1 (pieczęć lub wpisana pełna nazwa ) Zaprojektowanie i wykonanie robót budowlanych związanych z termomodernizacją obiektów użyteczności publicznej powiatu gorlickiego obejmujących: Podniesienie dachu w celu wykonania mansardy wraz z montażem okien dachowych oraz fasady szklanej na budynku Starego Szpitala. Nawiązując do ogłoszenia składamy ofertę wykonania zamówienia na następujących warunkach : 1. Na podstawie warunków zamówienia podejmujemy się wykonania usługi będącej przedmiotem zamówienia publicznego, z dobrą praktyką, wiedzą techniczną, obowiązującymi przepisami oraz normami i należytą starannością. 2. Oferujemy zaprojektowanie wykonanie prac budowlanych będących przedmiotem niniejszego postępowania za następującą kwotę: Łącznie: Netto: Podatek VAT:... Brutto:... Słownie brutto ogółem:... 1. Zobowiązujemy się do wykonania przedmiotu zamówienia w terminie określonym w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz zgodnie z dokumentacją projektową, zestawieniem robót oraz Specyfikacją Techniczną Wykonania i Odbioru Robót Budowlanych. 2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą w terminie 30 dni od dnia składania ofert. 3. W przypadku wyboru naszej oferty, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w terminie podanym przez Zamawiającego w piśmie informującym o wyborze oferty oraz do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy wg zasad określonych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 4. Na podstawie przepisów ustawy o zamówieniach publicznych, zastrzegamy, że następujące dokumenty załączone do oferty stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa i nie
2 mogą być udostępniane innym uczestnikom postępowania oraz podawane do publicznej wiadomości: Do oferty załączam: 1. Oświadczenia cz. 1, 2, 3. 2. Informację na temat doświadczenia 3. Podpisane zestawienie istotnych postanowień umowy 4. Dokumenty wymienione w części C 3 SIWZ 5. Pełnomocnictwo jeżeli jest wymagane. 6. Listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24, ust. 2, pkt. 5 ustawy PZP z dn. 29.01. 2004 r. / Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm./, albo informację że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej. 7. Wypełnioną i podpisaną tabelę elementów wynagrodzenia ryczałtowego. Wykonawca : 1. Zarejestrowana nazwa :... NIP... Nr KRS... 2. Zarejestrowany adres :... 3. Numer telefonu:..., Numer faxu 4. Numer e-mail :... 5. Numer konta bankowego :...
3 (pieczęć lub wpisana pełna nazwa ) ZAŁĄCZNIK Nr 1: "Oświadczenia część 1" a). w zakresie art.22 ust.1-4 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004r Prawo zamówień publicznych, (Dz.U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zmianami), 1) posiadam (posiadamy)* uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 2) posiadam (posiadamy)* niezbędną wiedzę i doświadczenie; 3) dysponuję (dysponujemy)* potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) znajduję (znajdujemy)* się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; b) w zakresie art.24 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004r Prawo zamówień publicznych, (Dz.U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zmianami), Nie zachodzą żadne z okoliczności wykluczenia mnie (nas)* z postępowania o udzielenia zamówienia z wymienionych w art.24. ust.1. pkt.1 do pkt. 11 oraz art.24 ust.2 cytowanej Ustawy c) w zakresie warunków przetargu i wzoru umowy Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze szczegółowymi warunkami przetargu zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w tym z wzorem umowy i przyjmujemy je bez zastrzeżeń. Deklarujemy, że wszystkie oświadczenia i informacje zamieszczone w "FORMULARZU OFERTOWYM" (ofercie) są kompletne, prawdziwe i dokładne w każdym szczególe. Do niniejszego "Oświadczenia dołączone są dokumenty (zgodnie z wymaganiami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia): * ) - jeżeli dotyczy
4 (pieczęć lub wpisana pełna nazwa ) Oświadczenie część 2 Wykaz osób uczestniczących w wykonywaniu zamówienia Wykaz osób, którymi dysponuje lub będzie dysponował wykonawca i które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia (odpowiadający wymogom określonym w punkcie 9.2.2) SIWZ) 1. Imię i Nazwisko Zakres rzeczowy wykonywanych czynności Posiadane kwalifikacje Doświadczenie zawodowe (ogółem lat) 2. Imię i Nazwisko Zakres rzeczowy wykonywanych czynności Posiadane kwalifikacje Doświadczenie zawodowe (ogółem lat) Oświadczam, że dysponuje* / będę dysponował* * niepotrzebne skreślić Oświadczam, że dysponuje* / będę dysponował* * niepotrzebne skreślić powtórzyć tabelę w razie konieczności w odpowiedniej ilości W przypadku wskazania w powyższej tabeli, iż Wykonawca będzie dysponował osobami, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, Wykonawca jest zobowiązany dołączyć do składanej oferty przetargowej pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia osób zdolnych do wykonania zamówienia, a wymienionych w powyższym wykazie. Do wykazu załączam dokumenty stwierdzające, że osoby, o których mowa wyżej posiadają wymagane uprawnienia budowlane do kierowania robotami wraz z aktualnymi zaświadczeniami o przynależności tych osób do właściwej izby samorządu zawodowego.
5 (pieczęć lub wpisana pełna nazwa ) Oświadczenie część 3 Zakres prac wykonywanych przez podwykonawców l. Oświadczam ( Oświadczamy )*, że całości prac stanowiących przedmiot niniejszego postępowania przetargowego wykonam ( wykonamy )* samodzielnie bez udziału podwykonawców "*. 1. Oświadczam ( Oświadczamy )*, że część prac stanowiących przedmiot niniejszego postępowania przetargowego zamierza ( zamierzamy )* powierzyć do wykonania następującym podwykonawcom "*, Zakres prac przeznaczony do wykonania przez podwykonawcę obejmuje:............... (należy dokładnie opisać zakres prac, których wykonanie zamierza się powierzyć podwykonawcom oraz ewentualnie nazwy i adresy podwykonawców jeżeli Wykonawca posiada wybranych podwykonawców do realizacji zamówienia)
6 (pieczęć lub wpisana pełna nazwa ) FORMULARZ OFERTOWY z ogólnej liczby stron oferty z załącznikami ZAŁĄCZNIK Nr 4: Informacje na temat doświadczenia Wartość zrealizowanych zadań o charakterze i złożoności porównywalnej z zakresem zadania będącego przedmiotem zamówienia przez ostatnie pięć lat lub za okres prowadzenia działalności. Poniższą tabelę należy wypełnić zgodnie z wymogami postawionymi w rozdziale C SIWZ. Lp. Nazwa i adres klienta Rodzaj (nazwa) usługi i miejsce realizacji Charakterystyka Przedmiotu wykonywanej usługi Całkowita wartość usługi Zakres, za który Rozpoczę Zakończe Wykonawca był odpowiedzialny zgodnie z wymogami rozdziału C S.I.W.Z. cie nie Oświadczamy, że wykonując wyżej wymienione usługi nie wyrządziliśmy szkody wynikającej z nienależytej staranności w ich wykonaniu oraz nie spowodowaliśmy szkody wykonując zamówienia. Data :.... ( podpis i pieczęć )
7 Tabela elementów wynagrodzenia ryczałtowego: L.p. Zakres zadania Wartość netto VAT kwota Wartość brutto 1 Wykonanie projektu podniesienia dachu budynku Starego Szpitala 2 Podniesienie konstrukcji dachowej 3 Wykonanie mansardy z dociepleniem i obudową zewnętrzną i wewnętrzną 4 Montaż okien dachowych, 5 Montaż fasady szklanej 6 Podwyższenie kominów Razem :