Cukrzyca - DEFINICJA CUKRZYCA

Transkrypt

1 Cukrzyca - DEFINICJA CUKRZYCA grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny przewlekła hiperglikemia w cukrzycy wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych

2 CUKRZYCA - PODZIAŁ 1) CUKRZYCA TYPU 1 spowodowana zniszczeniem komórek B, zwykle wiodącym do bezwzględnego niedoboru insuliny a) wywołana procesem immunologicznym b) idiopatyczna 2) CUKRZYCA TYPU 2 rozwijająca się od dominującej insulinooporności ze względnym niedoborem insuliny do dominującego defektu jej wydzielania z insulinoopornością 3) INNE OKREŚLONE TYPY 4) CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

3 CUKRZYCA - EPIDEMIOLOGIA chorobowość przekracza 1% i stale rośnie

4

5 1. ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1 u rodzeństwa osób z tą chorobą wynosi ok. 6%, a u bliźniaka jednojajowego osoby chorej ok. 36% 2.

6 WIRUSY - głównie wirus zapalenia ślinianek, Coxackie B, CMV, retrowirus, wirus różyczki, EBV, HAV, wirus poliomyeiitis i wirus grypy WIRUSY MOGĄ BEZPOŚREDNIO USZKADZAĆ KOMÓRKI ALBO WYZWALAĆ ODPOWIEDŹ AUTOIMMUNOLOGICZNĄ białka mleka krowiego podobieństwo beta-kazeiny i laktoglobuliny do antygenów komórek wczesne karmienie niemowląt mlekiem krowim? białka zbóż gliadyna 5-10 razy częstsza celiakia >30 razy częściej p/c dla celiakii u osób z cukrzycą typu 1 niż w populacji ogólnej

7 rolę może odgrywać dziedziczenie wielogenowe, ale nie ustalono genów odpowiedzialnych za zachorowanie

8

9 wielomocz(poliuria) wzmożone pragnienie (polidypsja) osłabienie i senność spowodowane odwodnieniem (diureza osmotyczna wskutek glukozurii) chudnięcie (rzadko) zanik tkanki podskórnej (rzadko) ewentualne objawy kwasicy i śpiączki ketonowej rzadko skłonność do ropnych lub grzybiczych zakażeń w 85% przypadków cukrzycy typu 2 występuje otyłość, najczęściej typu brzusznego ponad połowa przypadków cukrzycy typu 2 przebiega bezobjawowo

10 (przygodna, na czczo lub po obciążeniu glukozą) (niekiedy) w cukrzycy typu 1 - zmniejszone lub nieoznaczalne w cukrzycy typu 1, zwiększone w początkowej fazie cukrzycy typu 2, gdy dominuje insulinooporność i zwiększa się wydzielanie insuliny, natomiast zmniejszone po wyczerpaniu rezerw wydzielniczych komórek - zwiększone stężenia cholesterolu całkowitego, LDL i triglicerydów, zmniejszone stężenie cholesterolu HDL w moczu lub ich zwiększone stężenie w surowicy (w kwasicy ketonowej)

11 prawidłowe stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo wynosi 4,0-5,5 mmol/l (72-99 mg/dl) stężenie glukozy oznaczone w osoczu krwi żylnej: 1) OGTT (z 75 g glukozy) - <7,8 mmol/l (140 mg/dl) po 120 min 2) GCT (z 50 g glukozy u ciężarnych) - <7,8 mmol/l (140 mg/dl) po 60 min

12 zależność między odsetkiem hemoglobiny glikowanej HbA1c a średnią glikemią w czasie trzech miesięcy HbA1c(%) średnie stężenie glukozy w surowicy mmol/l (mg/dl) 6 7,5 (136) 7 9,4 (170) 8 11,4 (205) 9 13,3 (240) 10 15,3 (275) 11 17,2 (310) WARTOŚCI PRAWIDŁOWE zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2006 r. trwały produkt glikacji nieenzymatyczne przyłączenie cząsteczki glukozy do hemoglobiny

13 PRZEBIEG NATURALNY CUKRZYCY TYPU 2 I JEGO WPŁYW NA KONIECZNOŚĆ MODYFIKACJI LECZENIA Leczenie cukrzycy jest kompleksowe i wymaga zastosowania kilku, a czasem wszystkich niżej wymienionych metod równocześnie: 1) leczenie dietetyczne 2) wysiłek fizyczny 3) leczenie farmakologiczne a) doustnymi lekami hipoglikemizującymi b) insuliną 4) edukacja terapeutyczna

14 1) regularność przyjmowania posiłków 2) zbliżona łączna kaloryczność posiłków każdego dnia 3) zmniejszenie dowozu kalorii u osób z otyłością lub nadwagą, w celu osiągnięcia prawidłowej masy ciała 4) skład jakościowy diety zapewniający odpowiedni udział składników pokarmowych oraz zabezpieczający przed wystąpieniem czynników ryzyka miażdżycy

15

16 działają na swoiste receptory SUR hamują zależny od ATP-azy kanał K+ depolaryzacja błony śluzowej, wejście wapnia do komórki i uwolnienie z ziarnistości insuliny u niektórych chorych nie udaje się pobudzić tymi lekami wydzielania insuliny, u innych ta grupa leków przestaje być skuteczna dopiero w późnej fazie choroby nasilenie działania pochodnych sulfonylomocznika może wystąpić na skutek interakcji z innymi lekami poprzez wypieranie ich z połączeń z białkami osocza pochodne sulfonylomocznika II i III generacji: glipizyd, gliklazyd, glimepiryd silniej wiążą się z białkami osocza zmniejszenie ryzyka hypoglikemii

17 GLIPIZID GLIKWIDON GLIMEPIRYD GLIKLAZYD Wskazania do stosowania: cukrzyca typu 2, która nie jest dobrze kontrolowania dietą i wysiłkiem fizycznym mogą być stosowane w skojarzeniu z insuliną lub metforminą DZIAŁANIA HIPOGLIKEMIZUJĄCE LEKÓW MOGĄ NASILAĆ: NLPZ, salicylany, sulfonamidy, chloramfenicol, probenecyd, poch. kumaryny i inandionu, fibraty, inhibitory ACE, fluoksetyna, allopurinol, fenfluramina, sympatykolityki, sulfinpirazon, tetracykliny, inhibitory MAO, -adrenolityki, diazepam, imidazolowe leki przeciwgrzybicze, akarboza, kofeina, teofilina, etanol DZIAŁANIA HIPOGLIKEMIZUJĄCE LEKÓW MOGĄ OSŁABIAĆ: saluretyki, tiazydy, inne moczopędne, GKS, estrogeny, progestageny, fenytoina, diazoksyd, glukagon, barbiturany, kwas nikotynowy, INH, sympatykomimetyki, ryfampicyna, acetozalamid, asaraginaza, hormony tarczycy, sole litu GLIBENCLAMID GLIBORNURID TOLBUTAMID CHLORPROPAMID

18 Glipizid Glikwidon Glimepiryd Gliklazyd DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: skórne odczyny alergiczne, bóle głowy, brak łaknienia, wzdęcia, nudności, wymioty, niedokrwistość hemolityczna, granulocytopenia, agranulocytoza, leukopenia, trombocytopenia, pancytopenia, sporadycznie wzrost aktywności aminotransferaz PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA: cukrzyca typu 1, ciężkie uszkodzenie wątroby i nerek, stany przedśpiączkowe i śpiączka cukrzycowa każdego rodzaju, CIĄŻA: tylko gdy korzyść dla matki jest większa niż niebezpieczeństwo płodu KARMIENIE PIERSIĄ: nie należy stosować Glibenclamid Glibornurid Tolbutamid Chlorpropamid

19 zwiększa wydzielanie insuliny przez komórki wysp trzustkowych po doustnym podaniu następuje szybki początek działania, które równie szybko zanika repaglinid jest zalecany do stosowania bezpośrednio przed posiłkami DZIAŁANIA HIPOGLIKEMIZUJĄCE LEKU MOGĄ NASILAĆ: NLPZ, salicylany, sulfonamidy, chloramfenicol, pochodne kumaryny, probenecyd, inhibitory MAO, -adrenolitykami DZIAŁANIA HIPOGLIKEMIZUJĄCE LEKU MOGĄ OSŁABIAĆ: diuretyki (tiazydy!), GKS, pochodne fenotiazydy, hormony tarczycy, estrogeny, kwas nikotynowy, sympatykomimetyki, antagoniści wapnia, INH

20 METABOLIZM REPAGLINIDU MOŻE BYĆ HAMOWANY PRZEZ: ketokonazol, mikonazol, erytromycynę LEKI POBUDZAJĄCE IZOENZYM 3A4 P-450MOGĄ ZWIĘKSZAĆ METABOLIZM REPAGLINIDU troglitazon, ryfampicyna, barbiturany, karbamazepina REPAGLINID NIE WCHODZI W INTERAKCJE Z: digoksyną, teofiliną, warfaryną, cymetydyną

21 zmniejszone uwalnianie glukozy przez wątrobę i hamowanie jej syntezy w procesie glukoneogenezy obniżają stężenie trójglicerydów i LDL- CHOL nie nasilają wydzielania insuliny, dlatego nie powodują hiperinsulinizmu w monoterapii nie powodują hipoglikemii jest skuteczna w monoterapii u otyłych pacjentów z cukrzycą typu 2 może być stosowana z innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (poch. sulfonylomocznika) oraz z insuliną utrata apetytu, nudności, biegunka, wzrost produkcji kwasu mlekowego (ryzyko kwasicy mleczanowej) pacjenci z upośledzoną funkcją nerek i w podeszłym wieku

22 WSKAZANIA DO STOSOWANIA cukrzyca typu 2 bez powikłań, skojarzona z otyłością lub hiperlipoproteinemią w zaburzeniach gospodarki lipidowej u osób otyłych, bez cukrzycy metformina potęguje działanie pochodnych kumaryny DZIAŁANIA HIPOGLIKEMIZUJĄCE METFORMINY MOGĄ NASILAĆ: pochodne fenotiazyny, kwasu salicylowego, barbiturany, alkohol UWAGA!! U CHORYCH LECZONYCH INSULINĄ ZASTOSOWANIE METFORMINY CZĘSTO POWODUJE ZMNIEJSZENIE DOBOWEGO ZAPOTRZEBOWANIA NA EGZOGENNĄ INSULINĘ O 20%

23 PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA cukrzyca typu 1 ze skłonnością do ketozy i z niedoborem masy ciała, stany przedśpiączkowe i śpiączki cukrzycowe, odwodnienie, niedobór witaminy B 12, kwasu foliowego i Fe, niedokrwistość, niewydolność nerek, wątroby, układu krążenia, posocznica, stany okołooperacyjne DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE metaliczny smak w ustach, brak apetytu, nudności, wymioty, ból i wzdęcie brzucha, biegunka, zmniejszenie stężenia witaminy b 12, kwasu foliowego i Fe we krwi, kwasica mleczanowa, ketoza, tachykardia i RR w początkowym okresie leczenia

24 rozyglitazon i pioglitazon są dopuszczone do stosowania w terapii złożonej, kiedy nie uzyskano poprawy glikemii w czasie monoterapii metforminą lub pochodnymi sulfonylomocznika łączenie tej grupy leków z insulinoterapią jest przeciwwskazane przyrost masy ciała, zatrzymanie płynów w organizmie, działanie hepatotoksyczne niewydolność serca NYHA I IV)

25 PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA cukrzyca typu 1, kwasica ketonowa, stan przedśpiączkowy, ostra niewydolność wieńcowa, zawał, niewydolność wątroby i nerek STOSOWANIE ROZYGLITAZONU Z INSULINĄ ZWIĘKSZA RYZYKO NIEWYDOLNOŚCI MIĘŚNIA SERCOWEGO I MIC ORAZ OBRZĘKÓW DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE umiarkowana niedokrwistość, obrzęki, hipercholesterolemia i hipertrójglicerydemia, bóle głowy, zmęczenie, zaparcia, złamania kości, niedokrwienie mięśnia sercowego, ryzyko działania hepatotoksycznego nifedypiny, digoksyny, ranitydyny, doustnych środków antykoncepcyjnych terapia skojarzona z pochodnymi sulfonylomocznika, metforminą akarbozą nie zmienia właściwości farmakokinetycznych żadnego z leków nie zwiększa ryzyka hipoglikemii po wypiciu alkoholu

26 PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA cukrzyca typu 1, kwasica ketonowa, stan przedśpiączkowy, ostra niewydolność wieńcowa, zawał, niewydolność nerek i wątroby (nie rozpoczynać leczenia pioglitazonem przy zwiększonej aktywności ALAT i ASPAT > 2,5 x) STOSOWANIE PIOGLITAZONU Z INSULINĄ ZWIĘKSZA RYZYKO NIEWYDOLNOŚCI MIĘŚNIA SERCOWEGO I MIC ORAZ OBRZĘKÓW DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE umiarkowana niedokrwistość, obrzęki, hipercholesterolemia i hipertrójglicerydemia, bóle głowy, zmęczenie, zaparcia, złamania kości, niedokrwienie mięśnia sercowego, ryzyko działania hepatotoksycznego UWAGA: może w wieku przedmenopauzalnym (cykle bezowulacyjne) przywrócić owulację nifedypiny, digoksyny, ranitydyny, warfaryną terapia skojarzona z pochodnymi sulfonylomocznika i metforminą nie zmienia właściwości farmakokinetycznych żadnego z leków

27 WSKAZANIA DO STOSOWANIA cukrzyca typu 2 z otyłością (leczenie wspomagające dietę) ewentualnie w skojarzeniu z pochodnymi sulfonylomocznika lub insuliną leczenie hipoglikemii reaktywnej w dumping syndrom leczenie wspomagające w hiperlipoproteinemii typu II B i IV

28 wzdęcia i biegunka w wyniku zwiększonego przetwarzania węglowodanów przez bakterie jelitowe PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA cukrzyca z niedoborem masy ciała zespoły złego wchłaniania ciężka niewydolność wątroby i nerek

29 WSKAZANIA DO INSULINOTERAPII

30 wchłanianie insulin przebiega najszybciej z powłok brzusznych, następnie z ramienia, pośladków i uda

31 nadmierne pragnienie, suchość w jamie ustnej, wielomocz, osłabienie, uczucie zmęczenia i senność, zaburzenia świadomości aż do śpiączki, zawroty i ból głowy nudności i wymioty, ból brzucha, ból w klatce piersiowej, zapach acetonu z ust

32 - chory sam potrafi ją opanować, przyjmując dodatkowy pokarm, zjadając kostkę cukru lub wypijając słodzony płyn - wymaga pomocy drugiej osoby, która poda dodatkowy pokarm, cukier prosty lub wstrzyknie glukagon (1-2 mg) - z utratą przytomności, wymaga hospitalizacji 1) ogólne - nudności, ból głowy 2) spowodowane pobudzeniem współczulnego układu nerwowego (pojawiają się przy glikemii ok. 3,2 mmol/l [58 mg/dl]) - poty, kołatanie serca, drżenie, głód 3) objawy neuroglikopenii (niedoboru glukozy w ośrodkowym układzie nerwowym, towarzyszące glikemii <3 mmol/l [55 mg/dl]) - splątanie, senność, trudności w mówieniu, zaburzenia koordynacji, nietypowe zachowania, zaburzenia widzenia, wędrujące parestezje, śpiączka.

33 a) parestezje i dysestezje rąk i stóp b) bolesne kurcze mięśni i ostre napady bólu c) ubytki czucia powierzchniowego i głębokiego d) osłabienie siły mięśniowej e) osłabienie lub brak odruchów f) zmiany troficzne g) zaburzenia autonomiczne a) układu krążenia - objawia się głównie hipotonią ortostatyczną i omdleniami. b) przewodu pokarmowego - objawia się zaburzeniami motoryki. c) układu moczowo-płciowego. d) narządu wzroku - m.in. zaburzenia reakcji źrenic na światło e) zaburzenia potliwości, smaku i wydzielania wewnętrznego

34 antagoniści R -adrenergicznego salicylany indometacyna naproksen etanol klofibrat ACE Lit, Ca ++ teofilina bromokryptyna mebendazol sulfonamidy ampicylina sulbaktamowa tetracyklina pirydoksyna pentamidyna adrenalina GKS diuretyki przeciwpsychotyczne atypowe Ca-blokery fenytoina klonidyna H 2 -blokery morfina heparyna kwas nalidyksynowy sulfinpirazon marihuana nikotyna