Choroby naczyniowe mózgu są powszechną przyczyną neurologicznej

Podobne dokumenty
Ocena rozprawy doktorskiej

Ocena rozprawy na stopień doktora nauk medycznych lekarz Małgorzaty Marii Skuzy

Zabrze r. Recenzja rozprawy na stopień doktora nauk medycznych lekarza Cypriana Olchowy

Recenzja rozprawy na stopień doktora nauk medycznych lek. Oliwii Segiet p.t.: Rola wybranych interleukin w niewydolności skurczowej serca.

Danuta Ryglewicz Instytut Psychiatrii i Neurologii

Szanowny Pan. Dziekan Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu. Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

kwestionariusze badania ankietowego, karta badania, broszura informacyjna dla pacjentek,

Recenzja pracy doktorskiej lek. Marioli Wodzińskiej pt. Występowanie zakażeń układu moczowego a funkcjonowanie fizyczne u osób po udarze mózgu

OCENA. Ocena rozprawy doktorskiej mgr Jolanty Gałeckiej

RECENZJA. Rozprawy doktorskiej mgr Mateusza Nowickiego. Ocena wybranych elementów niszy szpikowej u pacjentów poddawanych

RECENZJA rozprawy na stopień doktora nauk medycznych lek. Jacka Wacławskiego. Przesłana do recenzji rozprawa na stopień doktora nauk medycznych

Katedra i Klinika Kardiologii Wydział Lekarski Kształcenia Podyplomowego Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Warszawa, r. Dr hab. n. med. Łukasz Szarpak Zakład Medycyny Ratunkowej I Wydział Lekarski Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. med. Cezary Piwkowski Poznań, Recenzja. pracy naukowej na stopień doktora nauk medycznych mgr Kingi Gryglickiej p.t.

Migotanie przedsionków czynniki ograniczające dostępności do współczesnej terapii

Dr hab. n. med. Beata Czarnecka, Prof. U.M. Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego. w Poznaniu

Rozwój Neurologii Interwencyjnej

Udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków

Etiologia, przebieg kliniczny i leczenie udarów mózgu w województwie śląskim w latach

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: /14:10: listopada - Światowym Dniem Walki z Cukrzycą

Warszawa, 7 grudnia 2015 r.

Udar Mózgu opłaca się o nim mówić

Prof. dr hab. med. Maciej Banach Kierownik Zakładu Nadciśnienia Tętniczego Katedra Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Koordynator ds. przewodów doktorskich Rady Naukowej Centrum onkologii-instytutu Im. Marii Skłodowskiej Curie Prof. dr hab.n.med.

OCENA. m.in. dlatego, że wiele czynników zwiększających ryzyko choroby wieńcowej (np.

RECENZJA rozprawy doktorskiej lekarza stomatologa Thomasa Proba pt " Ocena czynnościowa leczenia bezzębia przy zastosowaniu

Kontraktowanie świadczeń związanych z udarami mózgu. Koszty medyczne i koszty pośrednie udarów mózgu w Polsce Raport IOOZ Uczelnia Łazarski

Co możemy zaoferować chorym z rozpoznanym migotaniem przedsionków? Możliwości terapii przeciwkrzepliwej.

Gospodarka witaminą B1 u chorych przewlekle hemodializowanych

Rozprawy doktorskiej mgr Anny Marii Urbaniak-Brekke. pt.: Aktywność społeczności lokalnych w Polsce i Norwegii

i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz zasad wykonywania zabiegu także od strony technicznej przydatne dla zrozumienia dalszej części

Poznań, r.

Zależność pomiędzy wybranymi parametrami antropometrycznymi a stężeniem 25(OH)D 3 u osób po 60 roku życia.

, l ' 11. V 'l ';1' Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie. Katedra Medycyny S połe cznej i Zdrowia Publicznego

Przedstawiona do recenzji praca porusza ciekawe i me tylko medycznie, ale i

Zasadność finansowania mechanicznej trombektomii w leczeniu udaru mózgu. Dr n. med. Przemysław Ryś

Lublin 30 lipca 2017r.

Czy można ograniczyć strefę udaru mózgu?

RECENZJA ROZPRAWY DOKTORSKIEJ

Epidemia niewydolności serca Czy jesteśmy skazani na porażkę?

OCENA ROZPRAWY DOKTORSKIEJ. pt Ocena jakości życia nosicielek mutacji genu BRCA1 po profilaktycznej operacji narządu rodnego

Dr hab. n. med. Adam Rudnik

Ocena Pracy Doktorskiej mgr Moniki Aleksandry Ziętarskiej

RECENZJA rozprawy na stopień doktora nauk medycznych lek. Jacka Sikory

Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii

Ocena rozprawy doktorskiej mgr Agnieszki Chołody

Zróżnicowanie umieralności spowodowanej chorobami układu krążenia w Polsce w 2007 roku.

Katowice, 26 marca 2018 r. Prof. dr hab. n. med. Wanda Romaniuk

Danuta Ryglewicz Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa

Ocena pracy doktorskiej. mgr Beaty Jakusik. pt. Ocena żywienia dojelitowego według programu Fast Track u chorych

Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 53/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki chorób układu krążenia

II. Streszczenie (2 strony) 1) skrótowy opis celów i podstawowych elementów programu;

Recenzja rozprawy doktorskiej

Choroby somatyczne, izolacja społeczna, utrata partnera czy nadużywanie leków to główne przyczyny częstego występowania depresji u osób starszych

Narodowy Plan Rozwoju ; Część: Ochrona Zdrowia. Strategia rozwoju ochrony zdrowia w Polsce Warszawa, listopad 2004

Stosowanie preparatu BioCardine900 u chorych. z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń

Warszawa, r.

ŚLĄSKIE CENTRUM ZDROWIA PUBLICZNEGO Ośrodek Analiz i Statystyki Medycznej Dział Chorobowości Hospitalizowanej APETYT NA ŻYCIE

Choroby układu krążenia

Zanieczyszczenia powietrza a przedwczesne zgony i hospitalizacje z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego

Recenzja Rozprawy doktorskiej lek. med. Bartosz Limanówka. p.t.

RECENZJA. rozprawy doktorskiej Jolanty GRZEBIELUCH nt. "Znaczenie strategii marketingowej w

Skuteczność peloidoterapii, kinezyterapii i pola magnetycznego niskiej częstotliwości w leczeniu objawów dyskopatii lędźwiowej

informacje zawarte w tych podrozdziałach są szczególne cenne dla praktyki klinicznej z punktu widzenia diagnostyki różnicowej. Część wstępu dotycząca

Uchwała Nr XIX/169/2008 Rady Miasta Marki z dnia 18 czerwca 2008 roku

RECENZJA ROZPRAWY DOKTORSKIEJ. lek. Hanny Czerniejewskiej Wolskiej

Uchwała Nr XII/134/2015 Sejmiku Województwa Opolskiego z dnia 22 grudnia 2015 r.

Kto uzyskuje najlepsze efekty w wyniku leczenia CCSVI? Charakterystyka pacjenta

Wpływ blizny pooperacyjnej na nawrót dolegliwości bólowych po dyscektomii

śląski Uniwersytet (Medyczny w Katowicach Wydział Lel<arski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Katedra i Zakład Biochemii

ANALIZA PROFILU METABOLICZNEGO PACJENTÓW Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA I WSPÓŁISTNIEJĄCYM MIGOTANIEM PRZEDSIONKÓW

Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

U d a. Rodzaje udarów

Rehabilitacja po udarze

Podstawę formalną opracowania recenzji stanowi uchwała Rady Wydziału Akademii Wychowania Fizycznego we Wrocławiu z dnia roku.

Lek. Olgierd Woźniak. Streszczenie rozprawy doktorskiej

Recenzja rozprawy doktorskiej lek. med. Szymona Darochy. pt. Ocena skuteczności i bezpieczeństwa przezskórnej angioplastyki balonowej tętnic

Marzena Woźniak Temat rozprawy: Ocena, monitorowanie i leczenie zakrzepicy żylnej w okresie ciąży i połogu Streszczenie

Wnioski i rekomendacje na przykładzie niewydolności serca

Ocena rozprawy doktorskiej. mgr Marcina Węgrzyniaka. pt "Wzrost efektywności leczenia wybranych schorzeń i prognoza

RAPORT O STANIE ZDROWIA MIESZKAŃCÓW BIAŁEGOSTOKU W LATACH

pt.: "Poczucie koherencji, poziom nadziei i umiejscowienie poczucia kontroli a efekt

WYKŁAD 3 Agnieszka Zembroń-Łacny, Anna Kasperska

SYTUACJA ZDROWOTNA DZIECI I MŁODZIEŻY W WOJEWÓDZTWIE ŁÓDZKIM

UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA.

Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.

Światowy Dzień Zdrowia 2016 Pokonaj cukrzycę

Tematy seminariów z Neurologii dla V roku Kierunku Lekarskiego realizowane w Klinice Neurochirurgii:

RECENCZJA. Rozprawy doktorskiej Pani mgr Anny Mazur. Promotor: : dr hab. n. o zdr. Ewa Humeniuk. Promotor pomocniczy: dr n. med.

RECENZJA rozprawy na stopień doktora nauk medycznych przygotowana na zlecenie Przewodniczącej Rady Naukowej

Choroby układu sercowo-naczymowego są obecnie jedną z głównych przyczyn ogólnej zarówno w populacji polskiej, jak i europejskiej.

MINISTER ZDROWIA. Narodowy Program Wyrównywania Dostępności do Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD na lata

Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej

Małgorzata Kołpak-Kowalczuk. Stacjonarna opieka zdrowotna w realizacji potrzeb zdrowotnych populacji województwa podlaskiego w latach

LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2

PROGRAM PROFILAKTYKI I WCZESNEGO WYKRYWANIA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA

Niekomercyjne badania kliniczne z perspektywy badacza. Dr n.med. Maciej Siński

RECENZJA ROZPRWAY DOKTORSKIEJ MGR JOANNY JAROMIN

ZAKŁAD MEDYCYNY RATUNKOWEJ UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W BIAŁYMSTOKU

Ocena rozprawy doktorskiej lek. Michała Konika

Transkrypt:

RECENZJA rozprawy na stopień doktora nauk medycznych lek. med. Anny Starostki-Tatar pt. "Etiologia, przebieg kliniczny i leczenie udarów mózgu w województwie śląskim w latach 2009-2015" Choroby naczyniowe mózgu są powszechną przyczyną neurologicznej niesprawności wyrażającej się upośledzeniem funkcji ruchowych, czuciowych i poznawczych. Powodują ogromne skutki społeczne i finansowe, ponieważ 1/3 chorych po przebytym udarze jest niesamodzielna w zwykłych codziennych czynnościach życiowych. Pomimo coraz skuteczniejszej profilaktyki pierwotnej i większej świadomości zdrowotnej społeczeństw krajów rozwiniętych, stale wzrastająca długość życia powoduje wciąż wysoki odsetek chorych dotkniętych udarem mózgu i narastające, związane z tym konsekwencje społeczne i ekonomiczne. Prowadzone wielokierunkowe i wielowymiarowe badania, mające na celu zmniejszenie zapadalności na choroby sercowo-naczyniowe oraz skuteczniejsze ich leczenie, mogą w przyszłości zapobiec tym procesom. Udar mózgu, będąc drugą przyczyną śmierci na świecie i główną przyczyną trwałego kalectwa i niesprawności w populacji ludzi dorosłych, powoduje poważne skutki społeczne i ekonomiczne w skali globalnej Według danych WHO na świecie w ciągu roku na udar mózgu zapada ok. 15 milionów osób i jest on przyczyną śmierci u 5,5 miliona osób rocznie. Wśród 1 mln osób zapadających na udar każdego roku w Europie, ginie aż 1/3, a 1/3 dotyka trwała niesprawność. Ponadto przebycie udaru mózgu niesie ze sobą wysokie ryzyko wystąpienia trwałej niesprawności, depresji, otępienia, i padaczki poudarowej. W krajach rozwiniętych udar mózgu staje się chorobą o mmejszej śmiertelności, mniej okaleczającą, ale nie mniej częstą niż przed laty. Ponadto w wyniku jego następstw, więcej niż połowa chorych po przebytym udarze mózgu staje się zależna od osób drugich w codziennym funkcjonowaniu. Najczęściej występującym typem udaru mózgu, stanowiącym 85% wszystkich przypadków, jest udar niedokrwienny. Pozostała część -15%, to udary krwotoczne, do których zalicza się krwotoki śródmózgowe (10% udarów) i krwawienia podpajeczynówkowe (5% wszystkich udarów). Znaczenie udaru mózgu w kategoriach zdrowia danej populacji można rozważać tylko wtedy, jeśli potrafimy zmierzyć parametry, które o nim decydują. Wydaje się że w tym celu należałoby określić związaną z udarem zapadalność, chorobowość i umieralność.

Zapadalność określana jest liczbą przypadków pierwszego udaru w ciągu określonego czasu w określonej populacji (społeczeństwie), natomiast chorobowość definiowana jest jako całkowita liczba nowych i starych przypadków udaru w określonym czasie i populacji - zwykle na 100000 mieszkańców. Wskaźniki te są zależne m.in. od dokładnie prowadzonych rejestrów chorych i pozwalają na ocenę zagrożeń populacji. W Polsce zapadalność na udar mózgu wynosi 175/100000 mężczyzn i 125/100000 kobiet. Rocznie rejestruje się ok. 75 tys. nowych zachorowań. Według danych z rejestru Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru mózgu, u 44,2-74,7% pacjentów stwierdzono zły wynik leczenia, który był definiowany jako >2 pkt w skali Rankin przy wypisie lub zgon w trakcie pobytu w szpitalu. Skalę problemu zwiększa fakt, że ryzyko ponownego incydentu w ostrym okresie udaru wynosi 2-4 %, w pierwszym roku 10-20%, a w ciągu pięciu lat po udarze udar nawrotowy stwierdzano u 42% mężczyzn i 24% kobiet. Kolejnym ważnym elementem charakteryzującym problem udaru jest umieralność. W ocenie specjalistów publikowane dane są zwykle niedoszacowane z wielu przyczyn. Zwykle bowiem statystykę taką prowadzi się w oparciu o zgony rejestrowane w szpitalach. Nie wiemy nic natomiast o zgonach po wypisie z oddziałów udarowych. Uważa się, że 10% zgonów w szpitalu obejmują pacjentów z udarem mózgu. I dotyczy to głównie osób po 65 roku życia. W Polsce umieralność jest szacowana na 106/100000 w grupie mężczyzn i 78/100000 w grupie kobiet. Jeśli porównać te dane z krajami wysoko uprzemysłowionych, to okaże się, że wszystkie badane parametry są w naszym kraju niekorzystne. Same liczby może tak nie przerażają jak fakt, że nie wykazują one tendencji spadkowej. W ostatnich kilku dekadach w wielu krajach Zachodniej Europy, w Stanach Zjednoczonych Ameryki, a także w Polsce obserwuje się spadek umieralności z powodu udaru mózgu. Badania wskazują, że jest to spowodowane głównie zmniejszeniem współczynnika śmiertelności niż spadkiem zapadalności. Najnowsze wskaźniki śmiertelności 30-dniowej i rocznej wynoszą w Polsce odpowiednio 14,9% i 33,1 %. Niezwykle ważnym elementem końcowego wyniku leczenia, jest możliwość zastosowania dożylnego leczenia trombolitycznego. Liczne ograniczenia tej metody, a szczególnie okno terapeutyczne a także stwierdzane podwyższone RR powyżej 185/110 wyraźnie zmniejszają liczbę pacjentów, u których możemy zastosować tą metodę. Sukcesywne wydłużanie się życia przy wciąż wysokiej zapadalności na udar wskazuje na to, że w przyszłości udar mózgu może stać się chorobą o większym zasięgu niż w chwili obecnej. Szacuje się, że w 2020 roku zaburzenia krążenia mózgowego i choroba niedokrwienna serca będą dominującymi przyczynami pogorszenia stanu zdrowia. Dlatego niezmiernie ważne są badania dotyczące zarówno przyczyn udaru, mechanizmów wpływających na przebieg, jak i 2

profilaktyki oraz leczenia tego schorzenia. Szczególne znaczenie mają badania na dużych grupach pacjentów. Niezwykle wartościową wobec wyżej przedstawionych faktów jest więc praca doktorska lek. med. Anny Starostki-Tatar, która za ambitny cel postawiła sobie analizę etiologii, przebiegu klinicznego i leczenia udarów mózgu w województwie śląskim w latach 2009-2015. ( Na marginesie na stronie tytułowej rozprawy doktorskiej powinno być lek. med. a nie tylko lek., ponieważ tym tytułem posługują się także np. stomatolodzy i weterynarze.) Przedstawiona do oceny rozprawa doktorska została oparta na trzech publikacjach. W dwóch z nich lek. med. Anna Starostka -Tatar jest pierwszym a w jednej drugim autorem. Praca pt "Definicja i leczenie udaru mózgu na przestrzeni wieków" opublikowana w Wiadomościach Lekarskich w 20 17r tom LXX nr 5 str 982-987, druga praca "Characteristics of hospitalizations due to acute stroke in Silesian Province Poland between 2009 and 2015" opublikowana w Neurologii i Neurochirurgii Polskiej w 2017 i ostatnia "Diagnostics, treatment and secundary prevention of ischemic stroke in the Silesian Province, Poland between 2009 and 201" opublikowana w Neurologii i Neurochirurgii Polskiej w 2017. Podsumowanie uzyskanych wyników przedstawionych w opublikowanych pracach zawarto na 45 stronach maszynopisu, który obejmuje: wykaz skrótów, spis tabel, których w tej części jest 8, spis 6 rycin, spis treści, wykaz publikacji wchodzących w skład doktoratu oraz zasadniczą część opisową, której podział jest typowy - bez uwag. Wstęp zawiera podstawowe informacje dotyczące udarów mózgu o różnej etiologii ich leczenia z uwzględnieniem trombolizy i trombektomii oraz podstawowe informacje dotyczące badań epidemiologicznych w Polsce. Rozdział umiejętnie wprowadza w zagadnienia części badawczej. Kolejny rozdział to Cel pracy. Postawiono 7 celów. Są postawione w sposób jasny- bez uwag. Kolejny rozdział to materiał i metody. Dokonano analizy danych zawartych w ankietach udarowych NFZ w latach 2009-2015 z obszaru województwa ś ląskiego. Przeanalizowano 88425 ankiet. Imponująca liczba przeanalizowanych ankiet oraz zastosowane metody obliczeń statystycznych składają się na wartość tego rozdziału i nie budzą wątpliwości iż metody badania są prawidłowe Komisja bioetyczna wydała opinię iż zgoda komisji nie jest wymagana. Następny rozdział to wyniki. Przedstawiono je w formie tabelarycznej i w postaci czarno-białych rycin. Ten rozdział podzielono na 7 podrozdziałów. Omówiono w nich liczebność wiek i płeć grupy badanej Zwraca uwagę liczebność grupy badanej - 81193 osoby. Zasadniczą grupę stanowiły osoby z udarem niedokrwiennym 85.5%. Średni wiek chorych to 71,6. Przyczyną udarów w znakomitej większości była miażdżyca dużych naczyń 36.1 %. Ważne podkreślenia jest czas hospitalizacji, który średnio wynosił 17dni w przypadku udarów krwotocznych i 14 dni w przypadku udarów niedokrwiennych. Ważnym 3

przebadanym parametrem była śmiertelność wewnątrzoddziałowa która wynosiła 18% dla udarów krwotocznych 14.9% dla udarów niedokrwiennych. Z uwagą prześledziłem wyniki dotyczące leczenia trombolitycznego, które zastosowano u 3282 osób tj 4.7 % pacjentów z udarem niedokrwiennym z tendencją do wzrostu wykonywanych tromboliz. Zaskakujący wynik dotyczy śmiertelności, która była podobna w grupie leczonych trombolitycznie i nie poddanych temu leczeniu.. Ostatnia część wyników to ocena prewencji wtórnej udarów mózgu. Do tej części dysertacji nie mam zastrzeżeń merytorycznych Z obowiązku recenzenta chciałbym zwrócić uwagę na kilka spraw. Szkoda, że wykresy nie są kolorowe, wyraźniejsza byłaby różnica miedzy poszczególnymi grupami- szczególnie rycina 2. Nie znalazłem w pracy także oceny zapadalności i chorobowości w grupie chorych z udarem to podniosłoby jeszcze wartość wykonanych obliczeń Kolejna część pracy to Dyskusja. Na trzech stronach maszynopisu autorka rozprawy dokonała oceny wyników własnych, a także z innych regionów Polski, innych krajów Europy i USA Napisany zwięźle rozdział omawia zasadnicze problemy dotyczące przeprowadzonych badań. Syntetyczne ujęcie tak dużej liczby uzyskanych wyników świadczy o dojrzałości naukowej doktorantki Doktorat kończy 9 wniosków. Moim zdaniem jest ich zbyt dużo, nadmieniam że postawiono wstępnie 7 celów. Wniosek 3 jest znany i oczywisty znajdziemy go w każdym podręczniku. Wniosek 6 jest moim zdaniem niewłaściwie zinterpretowany, bowiem trombolizę powinna cechować niższa śmiertelność, bo to świadczy o jej skuteczności. Stwierdzenie takiej samej śmiertelności w obu grupach nie wystawia dobrej opinii metodzie w tym okresie leczenia udaru niedokrwiennego. Cytowane piśmiennictwo pochodzi z prac, które wchodzą w skład doktoratu. Streszczenie w języku polskim i angielskim bez zastrzeżeń. Następują trzy załączniki tj opublikowane prace będące podstawą doktoratu. Doktorat kończą oświadczenia doktoranta i współautorów o procentowym udziale w publikacjach w liczbie 17. Pragnę zaznaczyć, że żadna moja uwaga nie umniejsza wartości pracy, która poraża wielkością grupy analizowanej jest niezwykle wnikliwa, potrzebna, rzadka w Polsce. Dysertacja jest samodzielnym dorobkiem doktorantki, wskazującym na umiejętność postawienia celów, stworzenie warsztatu do ich realizacji, a z uzyskanych wyników wyciągnięcie uprawnionych wniosków. Rozprawa spełnia warunki określone w art.13 ust.l ustawy z dnia 14 marca 2003r o stopniach i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz.U.65,poz.595, z póź.zm.) wnoszę więc do Wysokiej Rady Wydziału lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego o dopuszczenie rozprawy doktorskiej lek. med. Anny Starostki-Tatar pt. "Etiologia, przebieg kliniczny i leczenie udarów 4

mózgu w województwie śląskim w latach 2009-2015"do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Równocześnie pragnąc wyrazić swoje uznanie dla trudu podjętego tematu pracy, reprezentatywnej grupy badanej i rzetelności warsztatu wnoszę o jej wyróżnienie 5