustki wraz z insuliną do krwioobiegu w odpowiedzi na bodziec pokarmowy wykazuje działanie uzupełniające w stosunku do insuliny w regulacji poziomu glukozy we krwi spowalnia wchłanianie glukozy w przewodzie pokarmowym hamuje poposiłkowe wydzielanie glukagonu (nie w stanie hipoglikemii wywołanej insuliną) hamuje pojawienie się uczucia głodu
Leki nie zarejestrowane w Polsce stosowane w leczeniu cukrzycy na świecie Analog amyliny - pramlimtydyna Mechanizm : opóźnianie opróŝniania Ŝołądka, zmniejszenie wydzielania glukagonu w efekcie: obniŝenie poposiłkowej hiperglikemii!!!! ale uwaga!! analogi amyliny mogą opóźniać wchłaniane innych doustnych leków z przewodu pokarmowego naleŝy zachować odstęp 1h przed lub 2h po wstrzyknięciu preparatu Pramlimtydyna Stosowana podskórnie (przed posiłkiem) wraz z insuliną zarówno w cukrzycy typu 1 i 2 Działania niepoŝądane: zaburzenia gastryczne hipoglikemia (tylko w skojarzeniu z insuliną) bóle głowy anoreksja Leki nie zarejestrowane w Polsce stosowane w leczeniu cukrzycy na świecie INSULINOTERAPIA Lispro Insuliny ludzkie: produkowane przez mikroorganizmy na podstawie informacji pochodzącej z genu odpowiedzialnego za jej budowę. Mają identyczny skład aminokwasowy jak insulina produkowana przez ludzkie komórki beta trzustki. Glulizyna Aspart Analogi insulin: uzyskiwane metodami inŝynierii genetycznej po dokonaniu niewielkich zmian w budowie ludzkiego hormonu. Uzyskane w ten sposób analogi mają nowe, cenne właściwości, jednak zachowują swoje podstawowe działanie fizjologiczne. 2-3 h 1-2 h Insuliny Szybkodziałające analogi: lispro, aspart, insulina glulizynowa Krótkodziałające insuliny: regular Insuliny o średniodługim (pośrednim) czasie : NPH, NPL, lente Insuliny o długim czasie : ultralente + analogi: glargina, detemir Rodzaj insuliny Lispro Aspart Glulizyna Rodzaj insuliny Preparaty komercyjne Humalog (Eli Lilly) NovoRapid, Novolog (Novo Nordisk) Apidra (Sanofi Aventis) Preparaty komercyjne Humulin R (Eli Lilly) Początek Analogi szybko działające Szczyt Czas trwania 15 min 1-2 godz. 4 godz. 15 min 1-2 godz. 4 godz. 10-15 min 1 godz. 4 godz. Początek Insuliny krótko działające Szczyt Czas trwania 30-45 min 2-3 godz. 6-8 godz. Regular Actrapid (Novo Nordisk) Gensulin R (Bioton)
Rodzaj insuliny Preparaty komercyjne Początek Szczyt Czas trwania Insuliny o pośrednim czasie Humulin N (Eli Lilly) 2-4 godz. 5-6 godz. 10-16 godz. Rodzaj insuliny Preparaty komercyjne Początek Analog długo działający Szczyt Czas trwania Insulatard (Novo Nordisk) Detemir Levemir (Novo Nordisk) 2 godz. 8 godz. 16-20 godz. Analog bezszczytowy NPH Insuman Basal (Sanofi Aventis) Glargina Lantus (Sanofi Aventis) 1 godz. bez szczytu 24 godz Gensulin N (Bioton) Polhumin N (Polfa Tarchomin) Ultralente Humulin U (Eli Lilly) Insulina długo działająca 3-4 godz. 8-16 godz. 20-24 godz. INSULINOTERAPIA kiedy? Cukrzyca typu 1 Cukrzyca typu 2 w przypadku (gdy doustne leki p/cukrzycowe przestały być skuteczne) Cukrzyca ciąŝowa (jeŝeli nie uzyskano prawidłowych glikemii dzięki zastosowaniu diety) Ostre stany (np. zawał serca, zapalenie płuc) w przebiegu cukrzycy typu 2 dotychczas leczonej doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi konieczne jest okresowe wdroŝenie leczenia insuliną do uzyskania poprawy stanu ogólnego pacjenta Zabieg operacyjny insulinę naleŝy wprowadzić na kilka dni przed zabiegiem operacyjnym i utrzymać do momentu wygojenia rany CięŜkie uszkodzenie wątroby i/lub nerek stany, w których stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych jest przeciwwskazane WaŜne Insuliny ludzkie krótko działające oraz mieszanki insulin ludzkich naleŝy przyjmować około 15 30 minut przed posiłkiem. Analogi szybko działające i mieszanki zawierające analogi insulin szybko działających naleŝy przyjmować tuŝ przed posiłkiem. Działania niepoŝądane: hipoglikemia uczulenia wzrost masy ciała Przechowywanie lodówka 2-8 st. Pióro insulinowe z nabojem lub jednorazowy pen do miesiąca poza lodówką unikając ekspozycji na skrajne temperatury Insulina a podróŝe: w bagaŝu podręcznym (ewentualnie w torbie termoizolacyjnej) + informacja od lekarza o posiadaniu insuliny Naturalna pomoc w zaburzeniach gospodarki węglowodanowej Naturalna pomoc w zaburzeniach gospodarki węglowodanowej Owoc i liść morwy białej Morus albus zawiera kwercetynę, kwercytrynę, deoksynojirimycynę hamuje aktywność glukozydaz w jelicie cienkim, zmniejsza wchłanianie glukozy, obniŝa glikemię poposiłkową zawiera pochodne guanidyny, trygoneline, sole chromu zmniejsza wchłaniane glukozy z przewodu pokarmowego, hamuje glukoneogenezę, nasila glikolizę, stymuluje sekrecję insuliny, działa antyoksydacyjne Naowocnia fasoli, (Phaseoli pericarpium) Nasiona kozieradki (Fenugracei semen) zawiera trygonelinę, kwas nikotynowy, hydroksyizoleucynę hamuje wchłaniania glukozy z przewodu pokarmowego, stymuluje sekrecję insuliny zawiera bioflawonoidy, cinnamaledehyd zwiększa wraŝliwość recptorów Kora cynamonowca insulinowych wonnego/cejlońskiego dynamizuje przyswajanie glukozy (Cinamomum zeylanicum/cassia)
Leczenie wybranych powikłań stopa cukrzycowa rewaskularyzacja chirurgiczne oczyszczanie rany leczenie farmakologiczne: - środki antyseptyczne, opatrunki - antybiotykoterapia (klindamycyna, amoksycylina z kwasem klawulanowym, cefalosporyny) odciąŝenie kończyny (obuwie air-cast) edukacja pacjenta!!!! Skuteczna terapia cukrzycy wymaga indywidualizacji w zakresie leków przeciwcukrzycowych ale równieŝ postępowania niefarmakologicznego tj. modyfikacji stylu Ŝycia oraz dobrze zbilansowanej diety!!!!! Podsumowanie Które z leków przeciwcukrzycowych zmniejszają oporność na insulinę na obwodzie? metformina, leki inkretynowe, glitazony, akarboza, flozyny Które z leków przeciwcukrzycowych stymulują sekrecję insuliny? PSM, glinidy Które z leków przeciwcukrzycowych są związane ze znacznym ryzykiem hipoglikemii? w monoterapii: insulina, PSM, glinidy Które z leków są lekami I rzutu w leczeniu cukrzycy typu 2 zwykle metformina, zwłaszcza, jeśli chory jest otyły, PSM (leki inkretynowe, gdy istnieją moŝliwości finansowania)