Farmakoterapia cukrzycy

Transkrypt

1 Farmakoterapia cukrzycy

2 Cukrzyca jest zbiorem chorób metabolicznych, charakteryzujących się hiperglikemią wywołaną zaburzeniami: wydzielania insuliny, działania insuliny lub obydwu tych nieprawidłowości. Przyczyny hiperglikemii istotnie się różnią w zależności od typu cukrzycy.

3 Cukrzyca nie jest jedną chorobą (klasyfikacja cukrzycy): Typ 1 (ze zniszczeniem komórek beta wysp Langerhansa) Autoimmunologiczna ( cukrzyca typu LADA), idiopatyczna. Typ 2 od form z przeważającą insulinoopornością z względnym niedoborem insuliny, po formy z bezwzględnym niedoborem insuliny, z lub bez insulinooporności.

4 Nazewnictwo stanów hiperglikemicznych prawidłowa glikemia na czczo: mg/dl (3,4 5,5 mmol/l); nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG, impaired fasting glucose): mg/dl (5,6 6,9 mmol/l); nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT, impaired glucose tolerance): w 120. minucie OGTT według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) glikemia mg/dl (7,8 11 mmol/l); stan przedcukrzycowy IFG i/lub IGT; cukrzyca jedno z następujących kryteriów: 1. objawy hiperglikemii i glikemia przygodna 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l), 2. 2-krotnie glikemia na czczo 126 mg/dl ( 7,0 mmol/l), 3. glikemia w 120. minucie OGTT według WHO 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l). Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2012

5 Interpretacja wyników badań stężenia glukozy? 1. < 100 mg/dl ( 5,6 mmol/l) norma mg/dl ( 5,6-6,9 mmol/l) nieprawidłowa tolerancja glukozy na czczo mg/d ( 7,9mmol/l) CUKRZYCA ( obowiązują 2 nieprawidłowe wyniki, lub objawy kliniczne)

6 Glikemia w 120 min oznaczona we krwi żylnej - interpretacja 1. < 140 mg/dl ( 7,8 mmol/l) norma 2. od mg/dl ( 7,8-11,0 mmol/l) nieprawidłowa tolerancja glukozy mg/dl ( 11,1mmol/l) CUKRZYCA Do rozpoznania cukrzycy konieczne jest stwierdzenie dwóch nieprawidłowych wyników badań.

7 Glikemia przygodna 200 mg/dl ( 11,1mmol/l) oznaczona w próbce krwi pobranej w dowolnej porze dnia niezależnie od spożytego posiłku (przy obecnych objawach klinicznych) upoważnia do rozpoznania CUKRZYCY. W sytuacji braku objawów klinicznych konieczne jest oznaczenia ponowne glikemii oraz wykonanie innych badań np: profilu glikemii, HbA1c ( UWAGA!!!! W takiej sytuacji NIE WYKONUJE SIĘ KRZYWEJ PO PODANIU GLUKOZY)

8 CUKRZYCA TYPU 1

9 Cukrzyca typu 1 charakteryzuje się bezwzględnym niedoborem insuliny Jawne objawy choroby występują wówczas, kiedy zniszczeniu ulegnie około % komórek ß. Najczęściej początek jest nagły, i często ma związek z przebytą chorobą infekcyjną.

10 OBJAWY W moczu pojawia się glukoza (glukozuria) i ciała ketonowe Senność i zmęczenie Rozmyte widzenie Silne pragnienie (polidypsja), silny głód Częste oddawanie moczu (poliuria, inaczej częstomocz) Utrata wagi Nudności Oddech może nabrać zapachu acetonu

11 PRZYCZYNY W 90% przypadków - reakcja autoimmunologiczna skierowana przeciwko komórkom ß wysp trzustki. Ryzyko zachorowania na cukrzycę związane jest z predyspozycją genetyczną.

12 Epidemiologia cukrzyca typu 1 pojawia się najczęściej we wczesnym dzieciństwie lub w okresie pokwitania, może ujawnić się także w wieku produkcyjnym oraz podeszłym, w którym częściej występuje jako utajona cukrzyca autoimmunologiczna dorosłych (latent autoimmune diabetes of the adult LADA). Ocenia się, że u około 40% wszystkich pacjentów chorych na cukrzycę typu 1 chorobę zdiagnozowano po 20 roku życia.

13 Cele leczenia cukrzycy Zapobieganie ostrym powikłaniom brak hipoglikemii Profilaktyka rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy okołonormoglikemia, mała zmienność glikemii Zapewnienie pacjentom jakości życia jak najbardziej zbliżonej do sposobu życia osób zdrowych insulinoterapia dostosowana do trybu życia

14 Leczenie cukrzycy opiera się na: 1. Indywidualnie dostosowanej dla każdego pacjenta insulinoterapii. 2. Prawidłowo zaplanowanych pod względem jakości oraz ilości posiłkach z uwzględnieniem wszystkich składowych (białek, tłuszczów,węglowodanów, błonnika, soli mineralnyvh, mikroelementów i witamin). 3. Kontrolowanym wysiłku fizycznym.

15 Leczenie chorych na cukrzycę typu 1 polega na uzupełnieniu lub zastąpieniu insuliny i uzyskaniu prawidłowego metabolizmu węglowodanów, białek oraz tłuszczów oraz zapobieganiu powikłaniom ostrym hipoglikemii, hiperglikemii oraz późnym mikro- i makroangiopatii. powinno być tak prowadzone, aby choroba w jak najmniejszym stopniu pogarszała jakość życia osoby z cukrzycą. według aktualnych wytycznych wartość HbA1C powinna być 6,5,0%. U niektórych pacjentów (osoby w podeszłym wieku) dopuszcza się wartość HbA1C 7,0%. glikemia na czczo i przed posiłkami (dotyczy również samokontroli) powinna mieścić się w przedziale mg/dl (3,9 6,1 mmol/l) a 2 godziny po posiłku podczas samokontroli: < 140 mg/dl (7,8 mmol/l);

16 Rodzaje insulin insulina zwierzęca pochodzi od zwierząt, natomiast insulina ludzka jest uzyskiwana laboratoryjnie analogi insuliny to zmodyfikowane metodą inżynierii genetycznej preparaty insuliny ludzkiej o działaniu wolnym lub szybkim: Każdy z tych rodzajów insuliny można również podzielić na szybkość działania: insulina o szybkim działaniu insulina o krótkim działaniu insulina o średnim działaniu insulina o długim działaniu

17 Insulina ludzka Obecnie insulinę produkuje się głównie metodą rekombinacji DNA o budowie identycznej z białkiem ludzkim. Na rynku polskim dostępne są zarówno krótkodziałające (Gensulin R, Actrapid, Humulin R, Polhumin R), o pośrednim czasie działania (Gensulin N, Insulatard, Humulin N, Polhumin N) jak i gotowe mieszanki insulin ludzkich.

18 Analogi insuliny Jest to zmodyfikowana metodami inżynierii genetycznej insulina (najczęściej o nieznacznie zmienionym składzie aminokwasowym). Posiadają one w porównaniu do insuliny ludzkiej zmieniony profil wchłaniania i czas działania.

19 Analogi insuliny Analogi szybkodziałające (Humalog, NovoRapid, Apidra) różnią się od ludzkich insulin krótkodziałających szybszym początkiem działania i wcześniejszym uzyskaniem maksymalnej aktywności, za to mają krótszy okres działania. Działanie to zmniejsza ryzyko wystąpienia hipoglikemii poposiłkowej, wymaga jednak podawania insuliny do każdego posiłku (również przekąsek).

20 Analogi insuliny Analogi długodziałające (Levemir, Lantus) Są preparatami, które charakteryzują się stabilnym, dłuższym i bezszczytowym profilem działania w porównaniu do ludzkich insulin o przedłużonym działaniu. Ten efekt potencjalnie zmniejsza ryzyko niedocukrzenia szczególnie w godzinach nocnych i poprawia komfort życia.

21 Mieszanki insulinowe. Są to gotowe fabrycznie przygotowane mieszanki insulin o krótkim i pośrednim czasie działania (mieszanki ludzkie) lub analogu szybkodziałającego (mieszanki analogowe). Leczenie mieszankami insulinowymi zarezerwowane jest praktycznie dla osób z cukrzycą typu 2, które wymagają leczenia insuliną. Nie powinny być stosowane poza nielicznymi wyjątkami w cukrzycy typu 1, dla których najbardziej odpowiednim modelem jest intensywna insulinoterapia za pomocą insuliny długo i krótkodziałającej.

22 Mieszanki insulinowe. Nazwa mieszanek insulinowych jest często skonstruowana tak, że liczba np: lub M3-M5 mówi o procencie któtkodziałającej fazy insuliny w mieszance. Przykład: Mixtard 30, Gensulin M30, Polhumin Mix 30, Humulin M3 świadczy o 30 % zawartości insuliny o szybkim (okołoposiłkowym) profilu działania natomiast 70% insuliny o pośrednim czasie działania

23 Stosując kryterium podziału - czas działania danego preparatu insuliny stosowane w Polsce można podzielić na: insuliny krótkodziałające analogi szybkodziałające insuliny o pośrednim czasie działania insuliny długodziałające analogi bezszczytowe Wyodrębniono również grupę mieszanek insulinowych i analogowych cechujących się dwoma szczytami działania związanymi z udziałem insuliny szybko lub krótkodziałającej oraz składowej o działaniu przedłużonym.

24 Preparaty insulin dostępne w Polsce oraz ich uproszczony profil działania Insuliny krótkodziałające Początek działania: 30 min Maksymalne działanie: 1-3 godz Czas działania: 6-8 godz Preparaty: Actrapid, Humulin R, Gensulin R, Polhumin R

25 Preparaty insulin dostępne w Polsce oraz ich uproszczony profil działania Szybkodziałające analogi Początek działania: 5-15 min Maksymalne działanie: min Czas działania: 4-6 godz Preparaty: NovoRapid, Humalog, Apidra

26 Preparaty insulin dostępne w Polsce oraz ich uproszczony profil działania Insuliny o pośrednim czasie działania Początek działania: 1,5 godz Maksymalne działanie: 3-10 godz Czas działania: godz Preparaty: Insulatard, Humulin N, Gensulin N, Polhumin N, Monotard HM, Insuman Basal

27 Preparaty insulin dostępne w Polsce oraz ich uproszczony profil działania Insuliny długodziałające Początek działania: 4-5 godz. Maksymalne działanie: godz. Czas działania: godz. Preparaty: Humulin, Ultratard HM

28 Preparaty insulin dostępne w Polsce oraz ich uproszczony profil działania Analogi długodziałające, bezszczytowe Początek działania: 2 godz. do pełnego działania Maksymalne działanie: 8 godz Czas działania: godz Preparaty: Levemir, Lantus

29 Preparaty insulin dostępne w Polsce oraz ich uproszczony profil działania Mieszanki insuliny krótkodziałającej i o przedłużonym działaniu 30/70 Początek działania: min Maksymalne działanie: 2-3/4-8 godz., I- szczyt dla fazy któtkodziałającej, II- dla długodziałającej Czas działania: godz Preparaty: Mixtard 30, Gensulin M30, Humulin M3, Polhumin Mix3

30 Preparaty insulin dostępne w Polsce oraz ich uproszczony profil działania Mieszanki analogowe Początek działania: 15 min Maksymalne działanie: 1-2/4-8 godz., I- szczyt dla fazy któtkodziałającej, II- dla długodziałającej Czas działania: godz Preparaty: NovoMix 30 (30/70), NovoMix50 (50/50), Humalog Mix 25 (25/75), Humalog Mix 50 (50/50)

31 Insulina bazalna Insulina bazalna powinna być podawana codziennie o tej samej porze. Zbyt wczesna pora iniekcji może spowodować, że zacznie się zmniejszać aktywność insuliny w godzinach porannych. Optymalne pory podawania insulin: insuliny o pośrednim czasie działania i Levemir: godz (preferowana pora bliżej godz ), Lantus: godz Insuliny bazalne należy wstrzykiwać w tkankę podskórną ud (przednia i boczna powierzchnia, nie wewnętrzna) lub pośladków (górny zewnętrzny kwadrant). Z tych okolic insulina wchłania się wolno (najwolniej z tkanki podskórnej ud), co zapewnia jej optymalne działanie w nocy i rano. Podanie insuliny bazalnej w tkankę podskórną brzucha lub przedramion skraca czas jej działania.

32 Insulina przedposiłkowa Insulinę przedposiłkową należy wstrzykiwać w tkankę podskórną brzucha lub ud. Z tych miejsc jej wchłanianie jest najszybsze. Insuliny ludzkie należy podawać 30 min przed głównymi posiłkami, analogi szybko działające tuż przed posiłkiem. Jeżeli stosuje się insuliny krótko działające, należy spożywać 3 główne posiłki i 3 przekąski, w przypadku analogów szybko działających wykonuje się iniekcje przed każdym posiłkiem, również niedużym. Insulinę należy wstrzykiwać do tkanki podskórnej. Insulina jest produkowana w formie wkładów do penów insulinowych

33 Insulina a liczba posiłków Iniekcje mieszanek insulinowych ludzkich należy wykonywać pół godziny przed śniadaniem lub kolacją, a analogowych tuż przed śniadaniem lub kolacją. Jeżeli stosuje się mieszanki insulin ludzkich, należy spożywać 3 główne posiłki i 3 przekąski, w przypadku mieszanek analogowych należy spożywać 3 posiłki.

34 SPOSOBY LECZENIA Leczenie substytucyjne insuliną, podawaną do organizmu z zewnątrz. Insulinę podaje się podskórnie, za pomocą: strzykawek, penów (piór) insulinowych lub pompy insulinowej. Przy pompie insulinowej stosuje się jedynie insulinę krótkodziałającą. Większość preparatów insuliny wytwarza się w organizmach modyfikowanych genetycznie drożdżach i bakteriach Escherichia coli.

35 Przyczyną wysokiego poziomu glukozy po posiłku mogą być: 1. Krótka przerwa pomiędzy podaniem insuliny a posiłkiem (po podaniu insuliny Regular lub Actrapid odstęp pomiędzy podaniem insuliny a posiłkiem powinien wynosić około min) 2. Nieprawidłowo wyliczona dawka insuliny na ilość węglowodanów w posiłku (ocena na OKO) 3. Zaczynająca się choroba ( kwasica, infekcja, odwodnienie) 4. Podanie insuliny przemrożonej ( insuliny zamarzniętej nie należy używać) 5. Obecność w posiłku dużej ilości tłuszczu ( tłuszcz opóźnia działanie insuliny i opróżnianie żołądka) 6. Duża ilość węglowodanów o wysokim indeksie glikemicznym

36 Skutki uboczne, interakcje i przeciwwskazania działania insulin Najważniejszym i najczęstszym skutkiem ubocznym działania insuliny jest hipoglikemia. Sporadycznie mogą wystąpić reakcje alergiczne w miejscach nakłuć lub przy niewystarczającej rotacji miejsca iniekcji lipodystrofia (zanik tkanki tłuszczowej) Nie wolno stosować insuliny w przypadku alergii na insulinę lub przy istniejącej hipoglikemii.

37 Cukrzyca typu 2

38 Epidemiologia i etiologia Cukrzyca typu 2 dotyczy około 90% wszystkich osób z cukrzycą. Przyczyna: zaburzony metabolizm węglowodanów oraz oporność na insulinę a także zaburzone jej wydzielanie z trzustki. We wczesnej fazie produkcja insuliny zazwyczaj jest prawidłowa, natomiast w późniejszych stadiach trzustka wydziela niewystarczającą jej ilość, a po kilku lub kilkunastu latach trwania choroby, produkcja i wydzielanie insuliny z trzustki całkowicie ustaje. Rozwój cukrzycy typu 2 jest, z jednej strony, uwarunkowany genetycznie, z drugiej strony, dużą rolę w jej ujawnieniu odgrywają czynniki środowiskowe oraz inne czynniki ryzyka. Czynniki te często występują w postaci zespołu metabolicznego.

39 Czynniki zwiększonego ryzyka rozwoju cukrzycy Nadwaga lub otyłość (BMI 25 kg/m 2 ). Cukrzyca w rodzinie. Mała aktywność fizyczna. Etniczna lub środowiskowa grupa narażenia. Przebyta cukrzyca ciążowa lub urodzenie dziecka o masie >4 kg. Uprzednio stwierdzone IFG lub IGT. Nadciśnienie. Hiperlipidemia (TG, HDL). Choroba układu sercowo-naczyniowego.

40 Algorytm postępowania w cukrzycy typu 2 zalecenia PTD 2013 metformina (PSM, gliptyna) Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2013

41 Klasyczne objawy cukrzycy t2 występują rzadko. Zwiększone wartości glukozy we krwi często są wykrywane przypadkowo, np. podczas badań kontrolnych, akcji medialnych (diabetobusy), badań zdrowotnych lub też przy pojawieniu się powikłań naczyniowych (zawał, wylew). Jeśli okazjonalnie wartości glukozy we krwi przekraczają 200 mg/dl (ponad 11,1 mmol/l), i dodatkowo występują objawy cukrzycy wówczas rozpoznanie jest jednoznaczne. U osób z cukrzycą typu 2 często zwiększone wartości glukozy we krwi obserwowane są na czczo lub po dużym posiłku. Stwierdzenie na czczo wartości glukozy w przedziale mg/dl jest wskazaniem do przeprowadzenia doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT).

42 Leczenie cukrzycy typu 2 Leczenie hiperglikemii powinno uwzględniać dwa podstawowe patomechanizmy stanowiące podłoże cukrzycy typu 2: insulinooporność Zaburzenia wydzielania insuliny.

43 Leczenie cukrzycy typu 2 Monoterapia -leki doustne Terapia wielolekowa Terapia skojarzona Insulinoterapia

44 Podsumowanie Cukrzycę można rozpoznać łatwo i bez wielkiego nakładu pracy i pieniędzy Leczenie cukrzycy musi być leczeniem wieloczynnikowym, należy dążyć do wyrównania glikemii, ale także dyslipidemii i ciśnienia tętniczego Dobre leczenie cukrzycy teraz przyniesie choremu korzyść w przyszłości

45 Leczenie cukrzycy - stare leki Inhibitory α-glukozydazy Metformina Pochodne sulfonylomocznika Glinidy

46 Inhibitory glukozydazy - Akarboza-Glucobay Akarboza hamuje enzym α-glukozydazę w błonie jelita cienkiego. opóźnia się wchłanianie węglowodanów, dzięki czemu można zredukować wzrost poziomu glukozy poposiłkowej we krwi. Efekt terapeutyczny leków jest widoczny najczęściej po kilku tygodniach leczenia, kiedy to stężenie glukozy we krwi może się nieznacznie obniżyć. Skuteczność inhibitorów α-glukozydazy w porównaniu do metforminy, czy insulinotropowych leków przeciwcukrzycowych jest niewielka. Leki te nie wpływają na wydzielanie insuliny z trzustki, a tym samym nie prowadzą do hipoglikemii. Nie mają one wpływu na zwiększenie masy ciała. Akarbozę można łączyć z innymi lekami przeciwcukrzycowymi.

47 Inhibitory α-glukozydazy Terapię z zastosowaniem inhibitorów α-glukozydazy należy rozpoczynać stopniowo, dzięki czemu można uniknąć nieprzyjemnych skutków ubocznych. Inhibitory α-glukozydazy przyjmuje się wraz z pierwszym kęsem posiłku.

48 Pochodne biguanidów - metformina Metformina to jeden z najczęściej stosowanych doustnych leków hipoglikemizujących. Zmniejsza produkcję glukozy w wątrobie (proces glukoneogenezy), zwiększa jej obwodowe zużycie przez komórki tłuszczowe, mięśniowe i komórki tkanki łącznej oraz zmniejsza wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego. Poza tym poprawia wykorzystanie glukozy w tkankach obwodowych. zmniejszenie wchłaniania jelitowego glukozy, zmniejszenie uczucia głodu, spadek wagi ciała, korzystnie wpływa na lipidy poprzez nasilenie lipolizy i hamowanie lipogenezy, co powoduje obniżenie stężenia TG, VLDL, LDL-cholesterolu i wzrost HDL-cholesterolu, wykazuje korzystny efekt przeciwkrzepliwy.

49 Metformina jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy t.2. Metforminę można łączyć z innymi lekami przeciwcukrzycowymi oraz z insuliną. Obniża podstawowe stężenie glukozy we krwi oraz glikemię po posiłkową. Metformina obniża również wartość HbA1C o ok. 1 2%. Terapia Metforminą obniża ryzyko makroangiopatii i mikroangiopatii, a także korzystnie wpływa na inne parametry zespołu metabolicznego. Lek przynosi także dobre efekty w terapii zespołu policystycznych jajników (insulinooporność). Przeciwwskazaniem do stosowania metforminy jest niewydolność nerek. Terapia Metforminą nie ma wpływu na wystąpienie hipoglikemii. Metformina dopuszczona jest także do stosowania u dzieci i młodzieży od 10 roku życia.

50 Dawkowanie metforminy Metforminę przyjmuje się podczas posiłków lub po posiłkach

51 Działania niepożądane i interakcje Stopniowe zwiększanie dawki znacznie zredukowało ryzyko kwasicy mleczajowej, oraz objawów ze strony przewodu pokarmowego jak: utrata apetytu, smaku, nudności, wymioty, biegunka, ponieważ objawy ze strony przewodu pokarmowego u osób stosujących małe dawki są mniej nasilone i zwykle przejściowe. Istotne interakcje Metforminy występują z alkoholem i środkami kontrastowymi zawierającymi jod. Leki kontrastowe stosowane w radiologii po podaniu dożylnym mogą spowodować niewydolność nerek. Również stosowanie blokeru H2 cymetydyny u osób stosujących pochodne biguanidu zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczajowej.

52 Działania niepożądane i interakcje Ryzyko kwasicy mleczanowej może zwiększyć się podczas operacji, dlatego przed planowanymi zabiegami operacyjnymi. Zaleca się odstawienie Metforminy na 48 godz. przed zabiegiem i 48 godzin po zabiegu, w sytuacjach wyjątkowych minimum 24 godz. Fakt leczenia Metforminą należy zgłosić lekarzowi. Przyjmowanie Metforminy w połączeniu z większą ilością alkoholu ( powyżej kieliszka wina, małego piwa, małego drinka) zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz hipoglikemii. Zaleca się aby pacjenci leczeni Metforminą w miarę możliwości unikali spożywania alkoholu. Dotyczy to także leków zawierających alkohol, które są przyjmowane w większych ilościach.

53 Pochodne sulfonylomocznika (PSM) Mechanizm działania polega na pobudzeniu produkcji i wydzielania insuliny przez komórki β trzustki poprzez wpływ na receptor błonowy, obniżeniu stężenia glukagonu we krwi. Leki tej grupy zwiększają wrażliwość komórki β na bodziec glikemiczny, dodatkowy mechanizm to nasilenie insulinowrażliwości przez zwiększenie liczby receptorów insulinowych w tkankach obwodowych i wątrobie. Poza tym pochodne sulfonylomocznika wykazują działanie pozatrzustkowe: nasilają transport węglowodanów do tkanki tłuszczowej i mięśni. Są skuteczne tylko wówczas, kiedy trzustka jest jeszcze w stanie przynajmniej częściowo wytwarzać insulinę. Pochodne sulfonylomocznika mogą indukować hipoglikemię, pobudzać apetyt, a w ten sposób prowadzić do zwiększenia masy ciała.

54 Wskazania Leków tych nie zaleca się jako leków pierwszego rzutu, za wyjątkiem osób u których przeciwwskazane jest przyjmowanie metforminy Cukrzyca typu 2 w monoterapii szczególnie u osób z prawidłową masą ciała i niewielką nadwagą, gdy leczenie niefarmakologiczne jest nieskuteczne cukrzyca typu 2 w terapii skojarzonej z pochodnymi biguanidów, insuliną, GLP i DPP4.

55 Terapia pochodnymi sulfonylomocznika Terapia pochodnymi PSM powinna być tak prowadzona aby ryzyko wystąpienia hipoglikemii było jak najmniejsze. Rozpoczyna się od najmniejszej skutecznej dawki, którą stopniowo kontrolując poziomy glukozy we krwi można zwiększać. Dawka podtrzymująca ustalana jest indywidualnie w oparciu o pomiary glukozy we krwi. Pochodne sulfonylomocznika przyjmuje się zazwyczaj 1-2 x dziennie bezpośrednio przed śniadaniem (ewentualnie do śniadania) oraz przed kolacją. W przypadku wyższych dawek można stosować podział na dawkę poranną i wieczorną.

56 Działania niepożądane Najczęstszym działaniem ubocznym jest hipoglikemia, którą można zredukować, stosując stopniowe dawkowanie. Wydzielanie insuliny może prowadzić do wzrostu apetytu, a tym samym do zwiększenia masy ciała. Sporadycznie może wystąpić nadwrażliwość skóry i odczyny alergiczne (wysypki, świąd skóry, rumień guzowaty, fotodermatoza). Dolegliwości żołądkowo-jelitowe, występują przede wszystkim na początku terapii i zazwyczaj mają charakter przejściowy. Po wielu latach występuje wtórna niewrażliwość na lek.

57 Interakcje i przeciwwskazania Pochodne SM wykazują interakcję z wieloma lekami, które nasilają lub osłabiają ich działanie między innymi alkohol etylowy nasila działanie PSM i może wywołać hipoglikemię. Wywołują zaburzenia hematologiczne, wątrobowe, zapalenie naczyń (rzadko występują). Pochodnych sulfonylomocznika nie wolno stosować u osób u których produkcja insuliny w trzustce wygasła (np. cukrzyca typu 1) w śpiączce ketonowej, oraz stanie przedśpiączkowym, a także u osób z ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek i wątroby, w ciąży i okresie karmienia, nadwrażliwości na lek, w okresie ciężkich stresów, ostrych chorób towarzyszących, w okresie przed i po operacji w zatruciach. We wczesnej niewydolności nerek można stosować glikwidon eliminowany głównie przez przewód pokarmowy Leki te nie są dopuszczone do stosowania u dzieci

58 Glinidy-nateglinid i repaglinid Zwiększają poposiłkowe wydzielanie insuliny (podanie leku wyzwala wyrzut insuliny). Obniżają glikemię poposiłkową, mogą być stosowane w cukrzycy typu 2 we wczesnym etapie leczenia oraz w terapii skojarzonej, szczególnie gdy dominuje hiperglikemia poposiłkowa. Są szybko wchłaniane i eliminowane z przewodu pokarmowego.

59 Glinidy -nateglinid i repaglinid Glinidy przyjmuje się do głównych posiłków. Lek może być aplikowany od 30 minut przed posiłkiem do czasu bezpośrednio przed posiłkiem. Jeśli pacjent opuści posiłek, powinien także zrezygnować z przyjęcia glinidu. Glinidy nie są dopuszczone do stosowania u dzieci.

60 Działania niepożądane, interakcje i przeciwwskazania Przeciwwskazania takie jak dla pochodnych sulfonylomocznika Działania niepożądane: nietolerancja ze strony przewodu pokarmowego - bóle brzucha, biegunki, zaparcia, wzrost transaminaz wątrobowych, hipoglikemie ( ze względu na krótszy okres półtrwania rzadziej niż przy stosowaniu PSM), przyrost masy ciała. Przeciwwskazane przyjmowanie repaglinidu w połączeniu z gemfibrozylem, może nasilić działanie obniżające glukozę we krwi. Interakcja zachodzi przypuszczalnie przez hamowanie CYP2C8. Ponieważ nateglinid metabolizowany jest przez inny izoenzym, ta interakcja jego nie dotyczy. Przy leczeniu repaglinidem należy unikać stosowania fibratów (betafibratu lub fenofibratu)

61 Leczenie cukrzycy typu 2, Terapia wielolekowa W razie braku dobrego wyrównania glikemii za pomocą metforminy lub pochodnej sulfonylomocznika można dołączyć drugi lek z innej grupy: MTF + SM MTF + inhibitor α-glukozydazy SM + MTF SM + inhibitor α-glukozydazy MTF + SM + inhibitor α-glukozydazy

62

63 Efekt inkretynowy Jest to większa sekrecja insuliny po doustnym podaniu glukozy w porównaniu z wydzielaniem insuliny po podaniu glukozy dożylnym.

64 Hormony inkretynowe Glukagonopodobny peptyd 1 GLP 1 Zależny od glukozy polipeptyd insulinotropowy -GIP

65 GLP-1, inkretyna, hormon peptydowy wydzielany przez komórki przewodu pokarmowego efekty działania: zwiększenie wydzielania insuliny zależne od glikemiipoprawa pierwszej fazy wydzielania zahamowanie wydzielania glukagonu zmniejszenie łaknienia stymulacja wzrostu i neogenezy komórek β zmniejszenie apoptozy komórek

66

67 Inkretynomimetyki Leki będące substytutami GLP-1, analogi GLP-1 Leki zwiększające działanie naturalnego GLP-1, inhibitory DPP-IV

68 Leki stosowane w terapii cukrzycy Gliptyny i preparaty złożone zawierające gliptyny czyli inhibitory dipeptydylo-peptydazy ( DPP-4) Leki doustne, których działanie polega na hamowaniu aktywności enzymu rozkładającego GLP-1, jednego z podstawowych hormonów inkretynowych. Efektem ich działania jest zwiększenie stężenia GLP-1 oraz wydłużenia czasu jego działania. Zaletą jest małe ryzyko hipoglikemii oraz neutralny wpływ na masę ciała.

69 Preparaty na rynku (dostępne w Polsce). Sitagliptyna (Januwia), Wildagliptyna (Galvus) Saksagliptyna (Onglyza) Linagliptyna ( Trajenta) Alogliptyna ( Nesina) Badania kliniczne nad: Dutogliptyną i Gemigliptyną Leki te należy przyjmować z meforminą, lub pochodnymi sulfonylomocznika

70 Zwiększają one zależne od glukozy wydzielanie insuliny a hamują wydzielanie glukogonu. Zaletą ich jest możliwość stosowania doustnego a wadą w Polsce cena

71 Działania niepożądane Częstymi skutkami ubocznymi są dolegliwości żołądkowo-jelitowe, które często ustępują po kilku dniach. Przy utrzymujących się ciężkich dolegliwościach pacjenci powinni natychmiast skontaktować się z lekarzem ponieważ istnieje podejrzenie zapalenia trzustki. Mimetyków inkretynowych nie wolno stosować u pacjentów z cukrzycą typu 1 oraz w każdej innej postaci w której nie stwierdza się wydzielania insuliny przez trzustkę Ograniczenia stosowania GLP-1 dotyczą pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek i wątroby oraz u pacjentów z przewlekłymi chorobami jelit oraz u osób z potwierdzoną gastroparezą. Eksenatydu i liraglutydu nie należy stosować przy jednoczesnej terapii insulinowej oraz u dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia.

72 Podsumowanie Analogi GLP-1 i inhibitory DPP-IV : normalizują lub zmniejszają uszkodzenie efektu inkretynowego stwierdzanego w cukrzycy typu 2 spowalniają naturalną historię cukrzycy typu 2 są skutecznymi lekami p/ cukrzycowymi są bezpieczne -minimalne ryzyko hipoglikemii nie powodują przyrosty masy ciała

73 RÓŻNICE MIĘDZY ANALOGAMI GLP-1 A INHIBITORAMI DPP-IV

74 Zaletą terapii mimetykami inkretynowymymi w przeciwieństwie do insuliny jest ich stałe dawkowanie, co znacznie ułatwia leczenie. Mimetyki inkretynowe obniżają wartość HbA1c o ok. 0,5 1%, przy czym liraglutyd, według pierwszych wyników badań, wydaje się być nieco efektywniejszy niż eksenatyd. Znaczenie mimetyków inkretynowych w leczeniu cukrzycy będzie można ocenić dopiero wtedy, kiedy dostępne będą wyniki badań długoterminowych.

75 Ze względu na fakt opóźniania opróżniania żołądka, możliwe są interakcje ze wszystkimi lekami wykazującymi niewielkie spektrum terapeutyczne lub w przypadku których konieczny jest ścisły nadzór kliniczny. Klinicznie opisano interakcję z kumarynami (doustnymi antykoagulantami), dlatego u tych pacjentów na początku terapii GLP-1 oraz po zmianie dawki należy monitorować czas protrombinowy. Dawki antykoagulantów należy dopasowywać do wyników badań. Odporne na działanie soku żołądkowego preparaty substancji niestabilnych w środowisku kwaśnym, jak np. inhibitory pompy protonowej, należy przyjmować przynajmniej godzinę przed, lub cztery godziny po podaniu eksenatydu

76 Leki zwiększające wydalanie glukozy przez nerki Gliflozyny (selektywny bloker aktywności enzymu kotransportera sodowo-glukozowego). - dapagliflozyna- ( Forxiga) - kanagliflozyna - empagliflozyna

77 Leki zwiększające wydalanie glukozy przez nerki hamują kotransporter 2 glukozy zależny od jonów Na SGLT-2 w cewkach nerkowych. Transporter ten jest odpowiedzialny za około 90% reabsorbcji glukozy z nerek do krwioobiegu. Leki te zmniejszają stężenie glukozy we krwi niezależnie od poziomu insuliny oraz nie powodują przyrostu masy ciała. Obserwowane jest hamuje zwiększone ryzyko zakażeń układu moczowego.

78 Rola witaminy D w profilaktyce cukrzycy receptory dla Vit D zostały zidentyfikowane w kom. ß oraz komórkach immunologicznych. Niedobór Vit D upośledza syntezę i sekrecję insuliny predysponując do rozwoju cukrzycy t2. Niedobór Vit D we wczesnym okresie życia predysponuje do rozwoju cukrzycy t 1 i 2 przyspieszając zachorowanie na te choroby. Stwierdzono,że zachorowanie na cukrzycę miało związek z polimorfizmem genu dla receptora Vit D. Badania na zwierzętach wykazały ( nieotyłych myszach), że podanie myszą alfa 25-dihydroxy Vit D lub strukturalnego analogu, opóźniało zachorowanie na cukrzycę poprzez modulowanie reakcji immunologicznej. Sugeruje się, że terapia Vit D powinna być jedną z wielu metod profilaktyki cukrzycy t 1 i 2.

79

80 NADCIŚNIENIE ZABURZENIA METABOLIZMU GLUKOZY DYSLIPIDEMIA OTYŁOŚĆ Zaburzenia endokrynologiczne ZESPÓŁ POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW ZESPÓŁ METABOLICZNY ZABURZENIA UKŁADU KRZEPNIĘCIA I FIBRYNOLIZY INSULINOOPORNOŚĆ