Pierwsze kroki resuscytacji

Transkrypt

1 Pierwsze kroki resuscytacji W lekcji 2 omówiono następujące zagadnienia: L E K C J A 2 Decydowanie, który noworodek wymaga resuscytacji. Udrażnianie dróg oddechowych oraz rozpoczynanie innych kroków resuscytacji. Resuscytacja noworodka w przypadku obecności smółki w płynie owodniowym. Zapewnianie w razie potrzeby tlenoterapii biernej i/lub wentylacji dodatnim ciśnieniem. Podłączanie pulsoksymetru i interpretacja jego odczytu. 35

2 Pierwsze kroki resuscytacji Następujące dwa przypadki posłużą jako przykłady, w jaki sposób należy oceniać stan noworodka i jakie kroki podjąć. Czytając te scenariusze, trzeba wyobrazić sobie, że jest się członkiem zespołu resuscytacyjnego. Szczegółowy sposób postępowania opisano w końcowej części rozdziału (przypomnienie). Przypadek 1 Poród bez komplikacji Kobieta 24-letnia, przyjęta do szpitala z objawami aktywnego porodu poród o czasie (w prawidłowym terminie). Odpłynięcie płynu owodniowego 1 godz. wcześniej, płyn owodniowy czysty. Szyjka macicy rozszerza się stopniowo, po kilku godzinach drogami i siłami natury z położenia główkowego rodzi się dziewczynka. Pępowina jest zaciśnięta i przecięta. Noworodek zaczyna płakać podczas osuszania ciepłym ręcznikiem. Dziewczynka jest aktywna, płacze, ma prawidłowe napięcie mięśniowe. Pozostawiono ją na brzuchu matki, aby było jej ciepło i aby kontynuować obserwację okresu adaptacyjnego (przejściowego). Zabarwienie jej skóry stopniowo staje się różowe. Poród o czasie? Oddycha i płacze? Odpowiednie napięcie mięśniowe? Tak pozostaje z matką Rutynowa opieka Zapewnić ciepło Oczyścić drogi oddechowe w razie potrzeby Osuszyć Kontynuacja oceny stanu 36

3 LEKCJA 2 Przypadek 2 Resuscytacja w przypadku obecności smółki w płynie owodniowym Wieloródka zostaje przyjęta do szpitala w ciąży donoszonej we wczesnym stadium porodu. Niedługo po przyjęciu pęka pęcherz płodowy, w płynie owodniowym zauważono obecność smółki. W zapisie KTG odnotowano niewielkie zaburzenia tętna płodu, deceleracje (nieokreślone, wymagające obserwacji i nadzoru i być może innych badań w celu oceny dobrostanu płodu). Podjęto decyzję o kontynuowaniu porodu drogami natury. Natychmiast po urodzeniu noworodek ma słabe napięcie mięśniowe i minimalny napęd oddechowy. Umieszczono go na stanowisku pod promiennikiem, odessano mu z jamy ustnej płyn z zawartością smółki, stosując gruby cewnik. Zaintubowano go dotchawiczo i odsysano zawartość tchawicy, ale nie stwierdzono obecności smółki w tchawicy. Noworodek nadal ma słaby napęd oddechowy. Osuszono go ciepłym ręcznikiem i stymulowano oddechy, pobudzając podeszwy jego stóp. W tym samym czasie zmieniono pozycję jego głowy, otwierając drogi oddechowe. Natychmiast zaczyna on lepiej oddychać, a czynność serca wynosi powyżej 120 uderzeń/min. Ponieważ noworodek nadal jest siny w 5 min po urodzeniu, podano mu tlen, trzymając maseczkę podłączoną do źródła tlenu blisko jego twarzy. Założono czujnik pulsoksymetru na prawą rękę. Wartość odczytu wynosi powyżej wartości wyznaczonej dla tej minuty (zob. diagram), więc tlenoterapia jest stopniowo zmniejszana, aby utrzymać wartości w granicach normy. Po 10 min po urodzeniu noworodek oddycha regularnie, saturacja na pulsoksymetrze zbliża się do 90%, wobec tego zaprzestano tlenoterapii. Rytm serca wynosi 150 uderzeń/min, noworodek jest różowy, saturacja rośnie z 90 do 95% bez suplementacji tlenem. Położono noworodka na piersi matki, nadal podłączonego do pulsoksymetru, aby monitorować okres adaptacji wraz z parametrami życiowymi, zachowując możliwość szybkiej interwencji w razie pogorszenia stanu dziecka. Poród o czasie? Oddycha i płacze? Odpowiednie napięcie mięśniowe? Nie Ogrzać, oczyścić drogi oddechowe, jeśli jest to konieczne; osuszyć, zastosować stymulację dotykiem Tak pozostaje z matką Rutynowa opieka Zapewnić ciepło Oczyścić drogi oddechowe w razie potrzeby Osuszyć Kontynuacja oceny stanu Nie HR poniżej 100, gaspingi lub bezdech? Nie Wysiłek oddechowy, utrzymująca się sinica? Oczekiwana wartość SPO 2 mierzona przed przewodem tętniczym (DA) 1 min 60% 65% 2 min 65% 70% 3 min 70% 75% 4 min 75% 80% 5 min 80% 85% 10 min 85% 95% 37

4 Pierwsze kroki resuscytacji W jaki sposób zdecydować, czy noworodek wymaga resuscytacji? Urodzony o czasie? Oddycha lub płacze? Prawidłowe napięcie mięśniowe? Gaspingi zwykle oznaczają poważny problem i wymagają interwencji jak przy zupełnym braku oddechu (bezdechu). Czy dziecko jest urodzone o czasie? Chociaż 90% noworodków zakończy okres przejściowy pomiędzy płodowym a zewnątrzmacicznym, nie wymagając żadnych interwencji, większość z nich urodzi się w prawidłowym terminie. Jeśli noworodek urodzi się przedwcześnie, występuje znaczne prawdopodobieństwo, że będzie on wymagać jakiejś pomocy podczas tego okresu. Na przykład noworodki urodzone przedwcześnie mogą mieć sztywne, słabo rozwinięte płuca, mogą mieć zbyt małą siłę mięśni, aby wystarczająco aktywnie rozpocząć oddychanie, a także mają mniejszą zdolność do utrzymania prawidłowej temperatury ciała po urodzeniu. Z powodu tych dodatkowych czynników ryzyka noworodki urodzone przedwcześnie powinny być badane na stanowisku pod promiennikiem ciepła, a nie przy matce. Tam też powinny być wykonywane ewentualne czynności resuscytacyjne. Jeśli noworodek należy do kategorii późnych wcześniaków (34 36 tydz. ciąży) i ocenia się jego stan jako stabilny, można oddać go matce po kilku minutach, aby przy niej dokończył adaptacji. Szczegóły dotyczące postępowania z niestabilnym noworodkiem urodzonym przedwcześnie znajdują się w lekcji 8. Czy noworodek płacze? Czy oddycha? Oddychanie można zaobserwować, patrząc na ruchy klatki piersiowej. Głośny płacz również oznacza oddychanie. Należy jednak zwrócić uwagę na noworodka, który postękuje, i nie dać się zmylić, że są to prawidłowe oddechy. Gaspingi to seria krótkich, głębokich, pojedynczych lub seryjnych westchnień występujących w przypadku hipoksji i/lub niedokrwienia. Wskazują one na głęboką depresję neurologiczną i oddechową. Czy dziecko ma prawidłowe napięcie mięśniowe? Zdrowy noworodek urodzony o czasie powinien mieć zgięciowe ułożenie kończyn i być aktywny (ryc. 2.1), w przeciwieństwie do chorego lub przedwcześnie urodzonego, który często ma wyciągnięte (rozprostowane) i wiotkie kończyny (ryc. 2.2). Rycina 2.1. Noworodek z czynnikami ryzyka: dobre napięcie mięśniowe. Ten noworodek jest urodzony nieco przedwcześnie i jest zbyt mały w stosunku do wieku ciążowego, natomiast jego napięcie mięśniowe jest dobre. Rycina 2.2. Noworodek z czynnikami ryzyka: obniżone napięcie mięśniowe. Stan gorszy niż można było się spodziewać. 38

5 LEKCJA 2 Jak wyglądają pierwsze kroki interwencji i w jaki sposób należy ją prowadzić? Jeśli noworodek jest urodzony o czasie i jest żywotny, wymaga on tylko rutynowej opieki, jak opisano w lekcji 1 (). Jeśli zostaje podjęta decyzja o resuscytacji, wszystkie kroki inicjujące powinny być podjęte w ciągu kilku sekund. Opisane są one jako inicjujące i podane w pewnej kolejności. Stosuje się je przez cały czas trwania resuscytacji. Zapewnić ciepło. Noworodek powinien być umieszczony na stanowisku pod promiennikiem ciepła w taki sposób, aby zespół miał do niego dostęp i aby jednocześnie uniknąć strat ciepła (ryc. 2.3). Noworodek nie powinien być zawinięty w pieluchy czy ręczniki. Należy pozostawić jego ciało odsłonięte w celu obserwacji oraz po to, aby ciepło z promiennika do niego docierało. Jeśli się podejrzewa, że noworodek jest w stanie ciężkiej zamartwicy, należy zwrócić szczególną uwagę, aby go nie przegrzać. Otworzyć drogi oddechowe przez delikatne wyciągnięcie szyi. Noworodek powinien być ułożony na plecach lub na boku, z szyją lekko wyciągniętą w pozycji węszenia. Taka pozycja ustawi tylną ścianę gardła, krtań i tchawicę w jednej linii i ułatwi przepływ powietrza. To ustawienie w pozycji na wznak jest najlepsze do stosowania wentylacji wspomaganej za pomocą maski twarzowej i/lub zaintubowania dotchawiczego. Celem jest ustawienie nosa noworodka jak najbardziej do przodu w pozycji węszenia. Należy uważać, aby nie wygiąć szyi ani za bardzo do tyłu, ani do przodu, ponieważ zarówno jedna, jak i druga pozycja może utrudnić przepływ powietrza (ryc. 2.4). Kroki inicjujące Zapewnić ciepło Poprawić pozycję, oczyścić drogi oddechowe, jeśli to konieczne Osuszyć, stymulować, skorygować pozycję Rycina 2.3. Promiennik ciepła do resuscytacji noworodków. Prawidłowa Nieprawidłowa (za bardzo wygięta w tył) Nieprawidłowa (zbyt zgięta) Rycina 2.4. Prawidłowa i nieprawidłowe pozycje głowy podczas resuscytacji. 39

6 Pierwsze kroki resuscytacji Aby utrzymać prawidłową pozycję, można umieścić zrolowaną pieluszkę pod barkami pacjenta (ryc. 2.5). Taki wałek może być szczególnie przydatny, kiedy potylica noworodka jest wydatna. Rycina 2.5. Opcjonalnie wałek pod barkami pomagający utrzymać pozycję węszenia. Oczyścić drogi oddechowe (jeśli to konieczne). Po urodzeniu odpowiedni sposób oczyszczenia dróg oddechowych zależy od: Obecności smółki na skórze noworodka lub w jego drogach oddechowych. Aktywności noworodka, jak pokazano na diagramie poniżej. Smółka obecna? Nie Tak Noworodek żywotny*? Tak Nie Odessać zawartość jamy ustnej i tchawicy Dalsza opieka należy pamiętać o pierwszych krokach: Oczyścić jamę ustną i nos Osuszyć, stymulować, ułożyć * Definicja żywotności silny napęd oddechowy, prawidłowe napięcie mięśniowe, rytm serca powyżej 100 uderzeń/min. Technikę oceniania częstotliwości rytmu serca opisano w dalszej części lekcji. Co zrobić, jeśli stwierdza się obecność smółki, a noworodek nie jest żywotny? Jeśli noworodek jest urodzony z wód zabarwionych smółką, obserwuje się depresję oddechową, obniżone napięcie mięśniowe i/lub częstość rytmu serca wynosi poniżej 100 uderzeń/min, należy bezpośrednio po urodzeniu odessać zawartość tchawicy, zanim noworodek zaaspiruje smółkę do płuc. Zredukuje to ryzyko wystąpienia ciężkiego powikłania zespołu aspiracji smółki (MAS, ). Aby odessać zawartość tchawicy, należy: Przy użyciu laryngoskopu i cewnika 12F lub 14F odessać zawartość jamy ustnej i tylnej części gardła, uwidaczniając krtań (ryc. 2.6). Zaintubować tchawicę rurką intubacyjną. Podłączyć rurkę do źródła ssania (za pomocą specjalnego łącznika) (ryc. 2.6). 40

7 LEKCJA 2 Podłączyć ssanie na kilka sekund i kontynuować ssanie, podczas gdy rurka intubacyjna jest powoli wysuwana z tchawicy (pomocne liczenie 1 2 3, wycofać ). Powtórzyć procedurę, jeśli to konieczne, chyba że nie zaaspirowano dużej ilości smółki lub jeśli czynność serca nakazuje kontynuację resuscytacji bez dalszego opóźniania (ryc. 2.7). Uwaga: niektóre wcześniejsze rekomendacje sugerowały konieczność odsysania smółki z tchawicy na podstawie oceny konsystencji smółki: czy smółka jest gęsta czy rzadka. Rzeczywiście można spekulować, że gęsta smółka jest Rycina 2.6. groźniejsza niż rzadka, ale obecnie nie ma żadnych badań klinicznych uzasadniających wskazania do odsysania na podstawie gęstości smółki. Różne techniki, na przykład ściskanie klatki piersiowej, wkładanie palca do jamy ustnej noworodka lub zewnętrzne zamykanie dróg oddechowych, były proponowane jako prewencyjne przed aspiracją smółki. Żadna z nich nie została oceniona w badaniach naukowych, a każda może być szkodliwa dla noworodka. Nie są one rekomendowane. Wizualizacja krtani i odsysanie smółki z tchawicy przy użyciu laryngoskopu i rurki dotchawiczej (zob. lekcja 5). A B C D Rycina 2.7. A. Wiotki noworodek pokryty smółką. B. Przygotowanie do intubacji. C. Pacjent zaintubowany, łącznik do odsysania podłączony do rurki, a końcówka ssaka gotowa do podłączenia. D. Łącznik podłączony do ssania, rurka jest wycofywana podczas odsysania. 41

8 Pierwsze kroki resuscytacji Co zrobić, jeśli stwierdzona zostanie obecność smółki, a noworodek jest żywotny? Jeśli noworodek rodzi się z wód płodowych zabarwionych smółką, ma prawidłowy napęd oddechowy, prawidłowe napięcie mięśniowe i częstość rytmu serca powyżej 100 uderzeń/min, należy zastosować gruszkę lub gruby cewnik, aby usunąć wydzielinę z jamy ustnej i nosa, jeśli to konieczne. Procedurę tę opisano w dalszej części. Noworodek może pozostać z matką oraz być poddany rutynowej opiece i dalszej obserwacji. 42

9 LEKCJA 2 Powtórzenie (Odpowiedzi znajdują się w powyższym rozdziale i na końcu lekcji). 1. Noworodek urodził się o czasie, nie stwierdza się smółki w płynie owodniowym ani na skórze, oddech jest prawidłowy i występuje odpowiednie napięcie mięśniowe (wymaga) (nie wymaga) resuscytacji. 2. Noworodek urodził się z zielonych wód płodowych, nie jest żywotny (będzie) (nie będzie) wymagać odsysania zawartości tchawicy. Noworodek urodzony z zielonych wód płodowych, który jest żywotny, (będzie) (nie będzie) wymagać odsysania zawartości tchawicy. 3. Podejmując decyzję, który noworodek będzie wymagać odsysania zawartości tchawicy, należy zdefiniować termin żywotny przez 3 charakterystyczne cechy: (1) (2) (3) 4. Gdy stosuje się cewnik do oczyszczania jamy ustnej i gardła ze smółki przed zaintubowaniem, właściwą średnicą cewnika jest F lub F. 5. Który szkic przedstawia prawidłową pozycję główki noworodka przed odsysaniem zawartości dróg oddechowych? (A, B, C). A B C 6. Noworodek jest pokryty smółką, oddycha prawidłowo, ma prawidłowe napięcie mięśniowe, częstość rytmu serca wynosi 120 uderzeń/min. Prawidłowa czynność to: Zaintubować i odsysać zawartość tchawicy. Odessać zawartość jamy ustnej i nosa gruszką lub cewnikiem. 43

10 Pierwsze kroki resuscytacji W jaki sposób oczyścić drogi oddechowe w przypadku obecności smółki? Wydzielinę można usunąć przez wytarcie jamy ustnej i nosa ręcznikiem, odessanie gruszką lub cewnikiem. Jeśli wydzielina nadal gromadzi się w jamie ustnej, należy odwrócić głowę na bok. To pozwoli na gromadzenie się wydzieliny w okolicy policzka, a stamtąd łatwiej ją usunąć. Najpierw usta Stosuje się gruszkę lub cewnik podłączony do ssania, aby usunąć wydzielinę blokującą drogi oddechowe. Kiedy podłącza się cewnik do ssania, należy nastawić ciśnienie ssania na wartość ok. 100 mm Hg (ujemne ciśnienie). Zawartość jamy ustnej należy odessać przed zawartością nosa, aby uniknąć ewentualnego zaaspirowania treści z jamy ustnej (ryc. 2.8). Jeśli zawartość jamy ustnej i nosa nie zostanie usunięta, zanim noworodek zacznie oddychać, treść może być zaaspirowana do tchawicy i płuc. Wtedy konsekwencje mogą być poważne. później nos Rycina 2.8. Odsysanie zawartości jamy ustnej i nosa M (mouth) przed N (nose). Uwaga: w czasie odsysania, szczególnie za pomocą cewnika, należy być ostrożnym i nie robić tego zbyt gwałtownie i głęboko. Stymulacja tylnej ściany gardła podczas pierwszych minut po urodzeniu może spowodować odruch z nerwu błędnego, powodując ciężką bradykardię lub bezdech. Krótkie, delikatne odessanie z użyciem gruszki jest zwykle wystarczające do usunięcia wydzieliny. Jeśli wystąpi bradykardia, należy przerwać ssanie i ponownie ocenić rytm serca. Odsysanie, oprócz udrożnienia dróg oddechowych, powoduje również pewnego rodzaju stymulację. W niektórych przypadkach jest to wystarczające do pobudzenia oddychania noworodka. 44

11 LEKCJA 2 Co zrobić, aby zapobiec utracie ciepła i stymulować oddychanie, gdy drogi oddechowe są drożne? Często wystarczy ułożenie noworodka i odessanie zawartości jamy ustnej, aby pobudzić oddychanie. Osuszenie również stanowi stymulację. Osuszenie głowy i ciała noworodka zapobiegnie utracie ciepła. Jeśli obecne są 2 osoby, druga osoba może osuszać noworodka, podczas gdy pierwsza udrożnia i oczyszcza drogi oddechowe. Do resuscytacji powinny być przygotowane dostępne ogrzane ręczniki i pieluchy. Początkowo należy umieścić noworodka na jednym z tych ręczników (można go zastosować do wycierania i usuwania resztek płynu z ciała dziecka). Później trzeba wymienić ręcznik na suchy, oczywiście ciepły, aby dalej osuszać i stymulować noworodka (ryc. 2.9 i 2.10). Rycina 2.9. Noworodek bezpośrednio po urodzeniu. Osuszenie i usunięcie mokrych pieluch pobudzi oddychanie i uchroni przed zmarznięciem. Podczas osuszania dziecka i później należy się upewnić, że główka dziecka znajduje się w pozycji węszenia, aby utrzymać drożność dróg oddechowych. UWAGA: dodatkowe procedury dotyczące zredukowania utraty ciepła w przypadku noworodka urodzonego przedwcześnie opisano w lekcji 8. Osuszyć starannie Usunąć mokre pieluchy Ułożyć głowę Rycina Należy osuszyć dziecko i usunąć mokre pieluchy w celu zapobiegnięcia utracie ciepła oraz ułożyć głowę, aby upewnić się, że drogi oddechowe są drożne. 45

12 Pierwsze kroki resuscytacji Jaki inny sposób stymulacji może być pomocny w pobudzeniu oddychania? Zarówno osuszanie, jak i odsysanie stymuluje noworodka. Dla wielu noworodków jest to wystarczający sposób na pobudzenie oddychania. Jeśli noworodek nie podejmie adekwatnej czynności oddechowej, może być stosowana dodatkowa stymulacja dotykowa. Ważne jest zrozumienie właściwych metod stymulacji dotykowej. Stymulacja może być przydatna nie tylko w celu pobudzenia oddychania podczas inicjujących kroków resuscytacji, ale również po zastosowaniu wentylacji dodatnim ciśnieniem (PPV). Rycina Akceptowalne sposoby stymulowania noworodka do oddychania. Bezpieczne i odpowiednie sposoby stymulacji dotykowej to: Poklepywanie i lekkie uderzanie podeszew stóp noworodka. Delikatne pocieranie pleców, tułowia i kończyn (ryc. 2.11). Nadmiernie gwałtowne czynności stymulujące nie są korzystne i mogą powodować poważny uraz. Nie wolno potrząsać dzieckiem. Jeśli noworodek znajduje się w fazie bezdechu pierwotnego, należy pamiętać, że prawie każda forma stymulacji zapoczątkuje oddychanie. Jeśli noworodek jest w fazie bezdechu wtórnego, żadna stymulacja nie zadziała. Dlatego, jeśli 2 3 klepnięcia stóp i potarcie 2 razy pleców dziecka nie przyniesie efektu, należy bezzwłocznie rozpocząć wentylację dodatnim ciśnieniem (PPV), jak opisano w lekcji 3. Kontynuacja stymulacji dotykowej u dziecka, które nie oddycha, jest stratą czasu. W przypadku uporczywego bezdechu należy rozpocząć wentylację dodatnim ciśnieniem. 46

13 LEKCJA 2 Jakie formy stymulacji mogą być niebezpieczne? Pewne czynności, które stosowano w przeszłości w celu pobudzenia noworodka, który nie oddychał (np. klepanie po plecach lub pośladkach lub potrząsanie dzieckiem), są szkodliwe i nie powinny być stosowane. Powtórzenie (Odpowiedzi znajdują się w powyższym rozdziale i na końcu lekcji). 7. Podczas odsysania wydzieliny z nosa i jamy ustnej noworodka należy najpierw odsysać z, a następnie z. 8. Należy zaznaczyć prawidłowy sposób stymulowania noworodka. Klepanie pleców. Klepanie podeszew stóp. Pocieranie pleców. Ściskanie klatki piersiowej. 9. Jeśli noworodek jest w fazie bezdechu wtórnego, stymulacja (pobudzi) (nie pobudzi) oddychania. 10. Noworodek ciągle nie oddycha po kilku sekundach stymulacji. Następną czynnością powinna być: Dodatkowa stymulacja. Wentylacja dodatnim ciśnieniem (PPV). 47

14 Pierwsze kroki resuscytacji Co następnie należy zrobić, gdy noworodek jest ogrzany i umieszczony w prawidłowej pozycji, drogi oddechowe są udrożnione, dziecko jest osuszone i stymulowane, a główka znajduje się w prawidłowej pozycji? Zbadać dziecko Należy pamiętać, że gaspingi są nieefektywne i wymagają tych samych interwencji co bezdech. Rycina Określanie częstości serca palpacyjnie u podstawy pępowiny i za pomocą stetoskopu. Kolejnym krokiem jest zbadanie dziecka i ocena, czy kolejne kroki resuscytacji są wskazane (chyba że doszło do odsysania zawartości tchawicy, co wydłużyło czas początkowych kroków resuscytacji). Parametry życiowe, które należy ocenić, to oddychanie i czynność serca. Oddychanie Powinny być widoczne wyraźne ruchy klatki piersiowej, częstość i głębokość oddechów powinna wzrosnąć po kilku sekundach stymulacji dotykowej. Czynność serca Częstość rytmu serca powinna wynosić powyżej 100 uderzeń/min. Najprostszą i najszybszą metodę oceny częstości rytmu serca stanowi badanie tętna u podstawy pępowiny (ryc. 2.12). Czasami naczynia pępowinowe są obkurczone, więc tętno nie jest wyczuwalne. Dlatego, jeśli nie czuje się tętna, trzeba osłuchać dziecko stetoskopem, szukając tonów serca. Jeśli słychać tony serca lub wyczuwalne jest tętno na pępowinie, można wystukiwać je głośno, aby inni członkowie zespołu wiedzieli, jaki jest rytm. Jeśli nie słychać czynności serca za pomocą żadnej z tych metod, trzeba poprosić innego członka zespołu o podłączenie czujnika pulsoksymetru lub elektrody kardiomonitora, ponieważ każdy z tych monitorów wyświetla czynność serca. Licząc uderzenia w ciągu 6 s i mnożąc tę liczbę przez 10, szybko oblicza się częstość uderzeń na minutę. Co zrobić, jeśli czynność serca lub oddechy są nieprawidłowe? Bierna tlenoterapia czy kontynuacja stymulacji dotykowej noworodka, który nie oddycha i u którego czynność serca wynosi poniżej 100 uderzeń/ min, jest bezwartościowa i opóźnia tylko właściwe działanie. Jeśli noworodek nie oddycha (bezdech), obecne są gaspingi lub czynność serca wynosi poniżej 100 uderzeń/min, oprócz stymulacji powinno się natychmiast rozpocząć wentylację dodatnim ciśnieniem (PPV), jak opisano w lekcji 3. 48

15 LEKCJA 2 Poród Poród o czasie? Oddech lub krzyk? Dobre napięcie? Nie Ogrzać, oczyścić drogi oddechowe, jeśli to konieczne, osuszyć, stymulować 30 sekunda HR poniżej 100, gaspingi lub bezdech? Nie Wysiłek oddechowy, utrzymująca się sinica? 60 sekunda Nie Tak Oczekiwana wartość SPO 2 mierzona przed przewodem tętniczym (DA) PPV, monitorowanie SPO 2 Oczyścić drogi oddechowe monitorowanie SPO 2 Rozważenie CPAP 1 min 2 min 3 min 4 min 5 min 10 min 60% 65% 65% 70% 70% 75% 75% 80% 80% 85% 85% 95% Najbardziej efektywną i najważniejszą czynnością w resuscytacji noworodka jest wspomaganie wentylacji. Jeśli noworodek oddycha i częstość rytmu serca wynosi 100 uderzeń/ min, ale obserwuje się wysiłek oddechowy, lub jeśli u noworodka występuje sinica, wielu lekarzy stosuje wsparcie typu CPAP (ciagłe dodatnie ciśnienie końcowowydechowe) za pomocą maseczki twarzowej, co opisano w dalszej części lekcji. W każdym z takich przypadków (jeśli rozpoczyna się wentylacja PPV, CPAP czy ocenia się dziecko jako zasinione) trzeba podłączyć pulsoksymetr, aby ocenić efektywność działań oraz konieczność podaży tlenu. 49

16 Pierwsze kroki resuscytacji Rycina Sinica obwodowa (akrocyjanoza). Ten noworodek ma sine stopy i dłonie, ale tułów i śluzówki są różowe. Suplementacja tlenem jest niepotrzebna. Saturacja tlenem (%) Minuty od urodzenia Jak oceniać sinicę i stosować pulsoksymetr, aby zdecydować o konieczności suplementacji tlenem? Zabarwienie skóry noworodka, zmieniające się od niebieskiego do różowego, może stanowić najszybszą wskazówkę stanu utlenowania organizmu noworodka. Najlepiej jest oceniać kolor skóry noworodka w centralnej części tułowia. Sinica spowodowana przez niskie stężenie tlenu we krwi pojawi się jako błękitny odcień ust, języka i tułowia. Sinica obwodowa, dająca błękitny odcień stóp i dłoni (ryc. 2.13), jest często spowodowana zmniejszonym krążeniem krwi w kończynach i sama w sobie nie stanowi wskaźnika niskiego stężenia tlenu w organizmie. Tylko sinica centralna sugeruje niską oksygenację i może wymagać interwencji. Podłączony pulsoksymetr powinien potwierdzić obecność sinicy. Dwa czynniki komplikują zastosowanie oceny stopnia sinicy jako jedynej wskazówki co do konieczności zastosowania tlenoterapii. B adania wykazały, że kliniczna ocena stopnia zasinienia skóry nie jest wiarygodna i zależy od naturalnej pigmentacji. Inne badania wykazały, że u noworodków prawidłowo przeżywających okres adaptacyjny/przejściowy czas zmiany saturacji krwi od 60% (norma dla płodu) do ponad 90% (wartość docelowa zdrowego noworodka) może trwać kilkanaście minut. Na wykresie 2.14 pokazano zmiany saturacji w czasie po urodzeniu u zdrowego noworodka urodzonego o czasie. Wartości występujące w przypadku noworodka urodzonego drogą cięcia cesarskiego są nieco niższe niż wartości u dziecka urodzonego drogami i siłami natury. Dlatego lekko sine zabarwienie skóry noworodka bezpośrednio po urodzeniu i przez klika następnych minut nie powinno budzić niepokoju. Jeśli sinica nie ustępuje, należy podłączyć pulsoksymetr, aby sprawdzić, czy utlenowanie organizmu noworodka jest prawidłowe. Jeśli wartości są niskie i nie rosną, niezbędna może się okazać tlenoterapia Rycina Zmiany w wartościach saturacji przedprzewodowo po urodzeniu (mediana i wartości 25c i 75c). (Zgoda na publikację: Mariani G, Dik PB, Ezquer A, et al. Pre-ductal and post-ductal O2 saturation in healthy term neonates after birth: 2007;150:418). Pulsoksymetria pomaga ocenić trafność obserwacji, ale nie powinna opóźniać czynności resuscytacyjnych. Priorytet stanowi stabilizacja wentylacji, czynności serca i oksygenacji. 50

17 LEKCJA 2 Jak podłączać pulsoksymetr? Pulsoksymetr (ryc. 2.15) mierzy kolor krwi przepływającej przez kapilary skórne i porównuje go z wzorcowym kolorem skóry zawierającej konkretną ilość tlenu. Tlen jest przenoszony przez hemoglobinę zawartą w krwinkach czerwonych. Hemoglobina bez zawartości tlenu ma barwę niebieską, a wysycona tlenem jest czerwona. Pulsoksymetr analizuje barwę i wyświetla wartości od 0% (bez tlenu) do 100% (w pełni wysycona tlenem). Uważa się, że odczyt jest najbardziej precyzyjny, jeśli wskazania wynoszą od 60 do 90%. BPM Włączenie/ wstrzymanie SPO 2 (%) Ustawienie alarmu Trendy Jasność (kontrast) Drukowanie Rycina Pulsoksymetr z czujnikiem podłączonym do prawego nadgarstka. Uwaga: wysycenie hemoglobiny tlenem (SpO 2 ) mierzy się pulsoksymetrem, PO 2 natomiast, czyli ciśnienie parcjalne tlenu rozpuszczonego w osoczu analizatorem gazometrii. Nie należy tych pojęć mylić. Pulsoksymetr ma czujnik, który składa się ze źródła światła i detektora światła (ryc A). Czujnik umieszcza się na skórze, światło oświetla skórę, odbija się ono od krwinek czerwonych przepływających przez kapilary skórne i jest odbierane przez detektor. System elektroniczny przetwarza sygnał z detektora na liczby widoczne na monitorze i oznacza procent hemoglobiny wysyconej tlenem. Ponieważ krew w kapilarach pulsuje, pulsoksymetr wyświetla również bieżącą częstość rytmu serca. Właściwe umieszczenie czujnika jest bardzo ważne, gdyż: Czujnik musi być przymocowany na wystarczająco dużej powierzchni skóry i w taki sposób, żeby kapilary były wystarczająco powierzchowne, aby światło łatwo przenikało i było odbierane przez detektor. U noworodka odpowiednim miejscem jest wewnętrzna strona nadgarstka lub dłoń. Światło i detektor muszą być ustawione prawidłowo w stosunku do siebie, aby czujnik odbierał odbite światło. Czujnik powinien obejmować tkanki, aby detektor widział źródło światła. W przypadku noworodków należy uzyskać informacje o saturacji krwi, która płynie do narządów ważnych życiowo, takich jak mięsień sercowy czy mózg. Dlatego trzeba umieścić czujnik na prawym nadgarstku (ryc. 2.16), gdzie dociera krew z aorty, zanim dotrze do przewodu tętniczego (przedprzewodowo). Krew w aorcie za przewodem tętniczym może być zmieszana z krwią o mniejszej zawartości tlenu płynącą z tętnicy płucnej przez przewód tętniczy, który może po urodzeniu pozostawać otwarty nawet przed kilka godzin. Aby zapewnić szybkie uzyskanie sygnału, czujnik należy najpierw założyć na rękę noworodka, a później podłączyć do aparatu. A B Czynnik światła Źródło światła Rycina Czujnik pulsoksymetru (A) podłączony do rączki noworodka na kłębiku dłoni. 51

18 Pierwsze kroki resuscytacji Podczas resuscytacji noworodka rekomenduje się podłączenie czujnika pulsoksymetru na prawej ręce lub nadgarstku, aby monitorować saturację przedprzewodową. Oczekiwana wartość SPO 2 mierzona przed przewodem tętniczym (DA) 1 min 60% 65% 2 min 65% 70% 3 min 70% 75% 4 min 75% 80% 5 min 80% 85% 10 min 85% 95% Wartości saturacji przedprzewodowej w pierwszych 10 min po urodzeniu donoszonego, zdrowego noworodka. (Zgoda na publikację: Dawson et al. [Pediatrics. 2010; Jun; 125:e ). Miernik ciśnienia (manometr) Powietrze Tlen Zastawka kontroli przepływu Rycina Połączenie CPAP z zastosowaniem worka samorozprężającego Kiedy czujnik pulsoksymetru jest założony na rękę noworodka i podłączony do aparatu, należy obserwować monitor i sprawdzać, czy odbiera on każde uderzenie serca i czy mierzy saturację. Większość aparatów nie pozwoli na ciągły odczyt, dopóki nie wykryje stabilnego tętna. Jeśli to nie nastąpi, trzeba zmienić pozycję czujnika i upewnić się, że jest on umieszczony naprzeciw źródła światła. W rzadkich przypadkach pulsoksymetr nie wskaże wartości pulsu i saturacji z powodu słabej perfuzji spowodowanej małą objętością krwi lub nieobecną czy słabą czynnością serca. Taką sytuację opisano w lekcjach 6 i 7. Gdy odczyt pulsoksymetru jest wiarygodny, można porównać go z normami podanymi w tabeli i dostosować podaż tlenu, aby osiągnąć zakładane wartości. Będzie to wymagało dostępności mieszalnika tlenu i sprężonego powietrza, jak opisano poniżej. Należy unikać saturacji zarówno poniżej, jak i powyżej wartości podanych każda z nich może być toksyczna. Co zrobić, jeśli u noworodka występuje wysiłek oddechowy i/lub sinica centralna? Jeśli noworodek oddycha, ale obserwuje się wysiłek oddechowy, stękanie, zaciąganie międzyżebrzy lub utrzymuje się sinica centralna lub hipoksemia potwierdzona pulsoksymetrią, wskazane jest zastosowanie wsparcia oddechowego CPAP za pomocą maseczki szczególnie wtedy, gdy noworodek jest urodzony przedwcześnie (zob. lekcja 8). Ciągłe dodatnie ciśnienie końcowowydechowe można zapewnić za pomocą worka samorozprężalnego (ryc. 2.17) lub aparatu Neopuff (rurka T), jak opisano w lekcji 3. Nie można go uzyskać, stosując inne worki rozprężalne. Poprzednie rekomendacje nakazywały stosowanie 100% tlenu w przypadku pacjentów z sinicą lub noworodków z depresją oddechową po urodzeniu. Obecnie coraz więcej badań dowodzi, że ekspozycja pacjenta na nadmierną podaż tlenu w trakcie epizodu niedotlenienia lub gorszej perfuzji (lub po nich) może być szkodliwa, szczególnie dla noworodków urodzonych przedwcześnie (lekcja 8). Ocena stopnia sinicy jako wskaźnika poziomu utlenowania organizmu jest absolutnie niedokładna. Jeśli zatem zabarwienie skóry sugeruje sinicę, trzeba to potwierdzić, stosując pulsoksymetr. Jeżeli niewydolność oddechowa pogarsza się, częstość rytmu serca spada poniżej 100 uderzeń/min lub nie udaje się utrzymać saturacji powyżej 90% pomimo stosowania 100% tlenu, należy rozpocząć wspomaganie oddechu dodatnim ciśnieniem (PPV). 52

19 LEKCJA 2 W jaki sposób należy stosować tlenoterapię? Tlenoterapia nie jest rutynowo potrzebna na początku czynności resuscytacyjnych. Jeśli natomiast u noworodka utrzymuje się sinica, a wartości saturacji odczytywane na pulsoksymetrze są niższe niż spodziewane, korzystne będzie zastosowanie stężenia tlenu większego niż 21%. Zastosowanie 100% tlenu zwiększy jednak stężenie tlenu w organizmie o wiele gwałtowniej niż doświadcza tego zdrowy noworodek podczas fizjologicznego porodu i okresu adaptacyjnego, co może spowodować osiągnięcie stężenia toksycznego. Najbardziej prawdopodobne jest to w przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie lub kiedy podaż tlenu trwa dłużej niż kilka minut, nawet w przypadku noworodka donoszonego. Dlatego najlepiej stosować tlen o stężeniu pomiędzy 21% a 100% pod kontrolą saturacji. Niezbędne są do tego mieszalniki sprężonego powietrza i tlenu (ryc. 2.18). Urządzenie to opisano szczegółowo w lekcji 3. Tlenoterapia bierna (swobodny przepływ) może być stosowana u noworodków oddychających spontanicznie przy użyciu następujących metod (niektóre opisano w lekcji 3): Maseczka tlenowa (ryc. 2.19). Worek anestezjologiczny i maseczka. Neopuff (sprzęt z rurką T). Dren podłączony do tlenu trzymany blisko twarzy i nosa noworodka (ryc. 2.20). Mieszalnik powietrza-tlenu Do przepływomierza 21% 100% Powietrze (dren żółty) (w Polsce czarny) O 2 (dren zielony) (w Polsce biały) Rycina Mieszanie tlenu i powietrza w mieszalniku. Pokrętło kontroluje żądane stężenie tlenu. Rycina Maseczkę tlenową trzyma się blisko twarzy noworodka, aby podać żądane stężenie tlenu. 53

20 Pierwsze kroki resuscytacji Którąkolwiek z tych metod się stosuje, należy utrzymywać maseczkę blisko twarzy noworodka, aby utrzymać stężenie tlenu (ale nie mocno, aby nie tworzyć ciśnienia w obrębie maseczki) (ryc. 2.21). Tlenoterapia bierna (swobodny przepływ) nie może być stosowana w sposób wiarygodny przez maseczkę przymocowaną do worka samorozprężalnego (zob. lekcja 3). Rycina Dren podłączony do tlenu trzymany blisko twarzy dłonią złożoną w miseczkę. Zmieszany tlen Zmieszany tlen Ciśnienie w układzie Bezpiecznik (zastawka) maksymalnego ciśnienia Kontrola ciśnienia wdechowego Wlot gazów Wylot gazów Rycina Tlenoterapia bierna (swobodny przepływ) stosowana przy użyciu worka anestezjologicznego (po stronie lewej) i Neopuff (po stronie prawej). Należy zwrócić uwagę, że maseczka nie jest ciasno umieszczona na twarzy, dopóki nie zostanie zastosowana wentylacja dodatnim ciśnieniem. Źródło sprężonego powietrza i mieszalnik tlenu są niezbędne, aby dostarczyć żądane stężenie. W jaki sposób zdecydować, jakie należy stosować stężenie tlenu? Nadal istnieją kontrowersje co do stężenia tlenu stosowanego podczas resuscytacji noworodka. Rekomendacje z 2010 r. (zob. okładka książki) podają, że resuscytację noworodka urodzonego o czasie rozpoczyna się powietrzem, a później kieruje się odczytem pulsoksymetru, aby osiągnąć rekomendowane saturacje. Jak opisano poprzednio, należy rozpocząć od saturacji (~60%) i stopniowo przez kolejne 10 min dochodzi się do wartości noworodkowej 90% (zob. ryc i tabelę w diagramie). Jeśli noworodek jest urodzony przedwcześnie (zob. lekcja 8) lub przewiduje się konieczność resuscytacji, osiągnięcie tych wartości może być łatwiejsze, kiedy podłączy się czujnik pulsoksymetru od początku procesu stabilizacji, a mieszalnik tlenu i powietrza jest gotowy do użycia. 54

21 LEKCJA 2 Jeśli noworodek wymaga suplementacji tlenem, w jaki sposób go podawać? Po resuscytacji jeśli oddychanie i częstość rytmu serca są stabilne i wiadomo, że noworodek wymaga suplementacji tlenem należy kierować się wskazaniami pulsoksymetru i wynikami gazometrii tętniczej w celu ustalenia stężenia podawanego tlenu. Wszystkie noworodki są wrażliwe na nadmierną koncentrację tlenu, a szczególnie noworodki urodzone przedwcześnie. Tlen i powietrze pochodzące ze źródeł zewnętrznych są bardzo zimne i suche. Aby ochronić śluzówki dróg oddechowych przed wychłodzeniem i wysuszeniem, powinno się stosować nawilżone i ogrzane gazy. Natomiast podczas samej resuscytacji suchy i nieogrzany tlen może być zastosowany przez kilka minut w celu ustabilizowania stanu pacjenta. Należy unikać podawania nieogrzanego i nienawilżonego tlenu o wysokim przepływie (powyżej 10 l/min) z powodu utraty ciepła wskutek konwekcji, która może stanowić znaczący problem. Przepływ 5 l/min zwykle jest wystarczający do tlenoterapii biernej podczas resuscytacji. Kiedy wiadomo, że można już odstawić tlenoterapię bierną? Kiedy skóra noworodka jest już zaróżowiona, a wartości saturacji na pulsoksymetrze utrzymują się powyżej 85 90%, można stopniowo zmniejszać stężenie tlenu aż do wartości, przy której noworodek może utrzymać saturację w granicach żądanych wartości w czasie oddychania powietrzem. Następnie należy kierować się wskazaniami oksymetru i gazometrii tętniczej w celu dalszego regulowania stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej. Jeśli sinica i saturacja poniżej 85% utrzymują się pomimo podaży tlenu, u noworodka może występować poważna choroba płuc. W związku z tym należy zastosować próbę wentylacji dodatnim ciśnieniem (PPV) (zob. lekcja 3). Jeśli wentylacja jest odpowiednia (prawidłowa, adekwatna), a noworodek nadal pozostaje siny lub saturacja wynosi poniżej 85%, należy rozważyć diagnozę przetrwałe nadciśnienie płucne lub nieprawidłowości kardiologiczne (zob. lekcja 7). Powtórzenie (Odpowiedzi znajdują się w powyższym rozdziale i na końcu lekcji). 11. U noworodka występuje słabe napięcie mięśniowe, wysiłek oddechowy i sinica. Pierwsze czynności to (): Umieścić noworodka pod promiennikiem ciepła. Usunąć mokre pieluchy. Odessać zawartość jamy ustnej i nosa. Rozważyć zastosowanie CPAP lub tlenoterapii biernej. 55

22 Pierwsze kroki resuscytacji Rozważyć podłączenie czujnika pulsoksymetru i włączenie go. Osuszyć i stymulować noworodka. 12. Która rycina przedstawia prawidłowy sposób tlenoterapii biernej (swobodny przepływ)? A B C 13. Zaznaczyć prawda lub fałsz przy każdym poniższym stwierdzeniu dotyczącym stosowania tlenu. PRAWDA FAŁSZ Pulsoksymetry to urządzenia mierzące Po 2 krwi. W sali porodowej czujnik pulsoksymetru zawsze zakłada się na prawej dłoni lub nadgarstku noworodka. Saturacja powinna osiągnąć wartość > 90% w 2 minucie życia. U noworodka z sinicą i bezdechem powinno się zastosować tlenoterapię bierną jako najlepszy sposób leczenia. 14. Jeśli trzeba stosować tlenoterapię dłużej niż kilka minut, tlen powinien być i. 15. Noworodek był stymulowany i odessano zawartość jamy ustnej. Mija 30 s od urodzenia i nadal jest on siny i nie oddycha. Częstość rytmu serca wynosi 80 uderzeń/min. Następny krok to: Kontynuacja stymulacji i tlenoterapia bierna (swobodny przepływ). Zastosowanie wentylacji dodatnim ciśnieniem (PPV). 16. Należy liczyć częstość uderzeń serca przez 6 s, a wynik to 6 uderzeń. Jaki jest rytm na minutę? 17. Pulsoksymetr pokazuje zarówno Spo 2, jak i. 56

23 LEKCJA 2 Punkty kluczowe 1. Jeśli płyn owodniowy zawiera smółkę, a noworodek jest mało żywotny, wykonanie dalszych czynności powinno być poprzedzone odessaniem z tchawicy. Jeśli noworodek jest żywotny, należy odessać tylko zawartość jamy ustnej i nosa. Dziecko można oddać matce, obserwując dalszą adaptację. 2. Żywotny noworodek to noworodek z odpowiednim napędem oddechowym, prawidłowym napięciem mięśniowym i częstością uderzeń serca > 100/min. 3. Należy otworzyć drogi oddechowe noworodka przed ułożeniem jego główki w pozycji węszenia. 4. Prawidłowe sposoby stymulacji dotykowej to: Poklepywanie i lekkie drapanie podeszew stóp. Delikatne masowanie pleców. 5. Kontynuacja stymulacji noworodka w bezdechu to strata cennego czasu. W przypadku bezdechu należy natychmiast rozpocząć wentylację dodatnim ciśnieniem (PPV). 6. Saturacja płodu wynosi ok. 60%. Osiągnięcie prawidłowej saturacji powyżej 90% może zająć w przypadku zdrowego noworodka nawet do 10 min. 7. Akceptowalne sposoby stosowania tlenoterapii biernej to: Maseczka tlenowa trzymana mocno przy twarzy noworodka. Maseczka przymocowana do worka anestezjologicznego lub Neopuff (urządzenie z rurką T) trzymana blisko twarzy dziecka. Dren podłączony do tlenu i trzymany dłonią zwiniętą w miseczkę nad nosem i ustami dziecka. 8. Tlenoterpia bierna nie może być stosowana z użyciem worka samorozprężalnego. 9. Decyzje i czynności podejmowane są podczas resuscytacji noworodka na podstawie: Oddychania. Czynności serca. Zabarwienia skóry (oksygenacji). 10. Należy ocenić czynność serca, licząc uderzenia w ciągu 6 s, a następnie mnożąc tę liczbę przez 10. Na przykład, jeśli wystąpi 8 uderzeń w ciągu 6 s, czynność serca ocenia sią jako 80 uderzeń/min. 11. Tlen należy traktować jak lek zarówno zbyt mało, jak i zbyt dużo stosowanego tlenu może być toksyczne. 12. Należy stosować pulsoksymetr: Gdy przewiduje się konieczność resuscytacji. Jeśli wentylacja dodatnim ciśnieniem stosowna jest dłużej niż przez kilka wdechów. Gdy obserwuje się sinicę centralną. Gdy stosuje się suplementację tlenem. Aby potwierdzić obserwowaną sinicę. 57

24 Pierwsze kroki resuscytacji Lekcja 2 powtórzenie (Odpowiedzi znajdują się na kolejnych stronach) 1. Noworodek urodzony o czasie, z czystego płynu owodniowego, oddychający prawidłowo i wykazujący odpowiednie napięcie mięśniowe (wymaga) (nie wymaga) resuscytacji. 2. Noworodek urodzony z zielonego płynu owodniowego, który nie jest żywotny (powinien) (nie powinien) mieć odessaną zawartość tchawicy przez rurkę intubacyjną. Noworodek z zielonych wód płodowych, jest żywotny (powinien) (nie powinien) mieć odessaną zawartość tchawicy przez rurkę intubacyjną. 3. Podejmując decyzję, który noworodek wymaga odsysania zawartości tchawicy, należy zdefiniować termin żywotny przez 3 charakterystyczne cechy. (1) (2) (3) 4. Kiedy stosuje się cewnik do odessania zawartości jamy nosowo- -gardłowej ze smółki przed zaintubowaniem, odpowiedni rozmiar cewnika to F lub F. 5. Na której rycinie przedstawiono prawidłową pozycję głowy noworodka przed odsysaniem zawartości dróg oddechowych? A B C 6. Noworodek jest pokryty smółką, oddycha prawidłowo, wykazuje odpowiednie napięcie mięśniowe, częstość rytmu serca wynosi 120 uderzeń/min i skóra dziecka jest różowa. Poprawna czynność to: Zaintubować i odessać zawartość tchawicy. Odessać zawartość jamy ustnej i nosa gruszką lub cewnikiem. 7. Odsysając zawartość jamy ustnej i nosa noworodka, należy zachować następującą kolejność: najpierw, następnie. 8. Należy zaznaczyć prawidłowe odpowiedzi dotyczące stymulacji noworodka. Klepanie pleców. Klepanie podeszew stóp. Pocieranie pleców. Ściskanie klatki piersiowej. 9. Jeśli noworodek znajduje się w fazie bezdechu wtórnego, stymulacja dotykowa (pobudzi oddychanie) (nie pobudzi oddychania). 58

25 LEKCJA Noworodek po kilku sekundach stymulacji nadal nie oddycha. Kolejna czynność to: Dodatkowa stymulacja. Wentylacja dodatnim ciśnieniem (PPV). 11. U noworodka obserwuje się słabe napięcie mięśniowe, wysiłek oddechowy i sinicę. Pierwsze czynności to (): Umieścić noworodka pod promiennikiem ciepła. Usunąć mokre pieluchy. Odessać zawartość jamy ustnej i nosa. Rozważyć zastosowanie CPAP lub tlenoterapii biernej (swobodny przepływ). Rozważyć podłączenie do pulsoksymetru i włączenie go. Osuszyć i stymulować noworodka. 12. Na której rycinie przedstawiono prawidłowy sposób tlenoterapii biernej (swobodny przepływ)? 13. Zaznaczyć prawda lub fałsz przy zdaniach dotyczących tlenoterapii. PRAWDA A B C FAŁSZ Pulsoksymetr to urządzenie, które mierzy Po 2 we krwi. W sali porodowej czujnik pulsoksymetru powinien być zawsze umieszczony na prawym nadgarstku lub dłoni noworodka. Saturacja powinna osiągnąć poziom > 90% do 2 minuty życia. U noworodka, który znajduje się w fazie bezdechu i jest siny, należy zastosować tlenoterapię bierną jako najlepszy sposób leczenia. 14. Jeśli trzeba stosować tlenoterapię dłużej niż kilka minut, tlen powinien być i. 15. Odessano zawartość jamy ustnej i noworodek jest stymulowany. Upłynęło 30 s od urodzenia, noworodek pozostaje nadal w bezdechu i jest blady. Czynność serca 80 uderzeń/min. Kolejna czynność to: Kontynuacja stymulacji i zastosowanie tlenoterapii biernej. Zastosowanie wentylacji dodatnim ciśnieniem (PPV). 16. Należy liczyć czynność serca noworodka przez 6 s wartość wynosi 6. Czynność serca na minutę to:. 17. Pulsoksymetr pokazuje zarówno Spo 2, jak i. 59

26 Pierwsze kroki resuscytacji Lekcja 2 odpowiedzi 1. Nie wymaga resuscytacji. 2. Noworodek, który urodził się z zielonego płynu owodniowego i nie jest żywotny, wymaga zaintubowania i odessania zawartości tchawicy. Noworodek, który urodził się z zielonego płynu owodniowego i jest żywotny, nie wymaga intubowania ani odsysania zawartości tchawicy. 3. Żywotny oznacza wykazujący: (1) odpowiedni napęd oddechowy, (2) prawidłowe napięcie mięśniowe, (3) częstość rytmu serca > 100 uderzeń/min. 4. Do odsysania smółki stosowane są cewniki o średnicy 12F i 14F. 5. Prawidłowa pozycja głowy to pozycja A (pozycja węszenia ), B jest zbyt przygięta, C zbyt wygięta do tyłu. 6. Ponieważ noworodek jest aktywny, nie wymaga odsysania zawartości tchawicy, należy jedynie odessać zawartość jamy ustnej i nosa, stosując gruszkę lub cewnik. 7. Najpierw należy odessać zawartość jamy ustnej, a później nosa. 8. Należy stymulować, poklepując podeszwy stóp i/lub pocierając plecy. 9. Stymulacja dotykowa nie pobudzi oddechu, jeśli noworodek jest w fazie bezdechu wtórnego. 10. Jeśli noworodek nie oddycha po stymulacji, należy zastosować wentylację dodatnim ciśnieniem (PPV). 11. Wszystkie czynności są prawidłowe. 12. Wszystkie rysunki są prawidłowe. 13. Fałsz (pulsoksymetr mierzy Spo 2 ), prawda, fałsz (w 2 min po urodzeniu spodziewana jest saturacja > 65%), fałsz (noworodek w fazie bezdechu powinien mieć zastosowaną wentylację dodatnim ciśnieniem jako najlepsze leczenie). 14. Tlen powinien być ogrzany i nawilżony. 15. W tym przypadku należy zastosować wentylację dodatnim ciśnieniem (PPV). 16. Jeśli liczy się 6 uderzeń serca w ciągu 6 s, trzeba zanotować 60 uderzeń/min (6 10 = 60). 17. Pulsoksymetr pokaże zarówno Spo 2, jak i częstość rytmu serca. 60

27 LEKCJA 2 Lekcja 2: lista czynności początkowych w resuscytacji Lista czynności Poród Poród o czasie? Oddech lub krzyk? Dobre napięcie? Tak zostaje z matką Opieka rutynowa Ciepło Oczyścić drogi oddechowe Osuszyć Obserwować NRP TM Nie Ogrzać, oczyścić drogi oddechowe, jeśli jest to konieczne; osuszyć, zastosować stymulację dotykiem Nie 30 sekunda HR poniżej 100, gaspingi lub bezdech? Nie Wysiłek oddechowy, utrzymująca się sinica? 60 sekunda Tak PPV, monitorowanie SAO 2 Tak Oczyścić drogi oddechowe monitorowanie SAO 2 Rozważenie CPAP HR poniżej 100? Nie Tak Zastosowanie wentylacji Opieka poresuscytacyjna Nie HR poniżej 60? Tak Rozważenie intubacji, masaż klatki piersiowej skoordynowany z PPV HR poniżej 60? Oczekiwana wartość SPO 2 mierzona przed przewodem tętniczym (DA) 1 min 2 min 3 min 4 min 5 min 10 min 60 65% 65 70% 70 75% 75 80% 80 85% 85 95% Tak Podanie dożylne adrenaliny Lista czynności jest narzędziem do nauki Student stosuje listę czynności jako punkt odniesienia podczas samodzielnych ćwiczeń lub jako przewodnik podczas dyskusji i ćwiczeń z instruktorem Programu Resuscytacji Noworodka. Kiedy student i instruktor są pewni, że student potrafi wykonać kolejne czynności płynnie i prawidłowo bez konieczności korygowania i w kontekście scenariusza, student może przejść do listy czynności kolejnej lekcji. Sprawdzenie wiedzy Jak decydować, czy noworodek wymaga resuscytacji? Jak prowadzić noworodka urodzonego z zielonego płynu owodniowego? Jak działa pulsoksymetr i jaka jest jego funkcja? 61

28 Pierwsze kroki resuscytacji Cele nauczania Identyfikacja noworodka, który wymaga zastosowania początkowych kroków resuscytacji. Demonstracja prawidłowej techniki wykonywania początkowych kroków, wliczając w to podejmowanie decyzji dotyczących noworodka urodzonego z zielonego płynu owodniowego. Demonstracja prawidłowego umiejscowienia czujnika pulsoksymetru i interpretacja jego odczytu. Doszło do cięcia cesarskiego z powodu położenia miednicowego płodu. Jak należy przygotować się do tego porodu? Podczas wykonywania czynności trzeba głośno mówić o zamiarach i podejmowanych czynnościach, aby było wiadomo, jaki jest plan działania. Instruktor powinien zakreślać kwadraciki, kiedy student odpowiada prawidłowo. Nazwisko uczestnika kursu: Zbiera istotny wywiad prenatalny Sprawdza sprzęt Jeśli położnik poinformuje o obecności smółki w płynie owodniowym, przygotowuje się do intubacji i odsysania smółki. Wiek ciążowy? Płyn owodniowy czysty? Liczba płodów? Inne czynniki ryzyka? Promiennik ciepła włączony, ciepłe ręczniki, udrożnić drogi oddechowe (gruszka, ssanie centralne mm Hg, aspirator smółki), osłuchać (stetoskop), natlenić (sprawdza tlen, mieszalnik, pulsoksymetr i czujnik), wentylować (sprawdza urządzenie do PPV), intubować (laryngoskop i łyżki, rurki dotchawicze, prowadnice, detektor CO 2 ), leki (karta rozpuszczania), termoregulacja. Przypadek 1: Płyn owodniowy zabarwiony smółką, noworodek żywotny Dziecko się urodziło Parametry życiowe Kolejne czynności Szczegóły Urodzony o czasie Częstość oddechów płacze Napięcie mięśniowe prawidłowe Dokonuje oceny noworodka po urodzeniu. Student zadaje 3 pytania: Urodzony o czasie? Oddycha czy płacze? Prawidłowe napięcie mięśniowe? Pozwala pozostać noworodkowi przy matce, rutynowa opieka: ogrzać, oczyścić drogi oddechowe w razie konieczności, osuszyć, stymulować, oceniać stan w kolejnych minutach. Pierwsze badanie warunkuje konieczność podjęcia pierwszych czynności resuscytacyjnych pod promiennikiem. Żywotny noworodek urodzony z zielonego płynu owodniowego: Odpowiedni napęd oddechowy Prawidłowe napięcie mięśniowe Czynność serca >100 uderzeń/min Zakłada się, że u płaczącego dziecka z prawidłowym napięciem mięśniowym występuje czynność serca >100 uderzeń/min. 62

29 LEKCJA 2 Przypadek 2: Zielony płyn owodniowy, noworodek nie jest żywotny Dziecko się urodziło Parametry życiowe Kolejne czynności Szczegóły Donoszony Nie oddycha Wiotki Oddechy bezdech Czynność serca 70 uderzeń/min Napięcie mięśniowe wiotki Bada noworodka po urodzeniu Student zadaje 3 pytania: Donoszony? Oddycha czy płacze? Prawidłowe napięcie mięśniowe? Układa noworodka pod promiennikiem. Nie osusza i nie stymuluje. Ocenia oddychanie, czynność serca, napięcie mięśniowe. Ocenia, że wskazane jest odessanie zawartości tchawicy. Ten noworodek wymaga podjęcia pierwszych kroków resuscytacji, nawet bez dodatkowych czynników ryzyka, takich jak obecność smółki w płynie owodniowym. To mało żywotny noworodek, urodzony z zielonego płynu owodniowego. Intubację i odsysanie zawartości tchawicy omówiono w lekcji 5. Noworodek jest zaintubowany, zawartość tchawicy odessana. Należy kontynuować każdy z poniższych wariantów. Trzeba rozpocząć od układa noworodka pod promiennikiem. Przypadek 3: Czysty płyn owodniowy, noworodek wymaga początkowych kroków resuscytacji Dziecko się urodziło Urodzony o czasie Oddychanie słabe Napięcie mięśniowe wiotki Oddychanie płacze Czynność serca 120 uderzeń/min Napięcie mięśniowe prawidłowe Zabarwienie skóry zasiniony Oddycha Czynność serca 140 uderzeń/min Sinica Badanie noworodka po urodzeniu. Student zadaje 3 pytania: Urodzony o czasie? Oddycha czy płacze? Prawidłowe napięcie mięśniowe? Układa noworodka pod promiennikiem Prawidłowa pozycja dróg oddechowych. Odessać zawartość jamy ustnej i nosa. Osuszyć. Usunąć mokre pieluchy. Stymulować, klepiąc stopy lub pocierając plecy Sprawdzić oddychanie i czynność serca. Dziecko w 3 minucie życia i nadal z sinicą Rozpoczyna tlenoterapię Umieszcza czujnik pulsoksymetru na prawej kończynie górnej Potwierdza wiarygodność odczytu, upewniając się, czy wartości czynności serca odpowiadają wartości stwierdzonej osłuchowo Instruktor może opracować scenariusz w zależności od potrzeb studenta, każde pytanie lub wszystkie zadane pytania mogą sugerować podjęcie kroków inicjujących. Student powinien szybko wykonywać kolejne kroki. Jeśli student uważa, że noworodek jest siny i wymaga tlenoterapii, powinien zastosować tlenoterapię bierną i natychmiast podłączyć pulsoksymetr, aby potwierdzić swoje obserwacje. Tlenoterapia bierna może być stosowana za pomocą maski tlenowej, worka anestezjologicznego z maską, Neopuff lub przewodu tlenowego. Nie może być ona stosowana za pomocą worka samorozprężalnego. 63