Wpływ klinicznych objawów przewodnienia na wyniki bioimpedancji elektrycznej u pacjentów przewlekle hemodializowanych

PRACE ORYGINALNE Anna Adamska-Wełnicka 1 Arkadiusz Lubas 1 Marcin Wełnicki 2 Stanisław Niemczyk 1 Wpływ klinicznych objawów przewodnienia na wyniki bioimpedancji elektrycznej u pacjentów przewlekle hemodializowanych Influence of the clinical signs of overhydration on the results of bioelectrical impedance in patients undergoing chronic hemodialysis 1 Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie Kierownik: Prof. dr hab. med. Stanisław Niemczyk 2 III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, II Wydział Lekarski Warszawski Uniwersytet Medyczny Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie Kierownik: Prof. dr hab. med. Artur Mamcarz Dodatkowe słowa kluczowe: przewodnienie bioimpedancja elektryczna obrzęki obwodowe Additional key words: overhydration bioelectrical impedance analysis peripheral edema Autorzy nie deklarują konfliktu interesów Otrzymano: 21.11.2018 Zaakceptowano: 31.12.2018 Adres do korespondencji: Anna Adamska-Wełnicka Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii, Wojskowy Instytut Medyczny ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa, Polska tel. 261816811 e-mail: annaadamska1@o2.pl Wprowadzenie: Przewodnienie zwięk sza zachorowalność i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz śmiertelność ogólną pacjentów dializowanych. Stąd ocena stanu nawodnienia pacjentów hemodializowanych stanowi jeden z podstawowych problemów terapeutycznych. W codziennej praktyce klinicznej dokonuje się jej zwykle na podstawie danych z badania podmiotowego i przedmiotowego. Cennych informacji dostarcza także bioimpedancja elektryczna (BIA, bioelectrical impedance analysis). W niniejszym badaniu oceniliśmy, które z objawów klinicznych stanowią niezależny predyktor przewodnienia stwierdzonego w BIA. Materiał i Metodyka: Zbadano 40 pacjentów (27 mężczyzn i 13 kobiet) hemodializowanych trzy razy w tygodniu. Ocenę stanu nawodnienia przeprowadzono przed środkową HD. W zakresie badania podmiotowego i przedmiotowego oceniono przyrost masy ciała od czasu poprzedniej hemodializy, duszność wg klasyfikacji NYHA, obrzęki obwodowe oraz trzeszczenia nad polami płucnymi. Ponadto u każdego pacjenta wykonano BIA. Wyniki: Przewodnienie stwierdzone w BIA istotnie korelowało z występowaniem i nasileniem obrzęków (r = 0,59), trzeszczeń (r = 0,48) i przyrostem masy ciała pomiędzy dializami (r = 0,34). W analizie regresji wieloczynnikowej wstecznej jedynym niezależnym czynnikiem wpływającym na przewodnienie stwierdzone w badaniu bioimpedancyjnym było nasilenie obrzęków (R2 = 0,44; p < 0,0001). Wnioski: BIA jest skuteczną metodą ilościowej oceny przewodnienia u pacjentów hemodializowanych, u których występują obrzęki obwodowe. Wyniki BIA mogą nie w pełni odzwierciedlać stopień przewodnienia u chorych z objawami izolowanego zastoju płucnego. Zasadne wydaje się więc poszukiwanie nowych algorytmów diagnostycznych, uwzględniających rzeczywisty status przewodnienia niezależnie od lokalizacji objawów klinicznych. Background: Overhydration increases cardiovascular morbidity and mortality from and all-cause mortality in dialysis patients. Thus the assessment of the volemic status of hemodialyzed patients is one of the basic therapeutic problems. In everyday clinical practice, it is usually performed based on data from clinical examination. Valuable information is also provided by bioimpedance (BIA, bioelectrical impedance analysis). In this study, we evaluated the prediction value of the clinical symptoms on the overhydration score found in BIA. Material and Methods: 40 patients (27 men and 13 women) hemodialyzed three times a week were examined. The assessment of volemic status was carried out before middle HD. In terms of clinical examination, the weight gain between hemodialysis, NYHA dyspnea, peripheral edema and pulmonary crackles were evaluated. In addition, BIA was performed in each patient. Results: Overhydration found in BIA significantly correlated with the occurrence and severity of edemas (r = 0.59), pulmonary crackles (r = 0.48) and weight gain between dialysis (r = 0.34). In the multivariable stepwise retrograde regression analysis, the only independent factor influencing the BIA overhydration was the severity of edema (R 2 = 0.44, p <0.0001). Conclusions: BIA is an effective method of quantitative assessment of the overhydration in hemodialyzed patients with peripheral edema. BIA results may not fully reflect the degree of overhydration in patients reporting clincal signs of pulmonary fluid excess. Therefore, it seems reasonable to look for new diagnostic algorithms, refecting the real overhydation, irrespective from clinical symptoms. Przegląd Lekarski 2018 / 75 / 12 589

Wstęp Właściwa ocena oraz utrzymanie prawidłowego stanu nawodnienia stanowi kluczowy, często dyskutowany element opieki nad pacjentami nefrologicznymi. Przewodnienie jest jednym z głównych modyfikowalnych czynników ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego, wiąże się również ze zwiększonym obciążeniem wstępnym serca, co prowadzi do przerostu mięśnia lewej komory i w konsekwencji do niewydolności serca. Jest ono również czynnikiem ryzyka zwiększonej zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz śmiertelności całkowitej. U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (CKD, chronic kidney disease) konsekwencją przewodnienia jest również wzrost sztywności naczyń tętniczych, rozwój miażdżycy oraz kardiomiopatii mocznicowej [1,2]. Szczególną grupę pacjentów z CKD stanowią osoby dializowane, u których śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych jest 20-30 razy większa niż w populacji ogólnej [3,4]. Prewencja hiperwolemii u pacjentów z chorobami serca oraz nerek, w tym u pacjentów dializowanych, stanowi istotny element postępowania terapeutycznego [5-7]. Jednocześnie jednak u osób ze schyłkową niewydolnością nerek hipowolemia także zwiększa ryzyko zgonu [8]. Szczególnie ważnym aspektem u pacjentów hemodializowanych pozostaje więc osiąganie docelowej, tzw. suchej masy ciała. Większość źródeł definiuje suchą masę, jako najniższą wagę uzyskiwaną po niepowikłanym zabiegu hemodializy (HD). W ramach powikłań uwzględnić należy występowanie hipotonii śróddializacyjnej oraz innych objawów klinicznych hipo lub hiperwolemii. Ekstremalne, sięgające 5-6%, przyrosty masy ciała pomiędzy dializami pogarszają rokowanie, zwiększając śmiertelność ogólną chorych hemodializowanych [9]. Jednocześnie wiemy, że aż 20-30% pacjentów dializowanych nie osiąga optymalnego stanu nawodnienia, nawet po zabiegu hemodializy [10,11]. Pacjenci ci pozostają więc w stanie przewlekłego przewodnienia, które w świetle aktualnej wiedzy ma większy wpływ na wzrost ryzyka zgonu niż wspomniany przyrost masy ciała między zabiegami HD [9]. Z uwagi na subiektywny charakter badania przedmiotowego precyzyjna ocena stanu nawodnienia stanowi duże wyzwanie. W codziennej praktyce klinicznej wykorzystuje się w tym celu właśnie przede wszystkim dane z badania podmiotowego i przedmiotowego. Cechy przewodnienia, takie jak duszność, obrzęki obwodowe, zmiany osłuchowe nad polami płucnymi, przepełnienie żył szyjnych, hepatomegalia i dodatni objaw wątrobowo-żylny, wzrost wartości ciśnienia tętniczego, wodobrzusze czy obecność płynu w jamach opłucnowych, niejednokrotnie pojawiają się dopiero w sytuacji znacznego przewodnienia. Zdarza się wręcz, że nie występują wcale. Ponadto objawy te nie są specyficzne wyłącznie dla hiperwolemii. Złotym standardem oceny zawartości całkowitej wody organizmu są badania Tabela I Kryteria włączenia i wykluczenia z badania. Criteria for inclusion and exclusion from the study. Kryteria włączające Wyrażenie świadomej zgody na udział w badaniu Przewlekłe leczenie nerkozastępcze metodą hemodializ z powodu schyłkowej niewydolności nerek, przez co najmniej 3 miesiące Wiek powyżej 18 r.ż. izotopowe z zastosowaniem gammakamery i znakowanego tlenu lub tlenku deuteru, natomiast do oceny wielkości przestrzeni zewnątrzkomórkowej badania z izotopem 35 SO 4. Koszt badań izotopowych, ich mała dostępność i inwazyjny charakter, a także konieczność stałego monitorowania stanu nawodnienia chorych dializowanych wykluczają jednak te badania z codziennej praktyki. Poszukiwania wygodnego, precyzyjnego i powtarzalnego narzędzia do oceny stanu nawodnienia wciąż trwają. Wykorzystuje się w tym celu badania radiologiczne, bioimpedancję elektryczną (BIA, bioelectrical impedance analysis; BCM, body mass composition), kardiografię impedancyjną (ICG, impedance cardiography; TEB, thoracic electrical bioimpedance) oraz oznacza stężenie peptydów natriuretycznych (BNP, brain natriuretic peptide; NT-proBNP, N-terminal pro B-type natriuretic peptide). W ocenie nawodnienia przydatne są również badania ultrasonograficzne umożliwiające ocenę indeksowanego wymiaru żyły głównej dolnej i indeksu jej zapadalności, wybranych parametrów echokardiograficznych oraz ciesząca się coraz większym uznaniem ultrasonograficzna ocena płuc (LUS, lung ultrasound). Najczęściej stosowaną, łatwą do wykonania i powtarzalną metodą, służącą do nieinwazyjnej oceny składu ciała jest bioimpedancja elektryczna. Od wielu lat badanie to wykorzystywane jest w codziennej praktyce, stanowiąc niejednokrotnie standardowy element wyposażenia stacji dializ. Założeniem bioimpedancji jest pomiar oporności tkanek organizmu podczas przepływu prądu zmiennego. Pomiary te oraz estymacje oparte na modelach matematycznych pozwalają oszacować podstawowe parametry stanu nawodnienia, takie jak całkowita zawartość wody ustroju (TBW total body water) oraz wielkość przestrzeni zewnątrzkomórkowej (ECW extracellular water) i wewnątrzkomórkowej (ICW intracellular water) [12]. Popieram uzyskane podczas badania bioimpedancyjnego wartości ECW oraz TBW wykazują wysoką zgodność z wynikami oznaczeń wykonanych za pomocą badań izotopowych [12]. W chwili obecnej, wśród metod wykonywanych przy łóżku chorego, tylko BIA ocenia zawartość płynów w przestrzeni pozakomórkowej, podając wynik liczbowy, wyrażony w litrach. Według wielu ekspertów, badanie to jest najbardziej obiecującą metodą rutynowej oceny stanu nawodnienia pacjentów dializowanych. Materiał i Metodyka Prezentowana analiza jest częścią projektu badawczego, który uzyskał pozytywną opinię Komisji Bioetycznej działającej przy Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie i został zrealizowany w 2018 roku. Projekt ten dotyczy oceny stanu nawodnienia pacjentów przewlekle dializowanych przy pomocy różnych metod nieinwazyjnych i laboratoryjnych. Wszyscy pacjenci wyrazili świadomą zgodę na udział w badaniu. Kryteria włączenia i wykluczenia przedstawiono w Tabeli I. Grupę badaną stanowiło 40 pacjentów przewlekle hemodializowanych (27 mężczyzn i 13 kobiet). Pacjenci byli leczeni zabiegami hemodializ trzy razy w tygodniu, a ocenę stanu nawodnienia przeprowadzono przed środkowym zabiegiem HD. W zakresie oceny klinicznej, pacjenci byli badani podmiotowo i przedmiotowo ze szczególnym uwzględnieniem przyrostu masy ciała od czasu poprzedniej hemodializy, występowania i nasilenia duszności wg klasyfikacji NYHA, obrzęków obwodowych (Tab. II) oraz trzeszczeń nad polami płucnymi wg klasyfikacji zaadaptowanej z LUST Trial (Tab. III) [13]. Dodatkowo u każdego pacjenta oszacowano stan nawodnienia za pomocą bioimpedancji elektrycznej (aparat BCM Body Composition Monitor, Fresenius Medical Care, Niemcy). Kryteria wykluczające Brak świadomej zgody pacjenta na udział w badaniu Choroba nowotworowa w trakcie leczenia przyczynowego lub do 2 lat od jego zakończenia Inne ciężkie choroby współistniejące, poza chorobami sercowo-naczyniowymi, o prognozowanym krótkim czasie przeżycia, np. ciężka niewydolność wątroby Aktywny, klinicznie istotny stan zapalny Stan po implantacji kardiowertera-defibrylatora lub układu stymulującego serce Stan po amputacji kończyny Zaburzenia psychiczne ograniczające współpracę z chorym Bardzo niski lub wysoki wzrost (<140cm, > 220cm) Istotnie podwyższona masa ciała (>150 kg) Stan po sternotomii Nasilenie duszności orthopnoë uniemożliwiające przyjęcie pozycji horyzontalnej na czas konieczny do wykonania badań 590 A. Adamska-Wełnicka i wsp.

Tabela II Skala oceny obrzęków kończyn dolnych. The scale of the assessment of peripheral edema. 0 brak obrzęków 1 obrzęki wokół kostek 2 obrzęki podudzi 3 obrzęki powyżej kolan Tabela III Skala trzeszczeń nad polami płucnymi zaadaptowana z LUST Trial [13]. Scale of pulmonary crackles adapted from LUST Trial [13]. 1 Brak trzeszczeń 2 Brak pewności co do występowania łagodnych trzeszczeń 3 Łagodne trzeszczenia u podstawy płuc 4 Umiarkowane trzeszczenia 5 Obustronne rozlane trzeszczenia Analiza statystyczna Analizę wyników przeprowadzono przy pomocy programu STATISTICA 12. Dla zmiennych ilościowych podano wartości średnie, mediany i odchylenia standardowe (SD, Standard Deviation). W zależności od charakteru zmiennych oraz ich rozkładu korelację pomiędzy poszczególnymi zmiennymi niezależnymi badano przy pomocy współczynnika Persona (dla zmiennych o rozkładzie normalnym) lub współczynnika Spearmana (dla zmiennych o rozkładzie innym niż normalny). Przyjęto następujące zasady interpretacji siły korelacji: r < 0,2 bardzo słaba; 0,2 < r < 0,4 słaba; 0,4 < r < 0,6 umiarkowana; 0,6 < r <0,8 silna; 0,8 < r < 0,9 bardzo silna; 0,9 < r < 1,0 prawie całkowita. W celu oceny niezależnego wpływu objawów klinicznych przewodnienia na wynik BCM wykonano analizę regresji wieloczynnikowej wstecznej. Dla wszystkich testów przyjęto standardowy poziom istotności statystycznej p < 0,05. Wyniki Charakterystykę badanej populacji przedstawiono w Tabeli IV. Średnia wieku badanych pacjentów wynosiła 56,7 ± 15,1 lat (zakres: 19-82 lata), średni czas leczenia hemodializami 36,2 ± 26,7 miesięcy. Przyczyną przewlekłej choroby nerek była nefropatia cukrzycowa 12 pacjentów, przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek 11, wielotorbielowatość nerek 3, nefropatia refluksowa 2, nefropatia zaporowa 2, nefropatia nadciśnieniowa 1, u 9 pacjentów etiologia przewlekłej choroby nerek pozostawała nieznana. 38% pacjentów miało rozpoznaną cukrzycę, u 53% pacjentów stwierdzono współistniejące choroby układu sercowo-naczyniowego. Wartość przewodnienia ocenionego w BCM (OH, overhydration [L]) istotnie korelowała z występowaniem i nasileniem obrzęków (r = 0,59), trzeszczeń (r = 0,48) i przyrostem masy ciała pomiędzy dializami (r = 0,34). Wyniki korelacji wybranych parametrów oceny klinicznej z oznaczeniami BCM przedstawiono w Tabeli V. W ana- Tabela IV Charakterystyka badanej populacji. Characteristics of the studied population. Zmienna Średnia Mediana SD Wiek [lat] 56,73 58,50 15,09 Czas dializoterapii [miesięcy] 36,23 31,00 26,69 NYHA 1,95 2,00 0,90 Trzeszczenia [wg skali LUST] 1,65 1,00 1,05 Obrzęki 0,63 0,00 1,00 BSA Dubois [m2] 1,95 1,99 0,20 BMI [kg/m2] 28,58 28,38 4,88 SBP początek HD [mmhg] 137,48 137,00 18,61 DBP początek HD [mmhg] 82,60 81,50 13,02 SBP koniec HD [mmhg] 130,80 127,00 23,71 DBP koniec HD [mmhg] 77,88 80,00 18,62 HR początek HD [1/min.] 70,20 70,00 8,72 HR koniec HD [1/min.] 73,08 71,50 14,72 BCM OH [L] 1,99 1,05 2,42 Rel. OH [%] 9,22 5,95 9,78 ECW [L] 19,84 19,45 4,07 ICW [L] 21,72 21,35 4,54 E/I 0,92 0,90 0,12 SD Standard Deviation; NYHA New York Heart Association; LUST Lung Water by Ultrasound Guided Treatment in Hemodialysis Patients; BSA Body Surface Area; BMI Body Mass Index; SBP Systolic Blood Pressure; DBP Diastolic Blood Pressure; HR Heart Rate; HD hemodialysis; BCM OH Body Composition Monitor Overhydration; Rel. OH Relative Overhydration; ECW - Extracellular Water; ICW - Intracellular Water; E/I - Extracellular Water/ Intracellular Water Tabela V Korelacja wybranych parametrów oceny klinicznej i wyników BCM. Correlation of selected parameters of clinical evaluation and BCM results. Zmienna NYHA Trzeszczenia skala LUST Obrzęki Korelacja porządku rang Spearmana Braki danych usuwane parami Przyrost masy ciała NYHA 1,00 0,39* 0,40* 0,24 0,27 0,27 0,14 0,34* 0,33* Trzeszczenia skala LUST BCM OH [L] 0,39* 1,00 0,46* 0,28 0,48* 0,45* 0,25 0,33* 0,26 Obrzęki 0,40* 0,46* 1,00 0,40* 0,59* 0,54* 0,58* 0,41* 0,08 Przyrost masy ciała 0,24 0,28 0,40* 1,00 0,43* 0,41* 0,29 0,23-0,01 BCM OH [L] 0,27 0,48* 0,59* 0,43* 1,00 0,99* 0,41* 0,74* 0,19 Rel. OH [%] 0,27 0,45* 0,54* 0,41* 0,99* 1,00 0,32* 0,75* 0,17 ECW [L] 0,14 0,25 0,58* 0,29 0,41* 0,32* 1,00 0,27 0,12 E/I 0,34* 0,33* 0,41* 0,23 0,74* 0,75* 0,27 1,00 0,43* Wiek 0,33* 0,26 0,08-0,01 0,19 0,17 0,12 0,43* 1,00 NYHA New York Heart Association; LUST Lung Water by Ultrasound Guided Treatment in Hemodialysis Patients; BCM OH Body Composition Monitor Overhydration; Rel. OH Relative Overhydration; ECW -Extracellular Water; E/I - Extracellular Water/ Intracellular Water; * - p< 0,05 Rel. OH [%] ECW [L] E/I Wiek lizie regresji wieloczynnikowej wstecznej uwzględniającej przyrost wagi pomiędzy HD, nasilenie duszności, trzeszczeń i obrzęków, jedynym niezależnym czynnikiem wpływającym na parametry BCM w postaci OH [L], OH [%] i E/I było nasilenie obrzęków (R 2 = 0,44; p < 0,0001; R 2 = 0,36; p < 0,0001 i R 2 = 0,21; p < 0,003, odpowiednio). Wyniki zależności nasilenia obrzęków od przewodnienia (OH [L]) przedstawiono na Rycinie 1. Nasilenie pozostałych elementów badania podmio- Przegląd Lekarski 2018 / 75 / 12 591

Rycina 1. Wykres rozrzutu nasilenia obrzęków względem wartości przewodnienia (OH [L]) z regresją liniową. Scatterplot of the degree of edema relative to the overhydration value (OH [L]) with linear regression. BCM OH Overhydration according to Body Composition Monitor towego i przedmiotowego tj. duszności, trzeszczeń oraz przyrost wagi ciała pomiędzy dializami nie modyfikowały niezależnie rozważanych parametrów przewodnienia w badaniu BCM. Dyskusja Podstawowym ograniczeniem bioimpedancji elektrycznej jest założenie, że ciało ludzkie jest cylindrem o jednolitej przewodności. W rzeczywistości przekrój tułowia jest większy niż przekrój kończyn, w związku z czym całkowita impedancja ciała w badaniu BIA zależy aż w 90% od impedancji kończyn [14]. Dane te są zgodne z wynikami uzyskanymi w naszym badaniu, w którym tylko występowanie i nasilenie obrzęków kończyn dolnych niezależnie modyfikowało aż w ok. 44% zmienność przewodnienia wyrażonego parametrem OH [L] bioimpedancji elektrycznej. Chociaż stwierdziliśmy istotny związek zarówno przyrostu masy ciała pomiędzy hemodializami, nasilenia trzeszczeń i duszności z wynikami przewodnienia w badaniu BIA, żadna z tych zmiennych nie była ich niezależnym predyktorem. Co więcej wszystkie te czynniki korelowały istotnie z nasileniem obrzęków (Tabela V.), co może wyjaśniać wyniki regresji wieloczynnikowej. Z drugiej strony, w przypadku osób manifestujących izolowane objawy przewodnienia w krążeniu płucnym, jak np. w lewokomorowej niewydolności serca, BIA może okazać się niewystarczającą metodą ilościowej oceny stanu nawodnienia pacjentów hemodializownanych. Pewnym rozwiązaniem mogłoby okazać się zastosowanie kilku pomiarów bioimpedancyjnych, pochodzących z różnych segmentów ciała, tak aby pominąć wysoką oporowość kończyn górnych i dolnych [15]. Niemniej jednak w chwili obecnej brakuje badań potwierdzających tę hipotezę. W kontekście uzyskanych przez nas wyników warto przytoczyć wnioski z badania Vasko i wsp. w którym stwierdzono, że najwyższą dokładność oceny stanu nawodnienia pacjentów hemodializowanych (30 HD) zapewniało kompleksowe podejście z wykorzystaniem danych z badania podmiotowego i przedmiotowego, BIA, parametrów laboratoryjnych i badań obrazowych [16]. Niemniej najważniejszym elementem oceny stopnia przewodnienia okazało się właśnie badanie kliniczne. W badaniu tym przewodnienie pacjentów przed zabiegiem HD definiowano na trzy sposoby: (1) OH REF różnica pomiędzy aktualną masą ciała pacjenta a tzw. suchą masą, ustaloną przez lekarzy Stacji Dializ i stabilną w przeciągu 3 miesięcy poprzedzających badanie, na podstawie każdorazowej oceny klinicznej wspomaganej wykonywanymi okresowo badaniami takimi jak ECHO, RTG klp czy ocena IVC (poza BIA) (2) OH CLI pojedyncza ocena stanu nawodnienia przez lekarza, który wcześniej pacjenta nie znał i szacowanie suchej masy na podstawie tylko badania podmiotowego i przedmiotowego (3) OH BIA przewodnienie określone w badaniu bioimpedancji elektrycznej W omawianym badaniu stwierdzono, że istnieje korelacja pomiędzy OH CLI a OH REF (r = 0,61; p < 0,001). Badacze indywidualizując podejście do pacjenta zastąpili parametr OH BIA parametrem ECW przeliczanym na BSA, stwierdzając związek pomiędzy ECW/BSA a OH REF (r = 0,52; p = 0,01). Co ciekawe, w badaniu tym stwierdzono także korelację pomiędzy obwodem łydki a OH REF (r = 0,37; p = 0,041), OH CLI (r = 0,47; p = 0,009), ECW/BSA (r = 0,56; p = 0,001) i masą ciała przed HD (r = 0,68; p < 0,001). Ten pojedynczy para- metr badania przedmiotowego prezentował silną zależność z przewodnieniem. Traktując obwód łydki jako miernik obrzęków podudzi, prezentowane przez Vasco i wsp. wyniki pozostają zbieżne z naszymi obserwacjami. Ponadto nawiązując do tego faktu badacze podkreślili, że w piśmiennictwie pojawiły się dane, dotyczące być może lepszej czułości badania calf BIA (impedancja segmentowa podudzia) niż BIA całego ciała w ocenie stanu nawodnienia chorych hemodializowanych [17]. W odniesieniu do tych obserwacji podkreślili fakt grawitacyjnego przemieszczania płynu do kończyn dolnych w przypadku przewodnienia, które z uwagi na właściwości tkanek oraz postać kończyny, jako jednolitego cylindra, zapewniają bardziej adekwatne wyniki oceny stopnia przewodnienia. W badaniu Zhu i wsp. oceniano przewodnienie pacjentów przed i po zabiegu HD przy pomocy BIA całego ciała i calf BIA [17]. Stwierdzono, że współczynnik ECW/TBW z BIA całego ciała zmniejszył się po HD, jednak procentowa zmiana była znacznie mniejsza niż ta odnotowana w calf BIA przy użyciu parametru znormalizowanej rezystancji podudzia "ρn, 5" (normalized calf resistivity; 5,21 ± 3,2% w porównaniu z 28 ± 27%, p < 0,001). Konwencjonalna metoda okazała się mniej czuła w ocenie stanu nawodnienia niż ρn, 5. Zasugerowano, że zastosowanie parametru pn,5 umożliwia monitorowanie usuwania płynu pozakomórkowego u pacjentów w trakcie dializoterapii. Ponownie pojawia się jednak pytanie o adekwatność oceny przewodnienia w calf BIA u chorych, którzy nie prezentują obrzęków kończyn dolnych a jedynie objawy zastoju płucnego bądź hiperwolemię wewnątrznaczyniową. Obrzęki kończyn dolnych mogą wynikać nie tylko z przewodnienia, występują również u chorych z niewydolnością układu żylnego kończyn dolnych, u pacjentów leczonych dihydropirydynowymi blokerami kanałów wapniowych, a u dużego odsetka przewodnionych pacjentów w ogóle nie stwierdza się obrzęków obwodowych [18]. Bioimpedancja elektryczna jest pośrednią oceną składu ciała. Dokładność pomiarów BIA w dużym stopniu zależy od zastosowanych modeli matematycznych, te z kolei opracowano dotychczas tylko dla rasy kaukaskiej, a ponadto badano osoby bez chorób nerek [19]. Interpretacja wyników pomiarów wykonanych w tak specyficznej grupie pacjentów dializowanych na podstawie norm przewidzianych dla populacji referencyjnej stanowi, podkreślane przez wielu badaczy, ograniczenie dla metody BIA. Ponadto w dostępnych doniesieniach naukowych, dane dotyczące związku pomiędzy twardymi punktami końcowymi a oceną stanu nawodnienia przy pomocy bioimpedancji elektrycznej pozostają dyskusyjne. W metaanalizie 7 badań, obejmujących 1312 pacjentów hemodializowanych stwierdzono, że wykorzystanie BIA w celu korekty przewodnienia ma tylko niewielki lub pozostaje bez wpływu na śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny [15]. W analizie tej osiąganie tzw. suchej masy ciała na podstawie wyników bioimpedancji elektrycznej 592 A. Adamska-Wełnicka i wsp.

wiązało się z niższymi wartościami ciśnienia tętniczego krwi, mniejszym przewodnieniem i redukcją sztywności tętnic. Nie przekładało się to jednak w sposób istotny na śmiertelność ogólną. Autorzy opracowania polecają ostrożną interpretację wyników, m.in. z uwagi na niską moc danych pochodzących z włączonych do metaanalizy badań. Z drugiej strony w badaniach obserwacyjnych wskaźnik przewodnienia stwierdzony w badaniu BIA korelował ze wzrostem śmiertelności ogólnej [1,20-22]. Pozostaje to w sprzeczności z danymi ze wspomnianej metaanalizy [15]. Z całą pewnością potrzebne są kolejne, dobrze zaprojektowane i obejmujące duże populacje badania dotyczące tego zagadnienia. Brak idealnej metody oceny stanu nawodnienia chorego dializowanego powinien skłaniać do poszukiwania optymalnego schematu diagnostycznego z wykorzystaniem różnych dostępnych metod. Prezentowane wyniki sugerują, aby bioimpedancję elektryczną wykorzystywać przede wszystkim w ilościowej ocenie stanu nawodnienia pacjentów, u których dominującą nieprawidłowością w badaniu przedmiotowym są obrzęki kończyn dolnych. Obecność płynu w jamie otrzewnej, opłucnej, żołądku, jelitach lub pęcherzu moczowym ma niewielki wpływ na wyniki BIA. Ponadto badanie to nie różnicuje, czy zwiększona ilość płynu pozakomórkowego znajduje się w przestrzeni śródmiąższowej czy wewnątrznaczyniowo. Z drugiej strony, być może analogiczny parametr TFC (total fluid capacity całkowita zawartość wody) w kardiografii impedancyjnej i/lub liczba linii B (B-line score) w badaniu ultrasonograficznym płuc mogłyby uzupełniać ocenę pacjenta z izolowanymi cechami zastoju płucnego. Być może połączenie potencjału nowych metod diagnostycznych i badań o już potwierdzonej przydatności, zgodnie z przewidywaniami Covic i wsp., nada kształt zasadom nowej generacji w ocenie stanu nawodnienia i suchej masy pacjentów dializowanych [15]. Wnioski Spośród analizowanych składowych oceny klinicznej (obrzęki, trzeszczenia, duszność, przyrost masy ciała pomiędzy dializami) jedynym niezależnym predyktorem przewodnienia stwierdzonego w badaniu BCM okazało się występowanie i nasilenie obrzęków. BCM jest skuteczną metodą ilościowej oceny przewodnienia u pacjentów hemodializowanych prezentujących obrzęki obwodowe. U chorych, u których o przewodnieniu wnioskujemy głównie na podstawie obecności trzeszczeń nad polami płucnymi i/lub zgłaszanej duszności, wyniki BCM mogą nie w pełni odzwierciedlać stopień przewodnienia, dlatego wskazane jest poszukiwanie innych metod diagnostycznych. Piśmiennictwo 1. Onofriescu MS, SiriopolD, Voroneanu L, Hogas S, Nistor I. et al: Overhydration, cardiac function and survival in hemodialysis patients. PloS One. 2015; 10(8): e0135691. 2. Tsai YC, Chiu YW, Tsai JC, Kuo HT, Hung CC. et al: Association of fluid overload with cardiovascular morbidity and all-cause mortality in stages 4 and 5 CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10: 39-46. 3. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ: Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis. 1998; 32: S112-S119. 4. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton B. et al: Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation 2003; 108: 2154-2169. 5. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS. et al: 2009 focused update: ACCF/AHA guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults. Circulation 2009; 119: 1977-2016. 6. K/DOQI Workgroup: K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis. 2005; 45: S1-S153. 7. Dombros N1, Dratwa M, Feriani M, Gokal R, Heimbürger O. et al: European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis. Adequacy of peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant. 2005; 20: S9 ix21 S9 ix27. 8. Dekker MJ, Marcelli D, Canaud BJ, Carioni P, Wang Y. et al: Impact of fluid status and inflammation and their interaction on survival: a study in an international hemodialysis patient cohort. Kidney Int. 2017;91: 1214-1223. 9. Hecking M, Karaboyas A, Antlanger M, Saran R, Wizemann V. et al: Significance of interdialytic weight gain versus chronic volume overload: consensus opinion. Am J Nephrol. 2013; 38: 78-90. 10. Passauer J, Petrov H, Schleser A, Leicht J, Pucalka K: Evaluation of clinical dry weight assessment in haemodialysis patients using bioimpedance spectroscopy: a cross-sectional study. Nephrol Dial Transplant. 2010; 25: 545-551. 11. Wabel P, Moissl U, Chamney P, Jirka T, Machek P. et al:towards improved cardiovascular management: the necessity of combining blood pressure and fluid overload. Nephrol Dial Transplant. 2008; 23: 2965-2971. 12. Moissl UM, Wabel P, Chamney PW, Bosaeus I, Levin NW. et al: Body fluid volume determination via body composition spectroscopy in health and disease. Physiol Meas. 2006; 27: 921-933. 13. Torino C, Gargani L, Sicari R, Letachowicz K, Ekartet R. et al: The agreement between auscultation and lung ultrasound in hemodialysis patients: The LUST Study. Clin J Am Soc Nephrol. 2016; 11: 2005-2011. 14. Piccoli A. for the Italian CAPD-BIA Study Group: Bioelectric impedance vector distribution in peritoneal dialysis patients with different hydration status. Kidney Int. 2004; 65: 1050-1063. 15. Covic A, Ciumanghe A, Siriopol D, Kanbay M, Dumea R. et al: Value of bioimpedance analysis estimated dry weight in maintenance dialysis patients: a systematic review and meta analysis. Int Urol Nephrol. 2017; 49: 2231-2245. 16. Vasko R, Muller GA, Ratliff BB, Jung K, Gauczinski S. et al: Clinical judgment is the most important element in overhydration assessment of chronic hemodialysis patients. Clin Exp Nephrol. 2013. 17: 563-568. 17. Zhu F, Kotanko P, Handelman GJ, Raimann JG, Liu L. et al: Estimation of normal hydration in dialysis patients using whole body and calf bioimpedance analysis. Physiol Meas. 2011; 32: 887-902. 18. Charra B: Fluid balance, dry weight, and blood pressure in dialysis.hemodial Int. 2007; 11: 21-31. 19. Dehghan M, Merchant AT: Is bioelectrical impedance accurate for use in large epidemiological studies? Nutr J. 2008; 7: 26. 20. Chazot C, Wabel P, Chamney P, Moissl U, Wieskotten S. et al: Importance of normohydration for the long-termsurvival of haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2012; 27: 2404-2410. 21. Wizemann V, Wabel P, Chamney P, Zaluska W, Moissl U. et al: The mortality risk of overhydration in haemodialysispatients. Nephrol Dial Transplant. 2009; 24: 1574-1579. 22. Dekker MJ, Marcelli D, Canaud BJ, Carioni P, Wang Y. et al: Impact of fluid status and inflammation andtheir interaction on survival: a study in an international hemodialysispatient cohort. Kidney Int. 2017; 91: 1214-1223. Przegląd Lekarski 2018 / 75 / 12 593