OSWADCZENE MAJATKOWE radn......... dnia.d... 'f.../1(miejscowosc) Uwaga: Osoba sktadajca oswiadczenie obowizana jest do zgodnego z prawd starannego i zupetnego wypetnienia kazdej z rubryk. Jezeli poszczegolne rubryki nie nalezy wpisac "nie dotyczy". znajduj w konkretnym przypadku zastosowania Osoba sktadajca oswiadczenie obowizana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sktadnikow majtkowych dochodow i zobowizan do majtku odrbnego i majtku objtego matzensk wspolnosci majtkow. Oswiadczenie stanie majtkowym dotyczy majtku Oswiadczenie stanie majtkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci w kraju i za granic. pienizne. W czsci A oswiadczenia zawarte s informacje jawne w czsci B zas informacje niejawne dotyczce adresu zamieszkania sktadajcego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. :jodpisany(a).w..v (.... c...;;'...... urodzony(a) t.tl.q3...t..6.r...... i...ow.i...... fi6.:: (:;JSC ztrua:n;e;tili LL; ::::::fr'::'::u po zapoznaniu si z przepisami ustawy z dnia 8 marca 199 r. samorzcldzie gminnym (Dz. U. z 21 r. Nr 142 poz. 1591 oraz z 22 r. Nr 23 poz. 22 Nr 62 poz. 558 Nr 113 poz. 984 Nr 153 poz. 1271 i Nr 214 poz. 186) zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam ze posiadam wchodzclce w sk.ad ma.zenskiej wsp61nosci majcltkowej lub stanowiclce majcltek odrbny:. Zasoby pienizne: srodki pienizne zgromadzone w walucie polskiej: :... ::...::.....::.... ::...::::::.... ::.... : 9.. f?:...:.. :... :...:... :... :... :..:::.. :... :... :.. ::.. :... :... :.. :.... srodki pienizne zgromadzone w walucie obcej: ttu O.Q................... M -() tt papiery wartosciowe:.................................... na kwot:
. 'om powierzchni:... tytuf prawny: l'?c?... m2 wartosci:.... 6...9...9.... Mieszkanie powierzchni:... m2 wartosci:.......... tytuf prawny:....".......................... Gospodarstwo rolne: powierzchni:..... rodzaj g.opodarstwa:... L...... o wartoscl:......................... rodzaj zabudowy:........................... tytuf prawny:..................................... Z tego tytufu osiqgnqfem(fam) w roku ubiegfym przych6d i doch6d w wysokosci: nne nieruchomosci: powierzchniq;'.caj.u:. ".. b L 'f - OO. 1 asi:.. Q<.;...... J.LCM...-::-:k... :O':<:l<:).. /'l.m...:...(... '............. Posiadam udziafy w sp6fkach handlowych z udziafem gminnych os6b prawnych lub przedsibiorc6w w kt6rych uczestniczq takie osoby - nalezy podac liczb i emitenta udziaf6w:................................ udziafy te stanowiq pakiet wikszy niz 1% udziaf6w w sp6fce: Z tego tytufu osiqgnqfem(fam) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci : 2. Posiadam udziafy w innych sp6fkach handlowych - nalezy podac liczb i emitenta _ Q udziaf6w:.....................j........."............. Z tego tytufu osiqgnqfem(fam) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci: V. Posiadam akcje w sp6fkach handlowych z udziafem gminnych os6b prawnych lub przedsibiorc6w w kt6rych uczestniczq takie osoby - nalezy podac liczb i emitenta ::::..i ;gi jk:git.; ii;i kji ;;6i;';;:...... Z tego tytufu osiqgnqfem(fam) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci:
.............................. Posiadam akcje w innych sp61kach handlowych - nalei:y podac liczb i emitenta akcji:........ '"........... ' ".......... Z tego tytulu osiqgnqlem(lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: A A.......................... c.."..... V. Nabylem(am) (nabyl m6j mali:onek z wylqczeniem mienia przynalei:nego do jego majqtku odrbnego) ad Skarbu Panstwa innej panstwowej osoby prawnej jednostek samorzqdu terytorialnego ich zwiqzk6w lub ad komunalnej osoby prawnej nastpujqce mienie kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalei:y podac opis mienia i dat nabycia ad kogo:............................................................... '"............................................................................................................. V. Prowadz dzialalnosc gospodarczq (nalei:y podac dziala nosci): form prawnq i przedmiot l{ ACJ. osobiscie.............................. wsp61nie z innymi osobami Z tego tytulu osiqgnqlem(lam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci: 2. Zarzqdzam dzialalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalei:y podac form prawnq i przedmiot dzialalnosci): ( " P<Y1--1_................C............. osobiscie wsp61nie z innymi osobami Z tego tytulu osiqgnqlem(lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci : V. W sp61kach handlowych (nazwa siedzibap6n--'(.............. W................... jestem fzl?kiem zarzqdu (ad kiedy): t; \ 2ot. ax Of; ldp......................... jestem czlonkiem rady nadzorczej (ad kiedy):......................................... jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (ad kiedy): Z tego tytufu osiqgnqfem(lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: fa. ;f?f2 O........................
V. nne dochody osiqgane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zajc z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu: tu.;...... ::.t.9:::... fj...... LlQ...... a'...t.. J.. t....-+.2..-::.....l>f"""'t o<4... r;1)..:...?:!.... f.2:.... -....... fl....?t.....t2........4.. Me1--b.;...b:...b\........ o :n;..q.. oy. h.?..4.1}1 X. Sktadniki mienia ruchomego wartosci powyzej 1 ztotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac mark model i rok produkcji): ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: X. Zobowiqzania pienizne wartosci powyzej 1 ztotych w tym zaciqgnite kredyty i pozyczki oraz warunki na jakich zostaty udzielone (wobec kogo w zwiqzku z jakim zdarzeniem w jakiej wysokosci):......... n.....- o jo G......<&......1;: k&..... t:;'... 36... _-. _ --... " ' ' " " _." ' 1 " '" '' " '' ''.- " 1 1 - '..' ' '. '. ' ".".. (7.... (
Powyzsze oswiadczenie skadam swiadomy(a) iz na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci...f......4..... t..(..?.qf)... (miejscowosc data) (podpis)