(episode 6) Resuscytacja noworodka

(episode 6) Resuscytacja noworodka Author(s): Paweł Krawczyk Learning objectives No learning objectives defined. Card 1: Wprowadzenie Info Text Przedstawiony poniżej moduł ćwiczeniowy poświęcony jest resuscytacji noworodków. Postępowanie to jest zarezerwowane dla noworodków bezpośrednio po porodzie. Materiały opracowano według wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji www.erc.edu, za zgodą Polskiej Rady Resuscytacji www.prc.krakow.pl Question

Expert Comment W programie wykorzystano następujące materiały: 1. Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji 2005 - www.prc.krakow.pl 2. Pierwsza pomoc i resuscytacja krążeniowo-oddechowa. Podręcznik dla studentów pod redakcją prof. dr hab. med. Janusza Andresa. Kraków 2006. 3. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne i automatyczna defibrylacja zewnętrzna- podrecznik i materiały do kursu. Autorzy opracowania życzą miłej nauki podczas rozwiązywania przypadku. Algorytm resuscytacji noworodka.

Hyperlink (internal)

Card 2: Wyjazd do porodu Info Text Jesteś na praktyce w pogotowiu ratunkowym - wyjazd dotyczy porodu. Pacjentką jest Pani Alina Kwiatkowska - lat 28. Jest to Jej trzecia ciąża i trzeci poród. Pani Alina jest w 39 tygodniu ciąży i zgłasza regularną czynność skurczową. Odpływają czyste wody płodowe. Question Jak przygotować się do postępowania z noworodkiem po przybyciu na miejsce? Multiple Choice Answer: : A: O Przygotować sprzęt do postępowania w NZK (nagłe zatrzymanie krążenia): defibrylator, laryngoskop, rurki intubacyjne itp. B: X Zadbać o to, by nie było przeciągu. Zamknąć okna i drzwi w pomieszczeniu. Włączyć ogrzewanie. C: X Zabezpieczyć suche i ciepłe ręczniki, koce w celu zabezpieczenia noworodka. D: X Przygotować sprzęt do zaopatrzenia pępowiny i ewentualnej wentylacji noworodka. Miejsce gdzie odbędzie się poród powinno mieć odpowiednią temperaturę, żeby noworodek nie tracił zbyt szybko ciepła. Powinieneś zadbać o to, aby nie było w pomieszczeniu przeciągów i żeby było tam ciepło. (odp. B). Należy zabezpieczyc też suche ręczniki i koce (odp. C). Koniecznie powinieneś przygotować sprzęt do zaopatrzenia pępowiny i do ewentualnej wentylacji noworodka (odp. D).

Defibrylator służy do leczenia migotania komór i częstoskurczu komorowego bez tętna - nie występujących u noworodków, u których głównym problemem jest hipoksja - niedotlenienie. Card Main Multimedia Pani Alina wzywa pogotowie - numer 112

Card Main Multimedia Numer na pogotowie ratunkowe: 112 lub 999.

Card 3: Cechy noworodka Info Text Przygotowując się do asystowania przy porodzie powinieneś być przygotowany na konieczność resuscytacji noworodka. Postępowanie resuscytacyjne u noworodków różni się znacznie od resuscytacji wykonywanej u dorosłych lub u starszych dzieci. Question Zaznacz te cechy noworodka, które wpływają na postępowanie resuscytacyjne. Multiple Choice Answer: : A: X Niekorzystna proporcja powierzchni ciała do masy ciała. B: X Wilgotna skóra zaraz po urodzeniu (wody płodowe). C: O Niedojrzałość płodu związana z niedostatecznie długim czasem trwania ciąży. D: X Obecność płynu w obrębie dróg oddechowych. Postępowanie resuscytacyjne u noworodków różni się znacznie od resuscytacji wykonywanej u dorosłych lub u dzieci starszych. Związane jest to przede wszystkim z niekorzystną proporcją powierzchni ciała do masy ciała noworodka (odp. A), co skutkuje relatywnie łatwą utratą ciepła. Zjawisko to jest nasilone z powodu wilgotnej od wód płodowych powierzchni skóry noworodka (odp. B). Mamy wtedy do czynienia z parowaniem. Inne drogi utraty ciepła przez noworodka to promieniowanie, przewodzenie i konwekcja. Przeciwdziałanie utracie ciepła jest jednym z głównych działań w resuscytacji noworodka. Nie posiadające znacznych rezerw energetycznych noworodki mają problem z adaptacją do życia pozamacicznego w przypadku znacznej utraty ciepła.

Kolejnym elementem modyfikującym postępowanie resuscytacyjne noworodków jest obecność wód płodowych w drogach oddechowych (odp. D). Fizjologicznie w trakcie ciąży drogi oddechowe płodu są wypełnione płynem owodniowym. Podczas porodu wskutek przeciskania się przez kanał rodny znaczna ich część jest ewakuowana na zewnątrz, podczas gdy reszta zostaje wchłonięta do krążenia przy pierwszych wdechach wykonanych przez noworodka. Noworodki urodzone w zamartwicy mogą mieć znaczną ilość płynu owodniowego wciąż obecną w drogach oddechowych, co uniemożliwia skuteczną wymianę gazową. Wskazane w tych przypadkach jest upowietrznienie płuc. Card 4: Urodzenie się dziecka Info Text Poród przebiegł bez powikłań. Po urodzeniu się dziecka zabezpieczacie pępowinę sterylnym opatrunkiem. Rozpoczynacie opiekę nad noworodkiem. Pani Alina czuje się dobrze, ale niepokoi się brakiem płaczu dziecka. Question Jakie czynności powinny być wykonane jako pierwsze w postępowaniu z noworodkiem? Multiple Choice Answer: : A: O Szybka ocena stanu świadomości i oddechu przez 10 sekund po uprzednim udrożnieniu dróg oddechowych. B: O Jednoczasowe zbadanie oddechu i tętna przez 10 sekund w przypadku stwierdzenia, że dziecko jest nieprzytomne.

C: X Ogrzanie, osuszenie i stymulowanie noworodka do nabrania pierwszych oddechów. Zabezpieczenie przed dalszą utratą ciepła. D: O Rozpoczęcie uciskania klatki piersiowej i oddechu zastępczego w przypadku stwierdzenia obecności sinicy. Bezpośrednio po urodzeniu dziecka i zabezpieczeniu pępowiny najważniejsze jest zadbanie o komfort cieplny i zastymulowanie noworodka do nabrania pierwszych wdechów umożliwiających upowietrznienie płuc (odp. C). W tym celu należy dokładnie wytrzeć noworodka, USUNĄĆ mokre ręczniki i dalej stymulując dotykiem chronić przed utratą ciepła. W warunkach szpitalnych dzieci bezpośrednio po urodzeniu umieszczane są w tym celu pod promiennikami ciepła.

Hyperlink (internal)

Nie można wyświetlić połączonego obrazu. Plik mógł zostać przeniesiony lub usunięty albo zmieniono jego nazwę. Sprawdź, czy łącze wskazuje poprawny plik i lokalizację. Nie można wyświetlić połączonego obrazu. Plik mógł zostać przeniesiony lub usunięty albo zmieniono jego nazwę. Sprawdź, czy łącze wskazuje poprawny plik i lokalizację. Card 5: Ocena stanu noworodka Info Text Po szybkim osuszeniu, stymulowaniu i ogrzaniu dziecka przychodzi czas na ocenę stanu noworodka. Musisz stwierdzić, czy konieczna będzie resuscytacja. Question Jakie parametry noworodka powinny być ocenione przez Ciebie? Multiple Choice Answer: : A: X Oddech B: O Tętno (preferowana tętnica ramienna) C: X Kolor skóry D: X Napięcie mięśniowe E: X Czynność serca (ocena u podstawy pępowiny lub osłuchanie serca stetoskopem) W przypadku noworodka oceniane są cztery parametry: kolor skóry napięcie mięśniowe oddech czynność serca. Aby zobaczyć szczegółowe kategorie oceny noworodka - kliknij tutaj. Noworodek urodzony w dobrym stanie to aktywnie płaczący, różowy, z dobrym napięciem mięśniowym i czynnością serca powyżej 120/minutę. Może być obecna sinica obwodowych części ciała (rączki, stopy). Znakomita większość dzieci po urodzeniu nie wymaga - poza osuszeniem, ogrzaniem i stymulacją - żadnych czynności resuscytacyjnych.

Gdy dziecko jest wiotkie, sine, nie oddycha i czynność serca jest wolna, jak najszybciej należy wdrożyć postępowanie resuscytacyjne w celu upowietrznienia płuc. Czasami mogą być obecne pojedyncze westchnięcia - gasping - będące oznaką niewydolnego oddechu. Hyperlink (internal) Hyperlink (internal) http://evip.casus.net/author/data/db/video/386586.mov http://evip.casus.net/author/data/db/sound/386586.mov Card 6: Pierwsza reakcja Info Text W trakcie osuszania, ogrzewania i stymulacji noworodka stwierdzacie, że noworodek jest siny, wiotki, nie oddycha, a czynność serca oceniona za pomocą stetoskopu i palpacyjnie u podstawy pępowiny wynosi około 80/minutę. Bezzwłocznie powinniście rozpocząć czynności resuscytacyjne!

Question Które z wymienionych czynności wykonasz? Multiple Choice Answer: : A: O 30 uciśnięć klatki piersiowej (1/3 dolna mostka, poniżej linii międzysutkowej) B: O 15 uciśnięć klatki piersiowej (1/3 dolna mostka, poniżej linii międzysutkowej) C: X 5 pierwszych wdechów w celu upowietrznienia płuc, a następnie ponowna ocena koloru, napięcia mięśniowego, oddechu i czynności serca D: O 5 pierwszych wdechów, a następnie 15 uciśnięć klatki piersiowej (1/3 dolna mostka, poniżej linii międzysutkowej) Noworodek, z którym macie do czynienia nie odpowiedział na wstępne postępowanie i wymaga upowietrznienia płuc, czyli wprowadzenia powietrza do płuc i przesunięcia znajdującego się tam płynu do krążenia. W tym celu należy, pamiętając o udrożnieniu dróg oddechowych (pozycja neutralna), wykonać pięć przedłużonych - trwających około 3 sekundy - wdechów (metoda wentylacji usta-'usta-nos' lub za pomocą worka samorozprężalnego z maską). Po ich wykonaniu należy ponownie ocenić stan noworodka (odp. C). Przy nadal zachowanym krążeniu powinno wkrótce dojść do poprawy stanu dziecka. Warunkiem uzyskania tego jest jednak skuteczna wentylacja. Należy się upewnić, że podczas pierwszych 5 wdechów udało się skutecznie unieść klatkę piersiową!jeżeli nie, zadbaj o właściwą drożność dróg oddechowych przed kolejną próbą wentylacji. Pierwszym elementem ulegającym poprawie będzie czynność serca. Powinno dojść do jej przyspieszenia po około 5-10 sekundach od dostarczenia utlenowanej krwi do naczyń wieńcowych w sercu.

Card Main Multimedia Ocena czynnosci serca noworodka

Card Main Multimedia Hyperlink (internal)

Pozycja neutralna noworodka Card 7: Brak poprawy Info Text Wasz mały pacjent nie poprawia się pomimo osiągnięcia skutecznych wdechów. Kolejna ocena wykazuje siny kolor powłok, brak napięcia mięśniowego, brak wysiłku oddechowego, czynność serca jest wolna (poniżej 60/minutę). Question Jaki będzie kolejny krok w postępowaniu? Multiple Choice Answer: : A: O Prowadzenie uciskania klatki piersiowej i wentylacji zastępczej w sekwencji 30:2, szybkość wykonywanych działań około 100/min (70 uciśnięć i 30 oddechów na minutę). B: O Prowadzenie uciskania klatki piersiowej i wentylacji zastępczej w sekwencji 15:2, szybkość wykonywanych działań około 100/min (90 uciśnięć i 10 oddechów na minutę). C: O Prowadzenie uciskania klatki piersiowej i wentylacji zastępczej w sekwencji 5:1, szybkość wykonywanych działań około 100/min (80 uciśnięć i 20 oddechów na minutę). D: X Prowadzenie uciskania klatki piersiowej i wentylacji zastępczej w sekwencji 3:1, szybkość wykonywanych działań około 120/min (90 uciśnięć i 30 oddechów na minutę). Dalsze postępowanie obejmuje prowadzenie uciskania klatki piersiowej i wentylacji zastępczej w sekwencji 3:1, szybkość wykonywanych działań około 120/min (90 uciśnięć i 30 oddechów na minutę) - odp. D.

Card 8: Ucisk klatki piersiowej i wentylacja zastępcza Info Text W przypadku braku poprawy stanu noworodka pomimo właściwego postępowania wstępnego (ogrzanie, osuszenie, stymulacja) oraz skutecznie wykonanych pięciu pierwszych wdechów rozprężających płuca, należy po stwierdzeniu czynności serca poniżej 60/min rozpocząć uciskanie klatki piersiowej. Rekomendowanym miejscem do ich prowadzenia jest 1/3 dolna mostka, poniżej linii międzysutkowej (jak pokazano na rycinie obok). Prowadzenie uciskania klatki piersiowej i wentylacji zastępczej powinno być wykonywane w sekwencji 3:1, szybkość wykonywanych działań około 120/min (90 uciśnięć i 30 oddechów na minutę). Po 30 sekundach czynności resuscytacyjnych - około 15 cykli 3:1 - powinno się przeprowadzić kolejną ocenę stanu noworodka.

Card Main Multimedia Wyznaczanie miejsca do uciskania klatki piersiowej noworodka.

Card Main Multimedia Prowadzenie resuscytacji - sekwencja 3:1 Card 9: Poprawa stanu Info Text Po kolejnych 30 sekundach prowadzenia resuscytacji stwierdzacie, że skóra noworodka zaczyna się zaróżowiać, pojawia się napięcie mięśniowe oraz regularny oddech, a czynność serca wynosi około 100/minutę. Question Dalsze postępowanie będzie obejmowało:

Multiple Choice Answer: : A: O Kontynuację uciskania klatki piersiowej i wentylacji do momentu uzyskania czynności serca około 120/min. B: O Uzyskanie dostępu do naczyń pępowinowych i podanie leków. C: X Obserwację przez kolejne 30 sekund, podanie tlenu - jeżeli dostępny - i ponowną ocenę po tym okresie. D: O Intubację i wezwanie na pomoc zespołu noworodkowego. Stan noworodka poprawia się. Nie wymaga już uciskania klatki piersiowej, ponieważ czynność serca jest powyżej 60/min, a pozostałe parametry również normalizują się. Postępowanie powinno obejmować obserwację i bierną tlenoterapię w przypadku wydolnego oddechu. Ewentualnie wspomaganie oddychania, gdy oddechy są wolne lub obecne są tylko pojedyncze westchnięcia (gasping). Po 30 sekundach należy dokonać ponownej oceny 4 parametrów: koloru skóry, napięcia mięśniowego, oddechu i czynności serca.

Card Main Multimedia

Hyperlink (internal) Card 10: Stan stabilny Info Text Ponowną oceną stwierdzacie, że noworodek jest różowy, aktywnie rusza kończynami, głośno płacze, a czynność serca jest około 140/min. Ponieważ stan dziecka jest stabilny decydujecie się oddać go mamie, a sami przygotowujecie się do transportu.

Card Main Multimedia

Card 11: Podsumowanie Info Text Postępowanie z noworodkiem po porodzie można przedstawić jako odwróconą piramidę - patrz rycina. Często wykonywane manewry takie jak osuszenie, ogrzanie, stymulacja i zabezpieczenie przed utratą ciepła pozwalają skutecznie zaadaptować się do życia pozamacicznego znakomitej większości noworodków. Część z nich wymaga wsparcia przez wentylację i uciskanie klatki piersiowej, a tylko niewielka liczba z nich będzie wymagała uzyskania dostępu do żyły pępowinowej, podania leków czy intubacji. Card Main Multimedia odwrocona piramida

Card Main Multimedia schemat dzialania