I. Dane osoby z niepełnosprawnością ubiegającej się o dofinansowanie. Nazwisko: Imię: Adres zamieszkania: ulica... nr domu... nr lokalu...

Podobne dokumenty
Data urodzenia DO seria nr Wydany w dniu przez. Miejscowość / ulica Nr posesji/lokalu Kod pocztowy Poczta Gmina

... Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania*... Data urodzenia...

PCPR-VI W N I O S E K

PCPR _ Nr wniosku - wypełnia PCPR W N I O S E K

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE lub REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE:

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

1. Wartość przedmiotu ortopedycznego/ środka pomocniczego. 2. Limit cenowy NFZ Wysokość refundacji NFZ wysokość dofinansowania PCPR.

/... numer sprawy/data wpływu wniosku

Końskie, dn... I. Dane dotyczące Wnioskodawcy:*

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina. 2. Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu Wnioskodawcy

PESEL Sposób przekazania dofinansowania: a) konto bankowe.. Imię i nazwisko właściciela konta ...

... Sandomierz... imię i nazwisko WNIOSEK

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

Adres: Siedlce, ul. II. Dane przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika (wypełnić jeśli dotyczy)

- - - POiŚP. Imię PESEL ... Nazwisko.. SERIA i NUMER DOWODU. Adres zamieszkania:. Wydany przez: Imię i Nazwisko właściciela konta:

ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

PCPR _ Nr wniosku - wypełnia PCPR W N I O S E K

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH 1.DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)

... pieczątka wpływu PCPR

WNIOSEK /2018 r. Wnioskodawca (osoba niepełnosprawna dorosła - po 18 roku życia, przedstawiciel ustawowy w przypadku dziecka - do 18 roku życia)

Nr kolejny wniosku.. (wypełnia PCPR)

STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...

ADRES ZAMIESZKANIA (pobyt stały) Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu

5. Przewidywany koszt realizacji zadania:...

WNIOSEK. Imię i nazwisko. ulica/wieś... nr domu... nr lokalu... kod miejscowość...

... / imię i nazwisko / / dokładny adres zamieszkania / Nr PESEL... NIP... Nr dowodu osobistego... Nr telefonu... Nazwa banku...

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

ul. 5-go Stycznia Wolsztyn Numer kolejny wniosku tel (wypełnia PCPR)

STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

WNIOSEK dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej

WNIOSEK SR. o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. ... Imię (imiona) i nazwisko

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, Łuków tel./fax. ( 025 ) NIP , Regon

... W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków PFRON zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych. Imię i nazwisko:

DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA:

WNIOSEK LBT. ... Imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ STOSOWNIE DO POTRZEB WYNIKAJĄCYCH Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika

WNIOSEK. ... (data wpływu do PCPR) Nr sprawy ZRSON... I. Dane osoby ubiegającej się o dofinansowanie: Imię i nazwisko: Nr i seria dowodu osobistego:

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

imię i nazwisko przez... II. Dane dotyczące NIEPEŁNOSPRAWNEGO DZIECKA/PODOPIECZNEGO (osoby ubezwłasnowolnionej)

WNIOSEK. Numer sprawy MOPR VII UWAGA! Wypełnia osoba niepełnosprawna a w przypadku osoby niepełnoletniej, rodzice bądź opiekun prawny

1. Imię i Nazwisko... Adres zamieszkania (telefon)... PESEL Przedmiot dofinansowania... 3.

6. STATUS ZAWODOWY WNIOSKODAWCY 7. SPOSÓB PRZEKAZANIA PRZYZNANEGO DOFINANSOWANIA*

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK TJMP. o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKANCÓW POWIATU GRODZISKIEGO

1. Imię i nazwisko. syn/córka..data urodzenia. (imię ojca) Adres zamieszkania: Miejscowość..ulica.nr domu nr lokalu nr kodu..poczta.powiat...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu

POiŚP. 1. Komisja lekarska ds. inwalidztwa i zatrudnienia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

UWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy ze Starostą

WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny, Pełnomocnik

1. Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby nieletniej w jej imieniu rodzic, bądź opiekun prawny

WNIOSEK dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier: technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych

I. PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY, OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK: Imię i Nazwisko... ur... lat... PESEL... dowód osobisty: seria... nr...

Nr akt: ON-6032/.../2019

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER

Nr kolejny wniosku.. (wypełnia PCPR)

POiŚP. 1. Komisja lekarska ds. inwalidztwa i zatrudnienia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika

o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny Informacje o wnioskodawcy:

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Gołdapska 23, Olecko

zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych.

Miejscowość:., ul.. Nr domu. Nr lokalu Nr kodu. - Poczta.. Gmina PESEL : 4. Dowód osobisty: Seria... Nr. wydany w dniu.. przez...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, Łuków tel./fax. ( 025 ) NIP , Regon

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kędzierzynie -Koźlu

str DANE WNIOSKODAWCY (osoby niepełnosprawnej) Imię i nazwisko 2. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Osoba reprezentująca Wnioskodawcę:

IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód. osobisty seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania. numer telefonu/faxu/ ...

... WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

W N I O S E K. Dowód osobisty: seria nr wydany w dniu

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel Rypin

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

II. Dane osoby z niepełnosprawnością ubiegającej się o dofinansowanie. Nazwisko: Imię:. Adres zamieszkania: ulica... nr domu... nr lokalu...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez osoby niepełnosprawne sprzętu rehabilitacyjnego

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

Procedura zewnętrzna nr MOPS-36


UWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy ze Starostą

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)

Dane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Nr telefonu Wypełnia przedstawiciel ustawowy:

Imię i nazwisko Wnioskodawcy... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez...pesel...

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr 417/16 Zarządu Powiatu Limanowskiego z dnia 12 kwietnia 2016 r.

Nazwa przedsięwzięcia: Nazwa i nr rachunku bankowego na który przekazać dofinansowanie:

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, Łuków tel./fax. ( 025 ) NIP , Regon

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Transkrypt:

PCPR.III.702..2019 Data wpływu wniosku do PCPR w Łowiczu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze I. Dane osoby z niepełnosprawnością ubiegającej się o dofinansowanie. Nazwisko: Imię:... Adres zamieszkania: ulica... nr domu... nr lokalu... kod pocztowy -... miejscowość... (poczta) Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż adres zamieszkania)... Nr tel.... PESEL Dowód osobisty: seria. nr... ważny do Wnioskodawca przebywa w jednostce organizacyjnej pomocy społecznej: tak nie II. Dane przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika lub kuratora (właściwe podkreślić). Nazwisko: Imię: Adres zamieszkania: ulica... nr domu... nr lokalu... kod pocztowy -... miejscowość... (poczta) Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż adres zamieszkania)... Nr tel.... PESEL Dowód osobisty: seria. nr... ważny do... Strona 1 z 6

III. Informacje o przedmiocie wniosku: 1. Nazwa przedmiotu ortopedycznego /środka pomocniczego (należy wypełnić w przypadku faktury pro-formy) 2. Nazwa przedmiotu ortopedycznego /środka pomocniczego (należy wypełnić w przypadku faktury płatniczej rachunku i datę wystawienia)................ Data dostarczenia... IV Sposób przekazania przyznanego dofinansowania (właściwe zaznaczyć): przelewem na rachunek bankowy Wnioskodawcy Nazwa banku.... nr: przelewem na rachunek bankowy wystawcy faktury. Nazwa banku: nr: przelewem na rachunek bankowy osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę Nazwa banku:... nr: Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych i osób pozostających razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym, w bazie danych dla potrzeb realizacji przez PCPR w Łowiczu zadań ustawowych, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000 późn. zm). Oświadczam, że nie posiadam zaległości wobec PFRON oraz że w ciągu trzech lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem(am) stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 oraz o treści art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny ( tj. Dz. U. z 2018 poz. 1600 z późn. zm.) oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o dofinansowanie na ten sam cel ze środków PFRON za pośrednictwem innego powiatu. O ewentualnych zmianach mających wpływ na przyznanie dofinansowania, zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować PCPR w Łowiczu w ciągu 14 dni od daty zaistniałej zmiany. data.. podpis osoby z niepełnosprawnością lub osoby uprawnionej do składania podpisów w imieniu osoby z niepełnosprawnością Strona 2 z 6

Lp. Załączniki wymagane do wniosku: Nazwa załącznika Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik, a 1. w przypadku dzieci do lat 16- stu kopia orzeczenia o niepełnosprawności (oryginał do wglądu). Fakturę określająca cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup wraz z potwierdzoną za zgodność, przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie, kopią zrealizowanego zlecenia na 2. zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, albo kopię zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wraz z ofertą określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotę udziału własnego oraz termin realizacji zadania od momentu przyjęcia go do realizacji. Oświadczenie o wysokości dochodów Wnioskodawcy i osób zamieszkujących i utrzymujących wspólnie z Wnioskodawcą za kwartał 3 poprzedzający miesiąc złożenia wniosku Załącznik Nr 1 do wniosku. 4. Upoważnienie (w koniecznych przypadkach). Załącznik Nr 2 do wniosku Dowód osobisty do wglądu 5. Załączono do wniosku Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów we wniosku. Data podpis pracownika PCPR w Łowiczu Strona 3 z 6

Załącznik Nr 1 do Wniosku O Ś W I A D C Z E N I E o wysokości dochodów dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu - w celu dofinansowania ze środków PFRON zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Ja, niżej podpisany (a)... zamieszkały (a): Adres zamieszkania: ulica... nr domu... nr lokalu... kod pocztowy -... miejscowość... Oświadczam, że we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Imię Nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa z osobą niepełnosprawną 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. Przeciętny miesięczny dochód rodziny netto Przeciętny * miesięczny dochód - netto Rodzaj dochodu Oświadczam, że: 1. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi.... 2. Przeciętny miesięczny dochód rodziny netto obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek, przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym wyniósł... zł. 3. Powyższy dochód nie jest obciążony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów. 4. W przypadku jakiejkolwiek zmiany dochodów przed podjęciem decyzji w sprawie wniosku o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, poinformuję o tym fakcie PCPR w Łowiczu. data podpis osoby z niepełnosprawnością lub osoby uprawnionej do składania podpisów w imieniu osoby z niepełnosprawnością POUCZENIE *Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to dochód pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek. Strona 4 z 6

... /nazwisko i imię Wnioskodawcy/ -... /kod pocztowy/ /poczta/ Załącznik Nr 2 do Wniosku...... /miejscowość, ulica/ /nr domu, lokalu/ gm.... U P O W A Ż N I E N I E Upoważniam... /imię i nazwisko osoby upoważnionej/ zamieszkałego/ą/... legitymującego/ą/ się dowodem osobistym seria... nr... PESEL do: Odbioru należności uzyskanych z dofinansowania ze środków PFRON do zakupu... /nazwa przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego/ Numer rachunku bankowego osoby upoważnionej: nr: Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych oraz osób pozostających razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym w bazie danych dla potrzeb realizacji przez PCPR w Łowiczu zadań ustawowych, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000 późn. zm). data podpis osoby z niepełnosprawnością lub osoby uprawnionej do składania podpisów w imieniu osoby z niepełnosprawnością Potwierdzam własnoręczność podpisu osoby niepełnosprawnej.... data...... /miejscowość/ podpis osoby potwierdzającej podpis osoby z niepełnosprawnością Dowód osobisty: seria. nr PESEL Strona 5 z 6

INFORMACJA DOTYCZY OPISU FAKTURY Należy sprawdzać, aby faktury były poprawnie wystawione i muszą zawierać dokładne dane: - imię i nazwisko, - adres zamieszkania. Faktura musi być wystawiona na osobę na którą wystawione jest Zlecenie i nadany jest limit NFZ (jeśli dot. dziecka faktura musi być wystawiona na dziecko). WZÓR OPISU FAKTURY: Całkowity koszt zakupu: przedmiotu ortopedycznego/środka pomocniczego; Limit NFZ; Refundacja NFZ; Udział pacjenta. Do faktury należy dołączyć: Kopię zlecenia - na zaopatrzenie. poświadczoną za zgodność z oryginałem przez Sprzedawcę. Strona 6 z 6

KLAUZULA INFORMACYJNA do przetwarzania danych osobowych Łowicz, dn... Na podstawie art. 13 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwane dalej RODO, informuję Pana/Panią, że: Administratorem Pana/i Danych jest: Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych oraz udostępnia jego dane kontaktowe: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu 99-400 Łowicz, ul. Podrzeczna 30 Karolina Koprowska pcprlowicz@poczta.fm 46/816-00-28, 837-03-44 w. 26 Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu: Podstawą do przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest: realizacji zadań wynikających z ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnienia osób niepełnosprawnych i wydanych do niej rozporządzeń wykonawczych Udzielona przez Pana/Panią zgoda na przetwarzanie danych wynika z obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikającego z powyższej ustawy. Informacja o przekazywaniu danych do innych podmiotów: Pana/Pani dane są przekazywane innym organom i podmiotom niewymienionym w przepisach prawa w celach wskazanych powyżej. Odbiorcami danych osobowych mogą być tylko podmioty uprawnione do odbioru danych, w tym państwa trzecie, w uzasadnionych przypadkach i na podstawie odpowiednich przepisów prawa. Okres przechowywania danych: Pani/Pana dane będą przechowywane przez 10 lat, zgodnie z Zarządzeniem Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu w porozumieniu z Dyrektorem Archiwum Państwowego w Warszawie w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitego rzeczowego wykazu akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwum zakładowego Ma Pani/Pan prawo do: Podane przez Panią/Pana dane są: Pani/Pana dane: 1. dostępu do swoich danych oraz możliwość ich sprostowania, 2. usunięcia lub ograniczenia przetwarzania swoich danych, 3. wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, 4. przenoszenia danych, 5. cofnięcia wyrażonej zgody na przetwarzanie danych, 6. wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy przetwarzanie danych naruszyłoby przepisy ogólne rozporządzenia. Wymogiem ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnienia osób niepełnosprawnych i wydanych do niej rozporządzeń. Konsekwencją niepodania danych będzie niezałatwienie sprawy. Nie podlegają zautomatyzowanemu systemowi podejmowania decyzji, w tym profilowaniu.. Data i czytelny podpis petenta od którego zbierane są dane. Podpis pracownika